FMEA 模式在带状疱疹神经痛病人HIV 筛查期医院感染防控中的应用*

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia, PHN)定义为带状疱疹皮疹愈合后持续1 个月及以上的疼痛，是带状疱疹最常见的并发症

。艾滋病即获得性免疫缺陷综合征(acquired immunodeficiency syndrome,AIDS)，是由人类免疫缺陷病毒 (human immunodeficiency virus, HIV) 引起的全身免疫系统严重损害为特征的传染性疾病

。HIV 抗体阳性病人免疫力出现持续性下降，常合并各种机会性感染，而带状疱疹作为HIV 机会性感染的早期预测因子逐渐被重视

。艾滋病病人一般在其他症状出现之前平均1.5 年发生带状疱疹，近50%的病人在出现带状疱疹后的4年内从HIV 感染者发展到艾滋病，而6 年后发展到艾滋病者达70%以上

。HIV 感染病人早期可无症状，并可能被其他临床表现掩盖而出现漏诊、误诊

，这增加了医护人员及科室其他病人感染的风险。失效模式与效应分析法 (failure mode and effect analysis,FMEA) 是一种前瞻性的风险管理模式，用来评估系统和流程中容易发生失效的原因和将造成的后果

，使复杂的医疗风险可分级，在环节管理过程中抓住关键点进行改进，从而降低医疗环节风险，提高医护人员及病人的安全性。美国医疗机构评审联合委员会(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations,JCAHO)要求每所医院需实行医疗FMEA

。目前，FMEA 已用于手术室、重症监护室、急诊等国内外多个科室的防控流程中

，但未见该模式应用于PHN病人HIV 筛查期风险管理的相关报道。临床调查发现多数医护人员未认识到PHN 并发HIV 的风险性，且大多数医院未建立PHN病人HIV快速筛查流程。因此，为更科学、有效地开展PHN病人HIV筛查期感染防控，本研究尝试采用FMEA 对PHN 病人HIV 筛查期的防控进行前瞻性的风险评估，以发现防控中的薄弱环节，为临床质量安全管理提供参考。

方 法

1.一般资料

本研究通过南昌大学第一附属医院伦理委员会审核(nu11)，选取2019 年1 月至2019 年12 月疼痛科收治的120 例PHN 病人作为对照组，其中男性51 例(42.5%)，女性69 例(57.5%)，平均年龄(53.2±2.5)岁，经HIV 筛查阳性12 例(10%)；2020 年1 月至2020 年12 月收治的120 例PHN 病人作为试验组，其中男性50 例(41.7%)，女性70例(58.3%)，平均年龄(51.3±3.3)岁，经HIV 筛查阳性13 例(10.8%)。两组病人性别、年龄、HIV 筛查阳性率等一般资料比较差异均无统计学意义。

2.方法

对照组采用常规入院流程进行处置；试验组在常规流程基础上采用FMEA 风险评估法进行改进，具体措施如下：

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（1）制订主题：运用FMEA 提高PHN 病人HIV筛查期管控质量，降低各环节差错的发生率。

比较FMEA 风险评估法实施前后PHN 病人HIV筛查期风险管理的RPN 值及职业暴露、院内感染发生率。RPN＝S（严重程度）× O（发生频率）× D（可探测度），取值1～100。危急值越大，风险越大。

2.实施FMEA 管理模式前后护理效果的比较实施管理后，职业暴露及医院感染发生率显著下降，总发生率由26.7%降至2.5%，检验排查时间由干预前 (9.9±2.4) h 下降至干预后 (0.5±0.1) h，差异均有统计学意义（

＜ 0.01，见表4）。

（4）风险识别及评估：项目小组成员采用“头脑风暴法”充分讨论识别PHN 病人HIV 筛查期各环节可能出现的失效模式，通过分析系统，估算失效时的严重程度 (severity, S)、发生频率 (frequency of occurrence, O) 和可探测度 (likelihood of detection,D)，其中S、O 和D 的各项评分为1～5 分，然后计算风险优先指数即危机值 (riskpriority number,RPN) (RPN = S×O×D)，RPN 值为1～125 分

，分值越高越难探测。PHN 病人HIV 筛查期的管控失效模式及RPN 值总分见表1。计算失效模式的RPN 值，依据RPN 分值选择相应的处理措施。RPN 分值1～16 分为低风险，采取现有控制措施即可；17～36 分为中等风险，在采取现有控制措施的基础上，并采取监控手段保障落实力度；37～65分为中高等风险，采取现有控制措施保障实施的同时应加强控制措施的改善优化；66～95 分为高风险，在未出现新流程或有效控制措施前，需保证该步骤无安全隐患后方可执行；97～125 分为最高风险，应停止该环节运行，设计新的使用流程或采取有效的控制措施方可执行

。根据风险的高低确定FMEA 改进的轻、重、缓、急程度，RPN 值越大表明安全隐患越大，需采取优先改进措施（见表2）。

adc[8]=((float)AdcRegs.RESULT8)*3.0/65520.0+adclo; //读取ADCINB0通道采样结果

3. 评价指标

（2）组建小组：由医院感染管理科专职人员及疼痛科医院感染小组，包括科主任、科护士长、医院感染控制医师、感染控制联络护士，管理小组成员统一接受FMEA 的系统培训，掌握其管理流程和评估分析方法。

4. 统计学分析

关于统战工作成员结构的变动。以安徽省为例，统战工作的成员结构由原来的民族宗教类人士、工商业人士和归侨侨眷等为主变为现在的以党外知识分子、非公有制经济成员及新市民作为主要结构成员。[2]近年来，统战工作成员的人数在不断增加。因为新形势下的新社会阶段人口增加及社会经济的快速发展，统战工作对象在数量上有了大幅度增长，所以统战工作的任务更为艰巨。随着新形势下统战工作的人员数量增大及统战人员类型的增多，再加上人类文化专业及经济发展水平和政治业务素质等的参差不齐，使得各阶层在自身价值及利益诉求等方面都出现了多样化的矛盾。[3]如此情况也就给统战工作人员的工作量和工作难度带来了一定挑战。

本文通过对北侗九寨“嘎花”对文学经典的引用的初步研究，展示了北侗九寨人酷爱唱歌的人文精神、婚嫁中喜欢唱“嘎花”的浪漫主义精神、“嘎花”对文学经典引用的文学价值。北侗九寨“嘎花”对文学经典的引用是北侗九寨民间文学的一个重要部分。北侗九寨“嘎花”对文学经典的引用，不仅仅是侗族文化继续被汉族文化同化的表现，也是处在边远山区的封闭社区不断开发和发展的表现。

结 果

实施FMEA 管理后，失效模式的RPN 总分从246 分降至64 分，安全隐患降低，差异具有统计学意义（

＜ 0.01，见表3）。

1.实施FMEA 管理模式前后，失效模式的RPN 值评分比较

（3）绘制流程图：结合临床实际情况，经团队成员讨论，将标准工作流程定为5 个主流程和11个子流程，并对流程的每一步骤进行分析。流程图见图1。

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讨 论

近年来，HIV 感染呈上升趋势，带状疱疹是HIV 感染者早期临床表现之一，研究表明在不同皮肤疾病的新发HIV 感染中，带状疱疹病人占比达41.56%

。Winceslaus 等

研究表明，HIV 病人感染带状疱疹的风险是普通人群感染带状疱疹的3倍。相关指南/专家共识表明，对PHN 病人单一用药往往不能获得满意疗效，近年来越来越多的国内外学者将微创介入技术应用于PHN 治疗中，如脉冲射频、周围神经电刺激等神经调控技术

。且临床调查发现，疼痛科大多数PHN 病人选择微创介入技术进行治疗

。鉴于此，临床医护人员应做好安全防护工作，防止交叉感染。FMEA 风险评估法是一种前瞻性的分析模式，使用流程和子流程图表、失效模式识别、风险得分矩阵来识别系统漏洞，在问题发生前采取积极的预防措施，从根源上防范意外事件的发生。在PHN 住院病人入院至筛查结果得出期间引入FMEA 风险评估法，将安全管理工作前移，通过“头脑风暴法”讨论识别PHN 病人HIV 筛查期间各环节的潜在隐患，事前预防，并通过RPN 值的计算，将安全隐患量化，确定PHN 病人HIV 筛查期间的高风险环节，即病房布局不合理、病人安置不当、人员管理不规范、环境管理不规范及检验排查流程滞后，及时采取有效解决措施，减少漏诊、降低院内感染及职业暴露发生率，有益于感染者的早诊断早治疗

。同时失效模式的风险系数具有主观性，因此要求参与成员涉及多个学科，充分了解对失效模式的根本原因，熟悉院内防控管理流程。本研究中的成员包括疼痛科科主任、科护士长、医院感染控制医师、感染控制联络护士及医院感染科专职人员等各学科专家，了解医院感染防控管理各项薄弱环节，保证了结果的科学性。

本研究通过RPN 值明确各环节潜在的风险，其中病人安置不当、检验排查流程滞后分值最高，因此应优先采取解决措施。在病人管理上：对病人进行分区管理，有利于对病人及科室其他病人的保护；完善对病人的管理、加强科室环境管控，医院感染发生率由12.5%下降到0.8%，有效防止了院内交叉感染的发生；向病人宣教疾病相关知识，有利于提高病人的依从性；在完善检验排查流程上：对入院病人进行HIV 快速筛查，实施后排查时间由(9.9±2.4) h 下降至 (0.5±0.1) h，使医护人员对病人疾病情况做到快速了解，以便制订下一步治疗和护理方案，真正做到及时发现、及时预防和早期治疗，提高了病人的治愈率，使院内感染和医护职业损伤的总发生率由实施前的26.7%下降至实施后的2.5%。在医护人员管理上：进行HIV 知识培训及职业防护管理可完善科室管理制度，有效提高医护人员安全意识，同时以集中授课的方式对医护人员进行培训和考核，强化了医护人员对于艾滋病相关知识的了解和掌握，提高了防护感染知识水平，增强医务人员预防和控制院内感染的自觉性，通过持续有效的培训，将医护人员所学知识转化到实际工作中，同时对医护人员进行职业防护管理，加强医护人员操作时的谨慎度，掌握职业暴露的紧急处理原则，充分提升医护人员的责任感与紧迫感，使其在心理及技术上做好充足准备。在科室环境管理上：做好医院内各种物品、器械、废弃物、环境的消毒灭菌工作，可最大限度减少病人与病毒的接触，有效降低了院内交叉感染的发生率。在实施FMEA 管理措施后，本研究结果显示，失效模式的RPN 值明显降低，改进效果显著。

综上所述，本研究应用FMEA 风险评估法系统的对PHN 病人HIV 筛查期整个流程进行分析，找出所有可能发生风险的环节，并评估出风险等级，进而有针对性地采取策略、制定措施，从源头上避免医疗风险的发生，使科室医院感染及职业暴露发生率显著降低。本研究的不足之处是虽然取得一定的效果但由于仅在一家医院应用，样本缺乏代表性，结果有一定的偏倚，如需推广还需进一步验证。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。

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