心房颤动左心耳封堵4 年后发生系统性栓塞伴左心房血栓1 例

王赛华 郇强 朱珞宁 宁忠平 赵志宏

1 临床资料

患者 女，78岁，2016年9月18日以“反复胸闷气促不适3年，突发加重3 d”入上海市浦东新区周浦医院（健康医学院附属医院）。既往有持续性心房颤动（房颤）病史3年；脑梗死病史1年，遗留右侧肢体乏力，生活基本自理；高血压病史10余年。经胸超声心动图示：左心房内径55 mm，左心室射血分数45%。脑部CT示：左侧基底节区、侧脑室旁软化灶，右侧基底节区缺血灶。冠状动脉造影示：左前降支中段、左回旋支中段及右冠状动脉近段50%～60%不规则狭窄。经食管超声心动图示：左心房与左心耳内自发性显影，未见明显附壁血栓，左心耳0°开口径14.1 mm、深度21.1 mm，45°开口径15.8 mm、深度26.5 mm，90°开口径20.7 mm、深度30.7 mm，135°开口径22.6 mm、深度38.0 mm，三维开口大小约20.5 mm×14.4 mm；左心耳排空速度37.1 cm/s，充盈速度23.7 cm/s。CHA2DS2-VASc评分8分，HAS-BLED评分3分。一周后左心耳置入Watchman（波科公司，美国） 33 mm封堵器，压缩比20%，无残余漏。出院后服用华法林2.5 mg、每日1次，保持国际标准化比值（international normalized ratio， INR）2～3。3个月后经食管超声心动图复查封堵器正常后停华法林，长期口服阿司匹林100 mg、每日1次，日常生活正常。2020年12月18日“突发胸闷气促3 d，症状持续不能缓解”就诊入院，入院查体：体温36.2℃，脉搏70次/分，呼吸20次/分，血压120/62 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；心界稍有扩大，心率70次/分，律不齐，各瓣膜区未闻及明显病理性杂音；腹软，双下肢无水肿，四肢肌张力正常，右侧肢体肌力Ⅳ级，左侧肢体肌力Ⅴ级，病理征未引出。生化检验示：D-二聚体＞10 mg/L（正常值＜0.5 mg/L），肌钙蛋白I＜0.025 ng/ml，N末端B型脑钠肽前体1837 pg/ml，尿素16.00 mmol/L，肌酐136 μmol/L，尿酸578 μmol/L。入院心电图示：房颤（图1）。脑核磁共振示：脑内多发腔隙性缺血性梗死灶。左心房肺静脉计算机断层血管造影（computed tomography angiography，CTA）示：封堵器内部大部分血栓机化，左心耳内部分对比剂进入，左心房前壁血栓（图2 A），与封堵伞无关（图2 B～C）。经胸超声心动图示：左心耳封堵术后，左心房内径增大（前后径46 mm、上下径70 mm、左右径56 mm），左心房前侧壁40 mm×15 mm低回声团块生成，左心室射血分数50%。下肢血管超声示：双侧下肢动脉斑块，左侧下肢动脉血栓形成，双侧下肢深静脉血流通畅。经食管超声心动图示：左心房内血液瘀滞，Watchman伞片位置良好，表面呈内皮化回声，位置固定，形态良好，彩色多普勒血流显像（color doppler flow imaging， CDFI）示：伞周前缘见约1mm残余分流；左心房前侧壁见一低回声团块46 mm×20 mm，无明显活动度（图2 D～E）。主动脉CTA示：主动脉及主要分支血管粥样硬化，左侧髂内动脉、肠系膜上动脉及左肾动脉中度狭窄，降主动脉明显粥样硬化伴血栓形成，右侧髂总动脉、右侧前髂内动脉近段及髂外动脉较多血栓伴管腔闭塞（图2 F）。肺动脉CTA示：左右肺动脉未见充盈缺损。给予患者低分子肝素4100 U皮下注射、每12 h 1次，抗凝10 d后，胸闷气短缓解，D-二聚体恢复到正常水平后，抗栓方案为阿司匹林（100 mg、每日1次）联合华法林（2.5 mg、每日1次），调整INR 2～3。2个月后经胸超声心动图复查左心房低回声团块消失，继续阿司匹林联合华法林，随访15个月，患者为持续性房颤，一般状况良好。

图1 入院心电图示心房颤动

图2 患者左心房肺静脉计算机断层血管造影及经食管超声心动图检查 A.Watchman左心耳封堵4年后，左心房前侧壁显著血栓影（红色箭头）；B.左心房血栓（红色箭头）与Watchman伞面（黑色箭头）无关；C.左心耳封堵器三维重建透视观，封堵器伞面未见血栓影（红色箭头），封堵器内未完全机化，仍有血流；D.左心房前侧壁见一低回声团块（红色箭头）；E.Watchman封堵器伞面内皮化，未见血栓影（红色箭头）；F.右侧髂总动脉、右侧前髂内动脉近段及髂外动脉较多血栓伴管腔闭塞

2 讨论

房颤最易发生血栓的部位是左心房，其中90%以上的左心房血栓发生在左心耳［1］。房颤左心耳封堵术是华法林及非维生素K拮抗剂口服抗凝药的替代性方案，目的是减少缺血性卒中、短暂性脑缺血发作和非中枢性系统性栓塞［2-3］。本例房颤患者左心耳Watchman封堵4年后，突发胸闷气促，D-二聚体显著升高入院。患者左心房内血栓形成，主动脉及主要分支血管粥样硬化，左侧髂内动脉、肠系膜上动脉及左肾动脉中度狭窄。降主动脉粥样硬化伴血栓形成，右侧髂总动脉、右侧前髂内动脉近段及髂外动脉较多血栓伴管腔闭塞，符合系统性栓塞诊断。

系统性栓塞是指没有其他可能的病因如骨科内固定手术或创伤等情况下，突发多发性颅外血管血栓性闭塞。诊断标准为在颅外血管多发动脉粥样硬化性情况下，有突发性外周血管血供异常伴有外周动脉闭塞所致的临床表现和影像学证据，如血管造影显示多处颅外动脉血管血栓及闭塞等。系统性栓塞常见部位依次为下肢、肠系膜及内脏、上肢［4］，肾功能不全是房颤患者缺血性卒中和系统性栓塞的主要预测因素［5］。对系统性栓塞的认识可上溯到20世纪60年代末［6］，随后发现74%的系统性栓塞病例与房颤相关，受之影响的患者死亡率达25%［7］，而明确系统性栓塞和房颤相关的认识则在21世纪初［8-9］。系统性栓塞国内也有翻译为体循环动脉栓塞、全身血栓栓塞等［10］。进一步研究认为，房颤患者系统性栓塞发生占血栓栓塞事件的11.5%，导致的死亡率与缺血性卒中致死率相当［4］，主要发生于持续性特别是长程持续性房颤患者［11］。故左心耳封堵术后关注的血栓性事件包括缺血性卒中、短暂性脑缺血发作及系统性栓塞［12］。

房颤与系统性栓塞发生的关系如下：（1）外周动脉粥样硬化是血栓栓塞的重要危险因素，外周大血管动脉粥样硬化斑块破裂，激活凝血瀑布效应，血栓扩大化，堵塞血管致血流中断；（2）原位血栓形成过程中，随着血流冲击到其他部位形成栓塞；（3）房颤本身激活凝血系统，在外周血管斑块破裂时促进局部血栓形成。研究表明，Watchman封堵后近中期系统性栓塞发生率为0.24%～0.29%［3，13］。实践中并不清楚老年房颤患者左心耳封堵术后中远期系统性栓塞发生情况。房颤患者血管壁损伤、血液成份异常等激活体内凝血系统导致血栓形成，继而纤维蛋白溶解（纤溶）系统被激活，纤维蛋白降解形成D-二聚体，它反映了体内高凝状态和继发性纤溶亢进，传统上用于静脉血栓栓塞和肺栓塞的诊断，现作为诊断系统性栓塞依据之一；房颤患者系统性栓塞的预后与不稳定冠状动脉粥样斑块并发左心房血栓、缺血性卒中、心力衰竭及主动脉夹层均有关系［14］。

本例患者为长程持续性房颤，左心耳封堵术预防左心耳血栓，强调术后2～3个月的强化抗凝保证在密封盘面内皮化之前不发生封堵器械相关血栓［15］，尽管目前无客观标准评判内皮化过程［16］。患者左心耳封堵4年后，外周动脉发生持续性血栓及栓塞诱导动静脉系统高凝状态，认为腹主动脉及髂动脉粥样硬化破裂诱发系统性血栓栓塞，左心房内血栓为系统性栓塞表现之一；患者心房肌呈不规则无效颤动，左心房内血流紊乱，血液为易凝状态［17］，尽管长期口服抗血小板药物但不能改善增大的左心房内血液高凝状态［18］，故患者发生左心房前侧壁血栓，但与Watchman封堵伞无关，不属于封堵器械相关血栓范畴。

患者本次就诊以突发胸闷、气促伴D-二聚体显著升高入院，合并肾功能不全，尽管相关检查未发现外周静脉系统包括肺动脉血栓及栓塞，但结合患者症状，不除外存在未检查出的静脉血栓或右心腔血栓脱落导致一过性肺动脉栓塞。本中心首先考虑静脉系统血栓致肺动脉栓塞是患者本次就诊突发胸闷气促的首要原因，D-二聚体显著升高首要的原因是静脉系统血栓可作为佐证，尽管D-二聚体升高与动脉系统血栓也有一定关系，但并不密切［19］。本例患者住院期间皮下注射低分子肝素直至D-二聚体恢复正常，患者动静脉系统高凝状态得以纠正，终止了血栓发生发展的过程。

本病例提示我们要充分认识到房颤左心耳封堵术后长期口服抗血小板药物，发生在左心耳之外的系统性血栓栓塞及左心房血栓，这是抗血小板方案难以防范的问题。患者存在动脉粥样硬化，包括主动脉斑块及破裂产生血栓，且冠心病诊断明确，故需要长期应用抗血小板药物，启用华法林抗凝消除及预防左心房血栓。患者出院后予阿司匹林联合华法林抗栓方案，2个月后左心房血栓消失为抗凝有效的标志，之后继续应用此方案，密切随访。患者华法林不能耐受时，可改用利伐沙班或达比加群酯。

本病例首次报道左心耳封堵术后长期口服阿司匹林，4年后发生系统性栓塞，同时发现左心房内血栓（非封堵器械相关血栓）形成，提示左心耳封堵术患者需长期密切随访，远期系统性血栓发生问题依旧有待于进一步深入认识。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突