右美托咪定对脓毒症休克患者围术期血流动力学、乳酸清除率的影响

王国粉，王繁静，马 滨，付春琼

（昭通市第一人民医院重症医学科，云南 昭通 657000）

脓毒症（sepsis）是一种危重症科室中较为常见的病症，脓毒症休克属于脓毒症的一个亚型，患者通常是在感染后未得到及时治疗，免疫系统因应激性反应释放大量炎性因子，最终发生多器官衰竭甚至死亡[1，2]。随着近年来对脓毒症研究的深入，发现脓毒症患者毛细血管通透性增加，这会增加机体循环系统中各器官的负担，加重机体水肿，因此在脓毒症手术中应用药物降低患者的血管通透性至关重要。右美托咪定是常见的α 肾上腺素能受体激动剂，可控制患者的血流动力学，抑制NLRP3 炎性小体的激活，减轻毛细血管渗漏的严重程度，提高血液中的氧浓度，因此被认为是脓毒症患者手术中的保护药剂[3，4]。本研究主要观察右美托咪定对脓毒症休克患者在围术期血流动力学血流动力学和乳酸清除的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018 年8 月-2020 年8 月昭通市第一人民医院就诊的脓毒症休克患者104 例作为研究对象。纳入标准：①符合《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[5]中脓毒症的诊断标准；②需行全麻手术者；③未合并重症（肿瘤、凝血功能障碍）者；④未合并免疫性疾病者。排除标准：①对本研究药物过敏者；②合并慢性病，并伴心、肝、肾主要脏器功能障碍者；③资料不实或不配合者。以信封法分为对照组和右美托咪定组，每组52 例。对照组男31例，女21 例，年龄49～74 岁，平均年龄（60.57±5.12）岁。右美托咪定组男30 例，女22 例；年龄56～70岁，平均年龄（63.11±5.25）岁。两组性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核通过，患者及家属均知情同意且签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用丙泊酚（江苏恩华药业股份公司，国药准字H20123138，规格：20 ml∶0.2 g）1.5 mg/kg、咪达唑仑（江苏恩华药业股份公司，国药准字H20031071，规格：5 ml∶5 mg）0.15 mg/kg，舒芬太尼（江苏恩华药业股份公司，国药准字H20203651，规格：2 ml∶100 μg）0.5 μg/kg、阿曲库铵（东英<江苏>药业有限公司，国药准字H20123332，规格：10 mg）0.15 mg/kg 进行静脉全身麻醉诱导，术中以丙泊酚150 μg/（kg·min）和瑞芬太尼0.3 μg/（kg·min）泵入维持全身麻醉，术中BIS 均维持在40～65。

1.2.2 右美托咪定组 麻醉诱导时静脉泵入右美托咪定（江苏恒瑞医药股份公司，国药准字H20090248，规格：2 ml∶200 μg）1.0 μg/kg，时间10 min，其他麻醉诱导药物舒芬太尼、咪达唑仑、顺阿曲库铵剂量及插管操作均同对照组一致。术中以右美托咪定0.7 μg/（kg·h）泵入以全身麻醉维持，术中BIS 均维持在40～65。

1.3 观察指标 ①SOFA 评分和TNF-α 水平：SOFA评分包含血液、心血管、呼吸、神经、肝脏、肾脏6个系统或脏器的功能评估标准，每项评分在0～4分，总分在0～24 分，分数越高表示病情越差。空腹采集患者治疗前后动脉血3 ml，于4 ℃环境下静置1 h，以3000 r/min 离心处理15 min，取血清后，放置-80 ℃冰箱待测；采用酶联免疫法检测TNF-α水平，重复检测3 次，取其平均值；②SpO2、MAP、HR水平：利用血气分析仪对SpO2、MAP、HR 水平进行检测，型号为美国IRMA；③乳酸清除率：测定患者治疗后1、3 d 动脉血乳酸，并计算乳酸清除率[乳酸清除率＝（入科时动脉血乳酸水平－动脉血乳酸水平）/入科时动脉血乳酸水平×100%]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组SOFA 评分、TNF-α 比较 两组治疗后SOFA评分、TNF-α 水平低于治疗前，且右美托咪定组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组治疗前后SOFA 评分、TNF-α 比较（±s）

表1 两组治疗前后SOFA 评分、TNF-α 比较（±s）

2.2 两组SpO2、MAP、HR 比较 两组治疗后SpO2、HR低于治疗前，MAP 高于治疗前，且右美托咪定组SpO2、HR 低于对照组，MAP 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后SpO2、MAP、HR 比较（±s）

表2 两组治疗前后SpO2、MAP、HR 比较（±s）

2.3 两组乳酸清除率比较 右美托咪定组治疗后1、3 d乳酸清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组不同治疗时间乳酸清除率比较（±s，%）

表3 两组不同治疗时间乳酸清除率比较（±s，%）

3 讨论

脓毒症是指由病原微生物感染引起或继发于严重创伤、烧伤及术后感染等的全身性炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[6]。脓毒症的发病机制尚不明确，临床研究初步表明，细菌等病原微生物入侵血液循环后，激活机体免疫系统，机体释放大量的炎症递质和细胞因子，引发SIRS[7]。严重脓毒症患者机体存在复杂的病理生理病变，包括放大的炎性细胞级联反应、细胞因子释放过度及凝血系统功能障碍，引起血管通透性增加，病情进一步恶化可发展为弥散性血管内凝血和多器官功能障碍综合征。右美托咪定是一种强效的肾上腺素受体激动剂，能作用于肾上腺素受体，抑制交感神经活性，具有改善心血管作用[8]。

脓毒症发生后，由于患者肺部功能不佳，因此短期内发生氧气交换功能障碍的概率较高，这会导致患者血氧值短期内迅速下降，引发酸碱平衡失调，进而造成微循环代谢障碍，使得血乳酸值迅速提升[9-11]。与其他麻醉镇静药物相比，右美托咪定作用于肾上腺素受体，在抑制交感神经活性的同时，可有效保持患者术中唤醒状态，且无呼吸抑制，副作用较少[12，13]。本研究结果显示，右美托咪定组SOFA 评分、TNF-α 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。SOFA 评分强调早期、动态监测患者器官功能变化，能较准确地评价患者的预后，而右美托咪定组患者在加用右美托咪定后血流动力学稳定，因此右美托咪定组患者治疗后的SOFA 评分较低；TNF-α是体内重要的致炎因子，右美托咪定组患者随着血流动力学的改善，使得供氧困难情况得到缓解，因此减轻了各器官组织氧化应激反应，进而减少了炎性因子的释放[14，15]。

此外，右美托咪定组SpO2、HR 低于对照组，MAP 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明应用右美托咪定能够改善脓毒症休克患者器官消耗氧气的状况，使患者细胞缺氧和组织灌注不良的情况得到改善，恢复氧气供给与氧气消耗的平衡[16-18]。右美托咪定组治疗后1、3 d 乳酸清除率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），分析认为脓毒症休克导致组织灌注不足，因此组织严重缺氧而使乳酸产生增加并堆积，但在加用右美托咪定后，由于镇静、镇痛作用下，患者的机体会处于较低的代谢状态，并且由于血氧值升高，乳酸产生减少，提示右美托咪定有助于稳定患者的血流动力学指标，避免MAP 失衡，对于患者体内微循环灌注具有稳定和调节作用[19，20]。

综上所述，右美托咪定能清除脓脓毒症休克患者血清中的乳酸，调节血流动力学，减轻各脏器损伤，改善患者器官消耗氧气的状况及细胞缺氧和组织灌注不良的情况。