超声引导下髋关节囊周神经阻滞对老年髋部骨折患者术后睡眠质量的影响

钱 庆，王 亮，夏书江，张庆梅

（安徽医科大学附属巢湖医院麻醉科，安徽 巢湖 238000）

随着人口老龄化的加速，老年人髋部骨折的发病率已居我国老年人群骨折的第1 位，且呈显著上升趋势[1]。髋部骨折后需尽快进行手术治疗[2]。术后剧烈的疼痛和手术创伤影响患者睡眠质量，良好的睡眠会促进患者恢复，而睡眠质量下降会给患者带来一些不良影响。目前常用的术后镇痛方案包括髂筋膜间隙阻滞（FICB）及股神经阻滞等[3]。但有研究显示[4]，传统的神经阻滞镇痛效果不完善，这可能与其对闭孔神经阻滞不全有关。髋关节囊周神经阻滞（PENG）主要用于治疗因不同病因导致的髋关节疼痛患者[5]，本研究评价了PENG 的术后镇痛效果以及其对患者术后睡眠质量的影响，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集安徽医科大学附属巢湖医院2020 年1 月-12 月的骨科髋部骨折患者共90 例，按照随机数字表法分为A、B、C 三组，每组30 例。纳入标准：ASAⅠ～Ⅱ级，年龄60～85 岁，体重45～75 kg，身体质量指数18～24 kg/m2。排除标准：精神、神经病史，麻醉药过敏史，严重肝肾疾病及凝血功能障碍史，严重心、肺系统性疾病，心电图严重窦性心动过缓和Ⅱ度及以上传导阻滞。本研究经安徽医科大学附属巢湖医院医学伦理委员会批准（审批号202001-kyxm-02），与患者及家属签署知情同意书。三组年龄、性别、身高、体重、手术时间的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，研究具有可比性。

表1 三组患者一般情况比较（n，±s）

表1 三组患者一般情况比较（n，±s）

1.2 方法 患者进入手术室后，常规连续监测无创血压、心电图、血氧饱和度、呼吸末二氧化碳分压（Ect－CO2）和心率；检查呼吸机，给予患者面罩吸氧，开放外周静脉通路，持续给患者吸氧，用咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H19990027，规格：1 ml∶5 mg）0.05 mg/kg，依托咪酯（江苏恩华药业集团有限公司，国药准字H20020511，规格：10 ml∶20 mg）0.2～0.3 mg/kg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg）0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20060869，规格：10 mg）0.15～0.3 mg/kg 进行麻醉诱导。待肌松完全起效，麻醉平稳后进行气管插管，气道建立后，连接麻醉机进行机械通气控制潮气量为6～8 ml/kg，呼吸频率12 次/min，气道压力控制在25 cmH2O 以下，维持EctCO235～45 mmHg。氧流量维持在2 L/min。术中用输液泵进行麻醉维持，维持用丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318，规格：50 ml∶1.0 g）4～12 mg/（kg·h）。A 组患者不做处理直接进行手术。B 组患者进行超声引导下PENG，患者取仰卧位，常规消毒铺无菌巾后进行超声探测，将低频超声探头放置在髂前下棘上，对准耻骨支，识别髂耻骨隆起、股动脉、髂腰肌、耻骨。从外侧向内侧进针，将针尖置于腰大肌肌腱后方和耻骨后支之间的肌筋膜平面上，单次注入0.25%盐酸罗哌卡因（AstraZeneca AB，国药准字H20140763，规格：100 mg∶10 ml）30 ml[6]。C组患者进行超声引导下FICB，患者取仰卧位，将髂前上棘与耻骨结节连线中外1/3 交界点向尾侧2 cm处作为穿刺点，超声在高频探头下辨别股动脉、股神经、髂筋膜，采用平面内技术进针，当针达到髂筋膜间隙后，注入0.25%罗哌卡因30 ml[4]。然后再进行手术，术中按需追加舒芬太尼和顺式阿曲库铵。所有操作均由同一位有经验的麻醉医师实施。手术结束后带镇痛泵进入复苏室。镇痛泵配方均为舒芬太尼50 μg+凯纷（武汉大安制药有限公司，国药准字H20183054，规格：5 ml∶50 mg）100 mg+阿扎司琼（南京正大天晴制药有限公司，国药准字H20113055，规格：1 ml∶10 mg）10 mg。

1.3 观察指标 ①比较三组术后首次下床时间、术中阿片类药物使用量及术后不良反应发生情况；②比较不同时间[术前1 天（T0）、术后1 天（T1）、术后3天（T2）、术后7 天（T3）、术后2 周（T4）、术后1 个月（T5）]疼痛评分、术后恢复情况及睡眠质量。疼痛评分采用静息视觉模拟评分法（VAS），评分越高，疼痛越剧烈。术后恢复情况采用康复质量评分量表-15（QoR-15）评估（评分越高，恢复情况越好）。睡眠质量使用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）及阿森斯失眠自评量表（AIS）评估（评分越高，睡眠情况越差）。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 统计学软件进行数据分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料使用（n）表示，比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组静息VAS 评分比较 B 组、C 组T1、T2 的静息VAS 评分均低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组T0、T3、T4、T5 时静息VAS 评分的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组静息VAS 评分比较（±s，分）

表2 三组静息VAS 评分比较（±s，分）

注：与A 组比较，aP＜0.05；与C 组比较，bP＞0.05

2.2 三组首次下床时间和术中阿片药物用量比较 A组、C 组首次下床时间长于B 组，与A 组比较，B 组和C 组术中阿片药物用量均少于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 三组术后首次下床时间和术中阿片用量比较（±s，mg）

表3 三组术后首次下床时间和术中阿片用量比较（±s，mg）

注：与A 组比较，aP＜0.05，cP＞0.05；与C 组比较，bP＜0.05；与A 组比较，eP＜0.05；与C 组比较，dP＞0.05

2.3 三组不良反应发生情况比较 三组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

表4 三组不良反应发生情况比较（n）

2.4 三组QoR-15 比较 B 组T1、T2、T3、T4、T5 的术后恢复情况优于A 组和C 组，三组T0 时恢复情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表5。

表5 三组患者的康复质量评分量表-15 的比较（±s，分）

表5 三组患者的康复质量评分量表-15 的比较（±s，分）

注：与A 组比较，aP＜0.05，cP＞0.05；与C 组比较，bP＜0.05

2.5 三组匹兹堡睡眠质量比较 T1、T2、T3 时B 组和C 组睡眠质量优于A 组，B 组T1、T2 时优于C 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组T0、T4、T5 时睡眠质量比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表6。

表6 三组匹兹堡睡眠质量比较（±s，分）

表6 三组匹兹堡睡眠质量比较（±s，分）

注：与A 组比较，aP＜0.05；与C 组比较，bP＜0.05

2.6 三组阿森斯失眠自评量表评分比较 B 组和C组T1、T2 时患者失眠自评量表评分均优于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；三组T0、T3、T4、T5 时失眠自评量表评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。

表7 三组阿森斯失眠自评量表的比较（±s，分）

表7 三组阿森斯失眠自评量表的比较（±s，分）

注：与A 组比较，aP＜0.05；与C 组比较，bP＞0.05

3 讨论

术后睡眠障碍是指手术后睡眠的时间和质量异常，睡眠和觉醒节律性交替出现紊乱[7，8]。骨科髋部骨折手术的创伤较大，超过50%的行全髋关节置换术的患者在围手术期中出现了失眠症状，患者疼痛越剧烈，睡眠质量越差，可能与内源性疼痛调节和炎症反应有关[9-11]。疼痛引起了机体的应激反应，导致褪黑素生成降低，褪黑素有抗炎、镇痛和促进睡眠的作用[12，13]，患者睡眠质量下降，而睡眠障碍会损害内源性疼痛抑制功能，导致疼痛加剧。手术外伤和术后疼痛会加重机体的炎症反应，引起外周感觉和中枢痛觉神经元敏感，导致疼痛加重，患者快动眼睡眠消失，深睡眠明显减少[14]。因此，骨科患者术后疼痛严重影响了自身的睡眠质量。睡眠和疼痛之间的关系是双向的[15]，睡眠缺失增加了机体对疼痛的敏感性，导致患者痛觉敏感度升高和疼痛阈值下降、因此在疼痛和睡眠障碍之间形成一个恶性循环[16]。睡眠障碍导致机体免疫力降低、内分泌发生紊乱而延迟术口及骨折处愈合，延长患者的康复时间。此外，还影响患者心理健康，患者易烦躁焦虑，甚至在老年患者中影响更大。有研究表明[17]，睡眠障碍会导致术后谵妄的发生。相反，高质量睡眠能促进机体恢复，利于疾病转愈，是骨科患者术后功能康复锻炼的基础[18]。

目前多采用FICB 联合电子镇痛泵作为髋部骨折的术后多模式镇痛。但这些镇痛方法多镇痛效果不全。这是由于髋关节的神经支配前后部分不同，髋关节的感觉纤维主要分布在髋关节囊的前部，而关节囊的前侧受股神经分支支配，前内侧受闭孔神经支配，有53.8%的病例会出现副闭孔神经支配，其支配范围是髋关节的内侧[19]。FICB 对股神经和股外侧皮神经的阻滞效果全面，但对闭孔神经阻滞效果略差[20]。PENG 阻滞范围包括股神经，闭孔神经及副闭孔神经，将其用于髋关节囊疼痛的患者，取得了良好的阻滞效果。

本研究中PENG 和FICB 术后1 天、3 天静息VAS 评分均低于单纯全麻，疼痛一般在术后6 h 麻醉开始消退至术后24 h 内最强烈，24 h 后强度逐渐缓解，可见PENG 和FICB 在术后前3 d 均有良好的镇痛效果，而在术后7 天、2 周、1 个月VAS 评分比较无明显差异，这可能与局麻药的维持作用时间有关。本研究发现，采用PENG 的患者较另外两组下床时间更早，可能因其髋关节远端的股神经纤维供应结构不受该阻滞的影响[21]，患者保留了股四头肌的力量，能够提前下床活动。术后早期下床促进了肌肉收缩和血液循环，加速新陈代谢，可以预防下肢静脉血栓、促进患者肺部功能和消化功能的恢复[22]，加速患者康复。本研究结果还显示，与单纯全麻比较，两种神经阻滞组都减少了术中阿片类药物的用量，有助于实现低阿片类药物麻醉模式，更有利于术中应激反应及术后痛敏反应的抑制。三组患者术后不良反应发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），表明可视化超声技术的应用极大的避免了由于穿刺引起的局麻药中毒、穿刺部位血肿等不良事件。本研究中还发现，采用PENG 的患者在术后观察的每个时间点恢复情况均较另两组好，主要因为PENG 减轻了患者术后疼痛的同时保留了肌力，帮助患者早期下床活动，术后早期下床可以加速患者康复，缩短住院时间，符合ERAS 理念。

PSQI 和AIS 评分量表能准确反映治疗效果，广泛应用于评价治疗前后睡眠的改善情况。本研究采用此评分对患者围术期睡眠质量进行评估，结果显示，在PSQI 评分结果中，三组术后1、3 天的睡眠质量依次是PENG 组＞FICB 组＞全麻组，术后7 天PENG 与FICB 差别不明显，但均优于单纯全麻。在AIS 评分结果中，在术后1 天、3 天的睡眠质量比较，PENG 与FICB 差别不明显，但也均优于单纯全麻。三组在术前1 天、术后2 周、术后1 个月时睡眠的比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析原因可能是髋部骨折处神经传导被局麻药完全阻滞后，患者因手术和创伤所致疼痛明显减轻。因此神经阻滞组在术后1 天和3 天的睡眠情况均较单纯全麻好，这也与VAS 评分结果相一致。PSQI 量表评价中，PENG 在术后1 天、3 天较FICB 睡眠好，可能与采用PENG的患者术后提前下床活动，恢复速度较另两组快有关。但在AIS 量表评价中，此差异却并不明显，其是否是由于研究的样本量较小，对研究结果造成了一定影响，有待进一步研究。

综上所述，PENG 阻滞在缓解患者的术后疼痛的同时，还减少了术中阿片类药物的使用，使患者提前下床活动，促进患者康复。优化了患者围术期睡眠质量。