中药热熨对女性压力性尿失禁的康复研究

黄惠榕，刘秦宇，余真铃，吴翠娟，薛佳璐，仇志琴，余梦霞

1 福建中医药大学附属人民医院，福建福州 350005；

2 重庆两江新区第一人民医院，重庆 401121；

3 福建中医药大学护理学院，福建福州350122

压力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）属于尿失禁（urinary incontinence，UI）中的一种，是指患者在进行咳嗽、喷嚏等动作时会导致腹压增加，尿液从患者的尿道外口不自主漏出的现象［1］。UI 是成年女性的常见疾病，研究显示我国成年女性UI患病率为30.9%，其中50岁以上的UI患病率超过45.0%［2］。SUI 是女性尿失禁最常见的类型，中国成年女性SUI 发病率约18.9%，随着年龄增长，发病率逐渐上升［3］，在50～59岁女性中发病率高达28%［4］，尿道内括约肌功能障碍，盆底肌肉、筋膜或韧带松弛、尿道高活动性是SUI 的主要病因。SUI 被称为“社交癌”，其尴尬的漏尿现象给患者带来沉重的心理负担，严重影响生活质量［5］。目前治疗SUI 的方法主要为保守治疗、激光治疗与手术治疗，保守治疗包含西医治疗与中医治疗两大类。行为治疗、盆底肌训练、电刺激、电磁治疗等是常见的西医疗法，在临床应用中取得了一定的疗效，而中医外治法方案较多且毒副作用小，如针刺、艾灸、经皮穴位电刺激、电针疗法等，针刺疗法疗效显著，但一些患者会晕针、拒针、怕针而影响疗效。中药热熨是一种通过借助温热效应发挥中药药效的中医康复护理方法，其药性及温热作用可以产生刺激体表神经的效果，达到扩张血管、改善微循环的作用，可以温通经络、活血行气、调整脏腑阴阳［6］。本研究根据药物透皮学说、经脉理论等原理，对40 例女性压力性尿失禁患者进行中药热熨，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 参照《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》［4］，①症状诊断：女性在咳嗽、打喷嚏、大笑、大哭、跳跃、搬运重物或行走等腹压增加的情况下，尿液不自主地经尿道流出；②体征诊断：压力诱发试验阳性或1 h尿垫试验阳性；③伴发症状无尿频、尿急。

1.1.2 纳入标准 ①符合压力性尿失禁的诊断标准者；②18～80 岁女性；③自愿参与本研究课题，并签署知情同意书者。

1.1.3 排除标准 ①阴道出血或炎症；②有严重的心血管、肝、肾、肺、血液系统等疾病者；③胸部有心脏起搏器置入者；④泌尿系统感染、泌尿系统肿瘤者；⑤妊娠期患者；⑥对本研究的中药药物过敏者；⑦感觉障碍者；⑧有严重心理疾病者。

1.1.4 中止与脱落标准 ①无法按照研究要求完成治疗者；②因自身原因退出治疗者；③治疗期间出现严重不良反应者。

1.2 一般资料

选择福建中医药大学附属人民医院整合盆底医学中心在2019年6月—2021年3月期间收治的女性SUI 患者，采用计算机软件SPSS 26.0 将纳入的80例研究对象采用计算机随机分组法分为试验组和对照组，每组40 例，试验组脱落2 例，对照组脱落1例。本研究方案通过了福建中医药大学附属人民医院伦理委员会审批（伦理号：2019-044-01）。2 组在年龄、病程、体质量指数（BMI）、文化程度、分娩方式、家族遗传史、月经情况、饮茶或咖啡习惯方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较［（），（n，%）］Table 1 Comparison of general data between two groups［（），（n，%）］

表1 2组一般资料比较［（），（n，%）］Table 1 Comparison of general data between two groups［（），（n，%）］

注：1）表示t值；2）表示Z值；3）表示χ2值。Note:1)is t value;2)is Z value;3)is χ2 value.

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 参照中华医学会妇产科学分会妇科盆底学组制订的《女性压力性尿失禁诊断和治疗指南（2017）》［4］中的常规康复与护理。①由康复治疗师选取南京VISHEE 生物反馈治疗仪进行生物反馈电刺激。嘱患者小便后，在治疗床上取仰卧位，操作者协助脱下一侧衣物，用一次性治疗巾遮盖私处，然后用大毛巾遮盖身体；打开治疗仪，选压力性尿失禁模式，将清洁的探头用碘伏消毒后，轻轻地置于患者阴道，准备好后界面选择电刺激模式，根据患者自觉有麻胀感而无疼痛感来调节刺激强度，产生盆底肌肉不自主收缩为宜。电刺激模式结束后，调节为生物反馈模式，选择以患者能够耐受的轻微刺激感为基础，并指导患者根据声音提示和视频动画显示，进行收缩和放松盆底肌。每次干预30 min，每周治疗3 d，每天1 次，共治疗4 周。若遇上经期则顺延治疗时间，待月经后再行治疗，累计治疗12 次。②由康复治疗师教会患者正确掌握盆底肌锻炼方法。嘱患者每次快肌锻炼时，缩肛门阴道的动作每次保持1 s，松弛休息1 s；慢肌锻炼时，缩肛门阴道的动作每次保持5 s，松弛休息2 s，2 组动作重复进行，连续锻炼15～30 min。盆底康复中心统一向患者提供PFMT音频。每天做3次，共干预4 周。若遇上经期治法同前。③健康指导。a 生活方式方面：控制体质量；建议每日饮水量在1 800～2 400 mL，最好白天饮水，减少夜尿；戒烟、减少咖啡因的摄入量；减少或避免腹压增加的活动、养成规律的排便习惯，多食高蛋白和粗纤维食物；b 认知方面：发放压力性尿失禁宣传手册，讲解压力性尿失禁的病因、危险因素，告知患者压力性尿失禁的严重性和危害性。给予患者积极的心理指导，降低漏尿症状对患者负面情绪的影响，促进患者主动采取健康行为，增进患者康复的信心。

2.1.2 治疗组 在对照组的基础上采用中药热熨，患者在生物反馈电刺激治疗后进行中药热熨，由研究者和2 名经过培训考核的护士进行操作，每次热熨时间为20 min，每天1 次，每周治疗3 d，共治疗4 周。若遇上经期治法同前。热熨操作参照《临床中医护理技术操作指南》［7］中药热熨技术制定。①选取经络和穴位：背部足太阳膀胱经、督脉，肾俞、三焦俞、气海俞、命门穴。②热熨包制作：将中药（产地为甘肃省张掖市，批号为18122615的莱菔子20 g；产地为安徽省，批号为2019030105 的紫苏子18 g；产地为安徽省，批号为1808120262 的白芥子18 g；产地为安徽省，批号为2019010103 的吴茱萸10 g）将其放入10 cm×8 cm 的帆布袋里，系紧袋口，检查布袋有无破损，喷洒少许水，将布袋放入微波炉高火加热2～3 min 后取出，使温度达72 ℃，抖动布袋使热量分布均匀，然后用毛巾包裹，防止温度降低。使用6 次后更新1 次药物。③推熨经脉：关闭门窗，必要时屏风遮挡或备热风机。用物携至患者床旁，协助患者取仰卧位，充分暴露热熨部位，用大毛巾稍作遮盖，热熨前，请患者用手背测试热熨袋温度，确保温度能耐受。揭开毛巾，以脊柱为轴，沿患者脊柱两侧足太阳膀胱经及督脉各推熨5 次，开始时用力轻且速度快，随着温度降低，可减慢速度。④揉按腧穴：推熨完，将热熨包内药物抖到热熨袋一角，分别置于肾俞、三焦俞、气海俞、命门穴施以固定力度进行节律性揉按，频率控制在80～120次/min，各腧穴约揉按60 s。毛巾遮盖其他部位。⑤腧穴温热刺激：取掉包裹热熨袋的毛巾后将热熨袋置于肾俞、三焦俞、气海俞、命门穴进行温热刺激。热熨完毕，用纸巾擦净皮肤，协助患者整理衣物，嘱患者避风寒，4 h 内勿洗澡。记录操作时间、局部皮肤情况等。⑥注意事项：操作过程中仔细询问患者感受，认真观察局部皮肤颜色，若出现烫伤立刻停止操作，并进行处理。

2.2 评价指标

①分别于治疗前后采用1 h尿垫试验评估患者的漏尿量。测试前患者正常饮水，测试前1 h 及试验当中患者不再排尿。预先放置经称质量的尿垫。试验开始15 min 内，患者喝500 mL 白开水，卧床休息。然后患者行走，上下1 层楼台阶30 min。最后15 min，患者应坐立10 次，用力咳嗽10 次，跑步1 min，拾起地面5 个物体，再用自来水洗手1 min。试验结束时，精确称质量尿垫，要求患者排尿并测量尿量。②分别于治疗前后采用泌尿生殖障碍简表（Urogenital Distress Inventory，UDI-6）评估治疗后的尿失禁症状严重程度［8］。评估刺激性症状，压力性尿失禁症状，阴道不适或疼痛等不适症状。每个条目分别计0～3分，得分越高表明尿失禁症状程度越严重。③采用尿失禁生活质量影响问卷（Inconti‐nence Quality of Life Questionnaire，I-QOL）评估患者治疗前、治疗后和随访1 个月的生活质量，含22 个问题，涉及行为受限、心理障碍、社交尴尬3 个领域［9］。每题有5 个回答标准，分别记1、2、3、4、5 分，分数越低其生活质量越差。

2.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 25.0 软件进行分析。计数资料采用百分率（%）表示，采用χ2检验进行统计分析。计量资料服从正态分布者采用（）表示，检验方差齐性，若方差齐，则组间比较采用两样本t检验，若方差不齐则采用两样本校正t检验，组内比较，差值d符合正态分布，采用配对样本t检验，否则采用配对样本秩和检验；不符合正态分布，采用非参数检验进行统计分析，组间比较采用两样本秩和检验，组内比较采用配对样本秩和检验。多个时间点测量采用重复测量方差分析方法比较，若Mauchly球形检验时，P＜0.05则不符合球形对称，采用Gree‐house-Geisser 校正并绘制变化趋势图，存在交互效需进一步行简单效应分析。P＜0.05 为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 2组1 h尿垫试验漏尿量比较

本研究结果表示：治疗前2 组漏尿量比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 组漏尿量低于治疗前，差异具有统计学意义（P＜0.05）；2 组治疗后漏尿量比较，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组1 h尿垫试验漏尿量比较（） gTable 2 Comparison of urine leakage in 1 h pad test between two groups（） g

表2 2组1 h尿垫试验漏尿量比较（） gTable 2 Comparison of urine leakage in 1 h pad test between two groups（） g

3.2 2组UDI-6评分比较

本研究结果表示：治疗前2 组患者UDI-6 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组治疗后UDI-6中刺激症状维度、压力性症状维度、不适症状维度得分以及UDI-6 总分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；与治疗前相比，2 组UDI-6 评分中刺激症状维度、压力性症状维度和UDI-6 总分均显著降低，差异具有统计学意义（P＜0.05），且试验组的不适症状维度显著改善（P＜0.05）。见表3。

表3 2组治疗前后UDI-6评分比较（） 分Table 3 Comparison of UDI-6 scores between two groups before and after treatment（） Scores

表3 2组治疗前后UDI-6评分比较（） 分Table 3 Comparison of UDI-6 scores between two groups before and after treatment（） Scores

3.3 2 组治疗后I-QOL 评分的重复测量方差分析比较

治疗前2 组I-QOL 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。重复方差分析结果表示，在I-QOL评分行为受限、心理影响、社交尴尬维度及总分方面，2 组的组间、时间、组间与时间交互效应均具有统计学意义（P＜0.05）。进一步进行简单效应分析，治疗后和随访时试验组I-QOL 评分中行为受限维度、心理影响维度、社交尴尬维度及总分均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；治疗后和随访时2 组I-QOL 评分中行为受限维度、心理影响维度、社交尴尬维度及总分均高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；随访时，试验组社交尴尬维度评分较中药热熨治疗后有所上升，差异有统计学意义（P＜0.05），而行为受限维度、心理影响维度及总分较治疗后差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4～5，图1～4。

图1 2组行为受限维度变化趋势图Figure 1 Change trend chart of behavioral restriction dimension of patients between two groups

表4 2组治疗前后I-QOL评分的重复测量方差分析比较（） 分Table 4 Comparison of repeated measures anova of I-QOL score between two groups before and after treatment（） Scores

表4 2组治疗前后I-QOL评分的重复测量方差分析比较（） 分Table 4 Comparison of repeated measures anova of I-QOL score between two groups before and after treatment（） Scores

4 讨论

4.1 中药热熨对女性SUI患者漏尿量的影响

中医学认为，SUI 归属于“遗尿”“小便失禁”“膀胱咳”范畴，其病位在膀胱，与多脏腑有关。《妇人大全良方》云：“乃心肾之气，传送失度之所由也。”《素问·脉要精微论篇》曰：“水泉不止者，是膀胱不藏也”“肺虚则不能为气化之主，故溺不禁也”。说明压力性尿失禁发病与肺、脾、肾、膀胱关系密切。肾与膀胱相表里，主司膀胱开阖，肾气不固，膀胱失约，肺失宣发肃降，气化不利，脾胃虚弱，水谷运化失常而发为遗尿［10-11］。本研究结果表明，2 组漏尿量均有所下降，且中药热熨更能降低女性SUI 患者尿失禁患者漏尿量。中药热熨通过热力和中药药物作用于足太阳膀胱经的督脉以及肾俞、三焦俞、气海俞、命门穴，可以让肾气充沛、摄纳有力，温肾阳以固摄尿液，气化如常，促使膀胱开合有度，水液得以温煦之后，正常发挥贮存和排泄尿液的功能［12-13］。

表5 2组I-QOL评分在各个时间点的两两比较 分Table 5 Pairwise comparison of I-QOL scores between two groups at each time point Scores

4.2 中药热熨对女性SUI 患者尿失禁症状严重程度的影响

目前还没有对SUI 患者采用UDI-6 中的3 个维度评分详细研究报告，本研究结果表明试验组刺激症状、压力性症状、不适症状和对照组刺激症状、压力性症状有所改善，且中药热熨更能降低女性SUI患者尿失禁严重情况。SUI 患者除了会有咳嗽或大笑等压力性症状外，多会伴有尿频、憋不住尿意的刺激症状，偶尔也会有阴道不适等不适症状。中药热熨具有中药与热力的双重作用。中药莱菔子归肺、脾经，能益气健脾［14］；紫苏子归肺、脾、肾经，能行气通络［15］；白芥子归肺经，能温中除寒［16］；吴茱萸归肝、肾经，能温中下气、疏肝理气。四药合用，发挥益卫固表、补气升阳、升发宣散的作用［17］。根据中医“外治之理为内治之理，外治之药为内治之药”的原则，通过热熨的方法，中药作用借助热力渗透入体内，能避免内服中药的不良影响，且热熨时局部皮肤构成相对封闭的水合微系统，能保持相对稳定的血液药物浓度以发挥中药热熨效果。在经络和穴位方面，作用于督脉和足太阳膀胱经络，可以调整第1、2、3 腰椎脊髓节段的神经，刺激第1、2、3腰髓侧角发出的交感神经，刺激神经末梢，合成神经肽Y（neuropeptide Y，NPY），调节神经体液功能，收缩尿道括约肌，增强组织新陈代谢，调节泌尿生殖道、盆底组织局部血流［18-19］。对女性SUI 患者进行中药热熨相对于常规康复和护理更能减轻女性SUI患者应激症状、压力性症状、不适症状。

图2 2组心理影响维度变化趋势图Figure 2 Change trend chart of psychological influence dimension of patients between two groups

图3 2组社交尴尬维度变化趋势图Figure 3 Change trend chart of social embarrassment dimensions of patients between two groups

图4 2组总分变化趋势图Figure 4 Change trend chart of total scores of patients between two groups

4.3 中药热熨对女性SUI患者生活质量的影响

SUI 患者因为漏尿，常影响日常外出，担心旁人闻到异味，限制运动锻炼等严重影响其生活质量。I-QOL 量表能够严谨客观地反映患者行为受限、心理影响和社交尴尬方面的生活质量的状况，是针对SUI 患者评估日常生活质量的专用工具［9］。本研究结果说明2组患者行为受限维度、心理影响维度、社交尴尬维度方面的生活质量均有显著改善，中药热熨较常规康复和护理更能提高其生活质量，且具有一定的远期效果。乔雪奇等［20］研究表明，热敏灸联合盆底肌训练康复治疗较盆底肌训练康复治疗更能增加I-QOL评分，提高患者生活质量，与本研究结果相符。女性SUI患者病位在膀胱，因膀胱失约，气化不利，肾气不固，水液无以温煦，脾气虚弱，气血亏虚所致［21］。中药热熨利用温热作用发挥中药药性，以温通经络，女性SUI 患者对此法接受度较高，具有良好的依从性。足太阳膀胱经，络肾，属膀胱，督脉为阳脉之海，可以振奋阳气［22］，中药药材经过加热后装入帆布袋里，在患者背部推熨两侧足太阳膀胱经和督脉，以及对足太阳膀胱经络上的肾俞、三焦俞、气海俞和督脉上的命门穴进行温热刺激，可以达到调控膀胱开阖的作用，热熨部位产生泛红反应，这是循经感传现象，驱使药物直达病处，调节微循环，增加血供，强化尿道黏膜弹性［23-24］，稳定黏膜下组织状态，发挥尿道正常的封闭功能［25］，改善患者漏尿症状，从而稳定患者焦躁情绪，降低行为受限程度，缓解不良心理状态以及减少社交尴尬，最后能逐渐提高患者生活质量。

随访结果示，对女性SUI患者进行中药热熨后，患者症状减轻，外出社交受限及感到尴尬的情况有所改善，与前期研究结果一致。随访时试验组的IQO-L评分中的行为受限、心理影响维度、总分及对照组的行为受限、心理影响、社交尴尬维度、总分与治疗后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。但变化趋势图1～4 均提示，2 组除行为受限维度评分在随访期间稍微有所下降外，其余的心理影响、社交尴尬维度和总分在3个时间点均呈上升降趋势，且2组治疗后上升幅度最大。提示随访期间2组患者生活质量有改善的倾向。但部分维度和总分组内比较差异无统计学意义（P＞0.05），这可能由于随访1 个月，时间较短，且患者离开医院后未再进行中药热熨所致。此外，离开医院后SUI患者角色转换，病程较长，虽然症状较前有改善，但还会担心发生漏尿而影响日常生活，以至于更加关注和警惕会影响发生漏尿的行为，因此随访期间行为受限维度评分有所下降。未来，需要延长中药热熨疗程及随访时间以验证其结果。

综上，中药热熨能改善女性压力性尿失禁患者漏尿症状，提高生活质量，优于常规康复和护理，值得临床推广使用。