颈部核心肌群训练治疗颈源性头痛疗效观察

裴 倩，郭险峰，黄 强

北京积水潭医院，北京100035

颈源性头痛主要是由于患者高位颈神经（C1～C3）和其支配的组织结构病变而引发的头痛现象［1］。常见因素包括椎管内的炎性刺激、椎间盘机械性压迫C1～C3神经根，椎管外的颈椎小关节紊乱、肌肉痉挛、韧带筋膜、炎性刺激、机械性卡压C1～C3神经后支［2］。颈源性头痛常表现为枕部持续性胀痛，可伴有额部、眶周、面部疼痛或眼胀、耳鸣、嗅觉及味觉改变［3］。传统的治疗主要以休息、理疗、口服药物、神经阻滞，这些治疗方式可短时间缓解部分疼痛，但易复发，且长期应用多出现毒副作用及并发症［4］。康复医学中的颈部核心肌群训练近些年得到了越来越多的关注，可以加速患者头痛的康复，降低患者头痛的复发率［5］。目前对于颈部核心肌群训练的研究较少［6］，因此，本研究采用随机对照方法进行研究，探讨颈部核心肌群训练治疗颈源性头痛的临床疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 病例选择标准

1.1.1 诊断标准 本文采用颈源性头痛诊断标准［7］，①头痛症状提示疼痛源自颈部。a 诱发头痛：颈部活动和（或）持续的头后仰位，压迫痛侧的枕区或高位颈椎区域；b 颈部活动受限；c 多数伴有同侧颈、肩或臂部等非根性疼痛。②局部麻醉药物诊断性或预测性阻滞治疗（疼痛可缓解）。③单侧头痛。同时满足①a 和②或同时满足①b、①c 和③均可诊断为颈源性头痛。

1.1.2 纳入标准 ①视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分＞4 分；②采用规范性药物疗程治疗效果欠佳；③临床资料完整，自愿签署治疗知情同意书。

1.1.3 排除标准 ①合并心、脑等其他部位慢性疾病、恶性肿瘤或病历资料不全者；②近3 个月使用其他方法治疗对本研究结果产生影响者；③合并精神异常者；④不能积极认真配合医护人员治疗的患者。

1.1.4 脱落标准 在临床研究过程中，发生特殊生理变化不适宜继续进行试验者、自动要求退出者、随访期间接受其他治疗方案者，均退出本研究。

1.2 一般资料

本研究经北京积水潭医院伦理委员会批准（伦理批件号：积伦科审字第201907-06 号-备01 号）。选取2016 年1 月—2017 年12 月北京积水潭医院康复科门诊的颈源性头痛患者168例。治疗前对患者明确说明治疗方案与计划，患者均表示愿意接受治疗，并采用随机数字表法分为对照组和治疗组各84例。2 组性别、年龄、病程、患侧比较均无统计学意义（P＞0.05），见表1。所有患者均签署知情同意书。

表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups

2 方法

2.1 治疗方法

2.1.1 对照组 给予常规休息、理疗、口服药物治疗。理疗包括超短波、干扰电、激光、磁疗，各15 min/次，1次/d，以改善关节局部微循环，缓解肌肉痉挛，促进炎性渗出物吸收；口服药物治疗包括非甾体类药物消炎镇痛、盐酸乙哌立松缓解肌肉痉挛、加巴喷丁缓解神经痛等，医护人员需正确指导患者按时、按量用药，2周复查，根据病情调整药物［8］。

2.1.2 治疗组 在对照组的基础上进行颈部核心肌群训练治疗。①颈椎后方核心肌肉力量训练：坐位，眼睛平视前方，收下颌到极限，双手交叉置于枕部抗阻训练；②颈椎侧方核心肌肉力量训练：坐位，颈椎做侧屈运动，掌根置于头部侧方抗阻，双侧均训练；③颈椎前方核心肌肉力量训练：坐位，颈椎做前伸运动，双手交叉置于额头抗阻训练。由于患者的头痛程度不同，因此在整个训练过程中，如果患者出现不适的状况要及时停止训练。每个训练方法10 s/个，20 个/组，5 组/d，共4 周。以后2 组/d，共12个月［9］。

2.2 评定指标

在治疗前和治疗后1、3、12个月记录VAS、17项汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale-17，HAMD-17）、匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）和总体印象变化量表（Patient Global Impression of Change，PGIC）评分。

2.2.1 VAS 评分 在纸上画一条10 cm 线段，一端为0，表示无痛；另一端为10，表示剧痛。将有刻度的一面背向患者，让患者根据自己的疼痛程度，标出能代表自己目前疼痛程度的位置；评价者根据患者标示处的位置读出VAS 值。得分越高，说明疼痛程度越严重。

2.2.2 HAMD-17 评 分 由Hamilton 于1960 年 编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表。总分≤8 分为无抑郁；总分＞8 分，且≤20 分为轻度抑郁；总分＞20 分，且≤35 分为中度抑郁；总分＞35分为重度抑郁。

2.2.3 PSQI 评分 包括19 个自评题和5 个他评题。他评题仅供临床参考，不计入总分。总分21 分，总分≤5分代表睡眠质量好；＞5分代表睡眠质量差。

2.2.4 PGIC 评分 这是患者自我评价系统，对治疗前后的总体改变采用7 分评定：1 分代表没有变化（或情况变差），2 分代表基本没有变化，3 分代表有一点改善，4 分代表有些改善，5 分代表中等改善，6分代表明确改善，7分代表大量改善。

2.3 统计学方法

3 治疗结果

3.1 2组VAS评分比较

2 组治疗前VAS 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗后1 个月VAS 评分低于治疗前（P＜0.05），治疗组治疗后1、3、12 个月VAS 评分均低于治疗前（P＜0.05）；治疗组治疗后3、12 个月VAS评分低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 2组VAS评分比较（） 分Table 2 Comparison of VAS score between two groups（） Scores

表2 2组VAS评分比较（） 分Table 2 Comparison of VAS score between two groups（） Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.2 2组HAMD-17评分比较评分

2 组治疗前HAMD-17 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗后HAMD-17 评分与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组治疗后1、3、12 个月HAMD-17 评分低于治疗前（P＜0.05）；治疗组治疗后3、12个月HAMD-17评分低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 2组HAMD-17评分比较（） 分Table 3 Comparison of HAMD-17 score between two groups（） Scores

表3 2组HAMD-17评分比较（） 分Table 3 Comparison of HAMD-17 score between two groups（） Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.3 2组PSQI评分比较

2 组治疗前PSQI 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗后PSQI 评分与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组治疗后1、3、12 个月PSQI 评分低于治疗前（P＜0.05）；治疗组治疗后3、12个月PSQI评分低于对照组（P＜0.05），见表4。

表4 2组PSQI评分比较（） 分Table 4 Comparison of PSQI score between two groups（） Scores

表4 2组PSQI评分比较（） 分Table 4 Comparison of PSQI score between two groups（） Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

3.4 2组PGIC评分比较评

2 组治疗前PGIC 评分差异无统计学意义（P＞0.05）；对照组治疗后PGIC评分与治疗前比较差异无统计学意义（P＞0.05），治疗组治疗后1、3、12 个月PGIC 评分低于治疗前（P＜0.05）；治疗组治疗后3、12个月PGIC评分低于对照组（P＜0.05），见表5。

表5 2组PGIC评分比较（） 分Table 5 Comparison of PGIC score between two groups（） Scores

表5 2组PGIC评分比较（） 分Table 5 Comparison of PGIC score between two groups（） Scores

注：与治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组比较，2）P＜0.05。Note:Compared with that before treatment,1)P<0.05;compared with the control group,2)P<0.05.

4 讨论

在20 世纪80 年代初期，SJAASTAD 等学者首次指出了“颈源性头痛”［10］。在1990 年国际头痛研究会首次明确“颈源性头痛”这一专业术语，并且指出颈源性头痛属于继发性头痛［11］。随着医学技术的进步、人类健康意识的提高，临床工作中颈源性头痛的诊断越来越多［12］。该疾病的患病群体年龄在25～58 岁［13］。健康人群的发病率约为0.4%～2.5%，头痛症状患者中约20%为颈源性头痛［4］。颈源性头痛的特点为头痛伴随上颈部疼痛、活动受限，表现为单侧或双侧颈枕、颞部闷痛、胀痛、酸痛，常伴眼部与肩背部不适，冈上肌、冈下肌压迫性疼痛，一些患者出现焦躁、抑郁等情绪［14-15］。

颈源性头痛发病机制尚不明确，炎症理论和会聚理论为目前普遍认可的理论［16］。炎症理论最为普遍，指患侧颈椎间盘突出、小关节紊乱、肌肉水肿痉挛等因素导致的C1、C2、C3神经出现无菌性炎症，继而引起神经支配区的疼痛，即颈源性头痛［17］。会聚理论，指C1、C2、C3神经与颅神经的神经节、神经核在中枢发生关联，颈部结构发生病变，影响颈神经，进一步关联到颅神经，继而在头部产生牵涉痛，即颈源性头痛［18］。

而康复学者更关注颈部核心肌群，认为颈椎周围诸肌产生退行性改变，颈部核心肌群肌肉萎缩，特别是颈后伸肌群，继而颈椎平衡能力、稳定性下降，而且上颈段运动幅度相对更高，更易刺激C1、C2、C3高位颈神经，产生无菌性炎症，继而诱发颈源性头痛［19-20］。所以康复学者认为，休息、物理治疗以及消炎止痛药物，可短期缓解颈源性头痛，但易复发；而颈部核心肌群训练可以提高神经肌肉控制能力和平衡能力，增强颈椎稳定性，从根本防治颈源性头痛，但目前这方面的临床研究数据并不充分［21-22］。

人体颈部的平衡稳定系统分为静力平衡系统和动力平衡系统，其中静力平衡系统包括椎体、关节突关节、椎间盘及相连的韧带组织；动力平衡系统是指颈部周围肌肉的控制。任何一种平衡系统失调均会破坏颈部的稳定性［23］。我们可更多地人为干预动力平衡系统，即颈部周围肌肉的控制［24］。颈部周围肌肉中最重要的是颈部核心肌群，主要指颈椎深层的肌肉，包括头后大直肌、头后小直肌、头上斜肌、头下斜肌、多裂肌，在控制颈椎稳定性中起到最重要的作用［25］。颈部核心肌群训练常采用闭链运动模式，增强颈部核心肌群的肌肉力量，改善神经肌肉控制能力，促进颈椎前后的稳定肌群的平衡，建立新的颈部运动模式，增强颈椎的稳定性，为C1、C2、C3高位颈神经提供一个良好的动态环境，降低C1、C2、C3高位颈神经的外界刺激，减少神经炎症的发生，从根本上保护C1、C2、C3高位颈神经［26］。

治疗组患者采用抗阻训练可增强颈部前屈肌群、后伸肌群和侧方肌群的肌肉力量和神经肌肉控制能力，增强颈部平衡能力，增强颈部的稳定性［27］。本研究中，治疗组颈部核心肌群训练1 个月，2 组之间的VAS、HAMD-17、PSQI、PGIC 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）；持续颈部核心肌群训练3、12个月后，治疗组的VAS、HAMD-17、PSQI、PGIC 评分均优于对照组（P＜0.05）。在休息、理疗、口服药物的基础上进行颈部核心肌群训练，1 个月时尚未见到治疗组患者的疼痛程度、情绪、睡眠质量及总体印象变化与对照组比较差异有统计学意义，考虑与训练时间较短有关。继续训练到3、12个月时，患者的疼痛程度、情绪、睡眠质量及总体印象变化均显著优于对照组，说明颈椎核心肌群训练远期疗效更显著。

本研究由于时间限制，样本量较小，没有进行长期随访评估，有待进一步多中心、大样本、长周期观察。颈源性头痛的复发率也有待进一步的深入统计研究。

综上所述，颈部核心肌群训练治疗颈源性头痛患者，能显著改善患者的疼痛、情绪、睡眠质量，提高颈源性头痛患者的临床疗效，值得应用推广。