妇科恶性肿瘤术后盆腔淋巴囊肿合并感染2例病例分析*

谢佳翊，沈雪

（1.锦州医科大学襄阳市第一人民医院研究生培养基地，湖北 襄阳 441100；2.湖北医药学院附属襄阳市第一人民医院 妇产科，湖北 襄阳 441100）

1 病例资料

病例1，24 岁，因“下腹胀痛1 月余，发现盆腔包块3 天”入院。妇科检查：子宫正常大小，无压痛；右附件区可及约15 cm×12 cm×12 cm 大小质中包块，边界清，活动欠佳，无压痛，左侧未触及明显异常。查甲胎蛋白（AFP）＞2 000.00 ng/mL，CA125 144.2 u/mL。盆腔磁共振成像（MRI）：①左侧附件区巨大占位，考虑为囊腺癌可能性大。②盆腔及腹腔腔内少量积液信号。2020 年7 月7 日行经腹探查+右侧附件切除+大网膜切除+盆腔淋巴结切除术。术中见：盆腹腔淡红色腹水约200 mL，右侧卵巢增大约14 cm×13 cm，囊实性，表面可见一长约5 cm 裂缝。肝胆脾胃部、肠管表面未见明显异常，盆腔未触及明显肿大淋巴结。术中切除右附件送快检为卵黄囊瘤，遂行上述术式。术后据病检诊断为右侧卵巢卵黄囊瘤ⅠC 期。术后给予博来霉素+顺铂+依托泊苷化疗两个周期后患者2020 年9 月7 日出现腹痛、呕吐伴发热，查腹部MRI 提示（见图1A）：腹腔小肠管扩张、积液，部分可见气液平面，考虑肠梗阻。左侧髂血管走形区囊性病变，右侧髂血管走形区囊性病变，壁厚，与周围髂腰肌分界不清，其内见小片状高密度影，考虑右侧腰大肌旁包块发生感染性病变，遂在超声引导下行盆腔囊肿穿刺引流术，反复送检引流液未见明显异常，并同时给予抗感染、禁食水、胃肠减压等治疗20 余天后，肠梗阻明显好转，但仍间断高热，最高可达39.2℃，一般状况差。查血常规：白细胞7.19×109/L，血红蛋白107.0 g/L，血小板369.0×109/L。血小板压积（PCT）0.34 ng/mL，C 反应蛋白（CRP）30.39 mg/L，AFP 1.71 ng/mL（已正常）。于2020 年10 月3 日行腹腔镜探查+盆腔粘连松解+肠粘连松解+右侧盆腔脓肿切开引流术，术中在分离右侧髂腰肌及髂外血管过程中，见大量粘稠的黄色脓液溢出，髂外血管处可见明显间隙及脓腔（见图2A）。术后患者无发热、腹胀、腹痛，恢复顺利，门诊随诊肿瘤无复发。

病例2，58 岁，因“阴道间断流血3 月余”于2020 年7 月29 日宫颈活检确诊子宫颈鳞癌ⅡA2期。患者高血压病史7 年，2 型糖尿病病史，绝经5年，孕2 产2。因病灶较大予以紫杉醇+顺铂行新辅助化疗，化疗期间患者出现外周中心静脉导管（PICC）置管处血栓并感染，行保守治疗后好转。于2020 年11 月6 日行广泛性子宫切除术+双侧附件切除术+盆腔淋巴结切除术+盆腔粘连松解术。术后病检示：子宫颈右侧唇处外生性低分化非角化型鳞状细胞癌。肿块大小约2.5 cm×2.5 cm×1 cm，浸润深度约0.9 cm。少量癌细胞坏死，癌巢内见弥漫性淋巴细胞浸润。未见明确神经侵犯。阴道切缘、宫体-颈管交界处、双侧宫旁、双附件均未见癌。右髂内淋巴结见癌转移。免疫组化：癌细胞P63（+）、P16（+）、Bcl-2（+）、Ki-67 高增殖，诊断为子宫颈低分化鳞癌ⅢC1 期。术后给予阴道残端+盆腔淋巴结引流区调强放疗同步奈达铂化疗两次。2020 年12 月23 日患者出现寒战、高热，诉左侧腹股沟区隐痛，查盆腔MRI（见图1B）：①左侧髂窝内团片状异常信号影，内信号不均，弥散序列呈混杂信号，周围脂肪间隙模糊，见絮状渗出，考虑感染合并出血可能，左侧髂腰肌水肿，盆底、盆壁软组织水肿，左侧腹股沟区稍大淋巴结；②双侧髂窝区椭圆形异常信号影，考虑左侧淋巴囊肿伴感染。给予抗感染治疗后症状明显好转。于2021 年2 月底再次反复发热，伴左侧腹股沟区隐痛及下肢活动受限。查血常规：血红蛋白量96.0 g/L，CRP 30.50 mg/L。复查盆腔MRI：①左侧髂窝内团片状混杂信号影较前缩小，左侧髂腰肌水肿较前减轻，盆底及盆壁软组织水肿、左侧腹股沟区淋巴结较前相仿；②双侧髂窝区椭圆形异常信号影。给予抗感染治疗一周后效果不佳，2021 年3 月1 日行腹腔镜下盆腔粘连松解+盆腔淋巴囊肿开窗引流术，术中打开左侧腰大肌及髂外动脉的间隙，见一突起，有厚包膜，穿刺有黄褐色液体，内有黄色脓苔样组织（见图2B）。术后患者恢复良好，门诊随访无复发。

图1 盆腔MRI 箭头示淋巴管囊肿

图2 术中情况

2 讨论

目前妇科恶性肿瘤的治疗原则以手术为主，放化疗为辅，而盆腔淋巴结切除术则是恶性肿瘤手术中重要组成部分。但淋巴结切除可引起淋巴囊肿、淋巴水肿及淋巴出血等，其中淋巴囊肿是淋巴结切除术后的最常见的并发症，发生率可高达23%～63%［1］。而对于淋巴囊肿的诊断可根据其病史、体征及影像学检查来确定。

2.1 临床表现

绝大数淋巴囊肿无症状且通常都是偶然发现的，但仍然有少数患者出现不同程度的症状，表现为疼痛、邻近器官受压、淋巴水肿、深静脉血栓形成或炎症表现［2］。本文2 例均出现下腹腹股沟区疼痛，行MRI 均有两侧髂窝有囊性占位，考虑淋巴囊肿受压所致。病例1 术后半月还出现头静脉局部血栓伴深压痛。淋巴囊肿最严重的并发症是感染，其发生率为0.9%～4%［3］。有研究发现若淋巴囊肿直径≥5 cm，或合并糖尿病者更容易继发感染［4］。病例1 囊肿大小约为6.1 cm×3.8 cm，而病例2 患者有糖尿病病史，这都验证了这一结论。淋巴囊肿合并感染常表现为发热、下腹部或会阴部疼痛。随着囊肿体积增大，可累及周围肠管从而引发肠梗阻，甚至还可引起腰部肌肉感染，导致继发性下肢活动障碍。感染也可能继发菌血症、败血症及感染性休克［5］。这2 例病例都发生了不同程度的间断高热。病例1 出现了肠梗阻，说明囊肿不断增大已累及周围的肠管，而病例2出现了下腹腹股沟区隐痛导致的下肢活动受限。

2.2 治疗

大多数的淋巴囊肿一般无症状，只需定期随访观察。但对于有症状的淋巴囊肿或合并感染则需要进一步的处理，目前药物治疗可选择大黄、芒硝外敷，可有活血化瘀、消癥散结功效。但对于囊肿体积大并出现了明显压迫症状、或合并感染者，药物治疗效果则甚小［6］。这时可考虑在超声引导下穿刺引流，待炎症控制后给予硬化治疗［7］。这也是目前临床上最常用的一种方法，可以在短时间内缓解患者压迫症状，但该方法淋巴囊肿复发率高，且反复行穿刺易发生感染。若上述方法均无效且症状加重的，可选择手术治疗：淋巴囊肿切除术。可以彻底完整的将淋巴囊肿去除，但囊肿仍有再次复发的可能［8］。本文2 例患者感染症状逐渐加重，并出现囊肿压迫症状，且使用药物抗感染治疗、穿刺引流后无明显好转，故行手术治疗，目前都恢复良好。

2.3 预防

淋巴囊肿合并感染若不及时治疗可严重影响患者生活质量以及术后预后情况，因此对于淋巴囊肿合并感染主要以预防为主，方法有：①手术能量器械的应用，研究发现使用双极电凝、超声刀、百克钳等能量器械，能有效止血和充分阻断淋巴管通路，起到预防术后淋巴囊肿的作用［9］。②开放后腹膜与引流，开放后腹膜可使淋巴液流入腹腔，通过重吸收从而降低术后淋巴液聚集和感染的风险［10］。③网膜成形术，大网膜有强大的运输和吸收作用，因此网膜成形术更利于预防术后淋巴囊肿的形成［5］。

综上所述淋巴囊肿是盆腔淋巴结切除术后常见并发症之一，对患者后续治疗及健康影响甚大，因此尽早干预，可避免术后囊肿或并发感染的发生。但目前尚无完全有效的方法来预防盆腔淋巴囊肿合并感染的发生，对于妇科恶性肿瘤术后淋巴囊肿合并感染的预防和治疗仍需进一步研究。