基于重建生活为本理念的运动干预方案在老年髋部骨折病人中的应用效果分析

老年髋部骨折是指老年人(≥65岁)由于骨质疏松,身体机能下降或其他疾病导致跌倒而造成的股骨颈、股骨转子间、股骨转子下骨折

。预计到2050年,其全球发病人数将从1990年的170万例上升到约630万例,与老年人死亡率增加、日常生活活动能力受损、生活质量下降等有关

。研究显示,因病人在骨折发生后早期,缺乏规律深呼吸、呼气肌无力和活动受限(长期卧床)等因素,肺部并发症发生率为4.1%～7.0%,30 d死亡率高达14.0%～27.1%

,29%～50%病人在骨折后1年未达到骨折前功能水平

。诊疗指南

指出,积极的早期功能康复训练对预防并发症及功能改善具有重要作用。但骨折发生后1周内为避免加重伤害及术后1个月体力缺乏,病人多卧床休息,而目前的早期活动措施偏重下肢运动,病人因担心疾病预后等因素主动配合康复训练积极性差,早期康复效果不佳

。国外研究将慢速伸展运动和呼吸技巧结合,适用于虚弱老年病人,已证明在管理精神压力、疼痛和慢性病方面起着积极作用

。重建生活为本理念(occupational lifestyle redesign programme,OLSR)由香港梁国辉提出,主张通过重建生活意志、生活能力、生活方式三元合一

,以人及能力为本的照护模式在恢复功能的基础上挖掘和重建生活信心,提升康复积极性及相关健康结局

。因此,本研究基于重建生活为本理念及老年髋部骨折早期特点,设计运动干预方案训练方案,评价其可行性和临床效果,现阐述如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

便利选取2019年3月—8月在我院骨科就诊的老年髋部骨折病人为研究对象。纳入标准:年龄≥65岁;预估住院时间≥7 d;脆性髋部骨折,包括股骨颈、股骨转子间、股骨转子下骨折

;入院前日常生活活动能力采用巴氏指数(Barthel Index,BI)评定量表

评分>70分(入院时通过询问病人或病人照顾者，基于骨折前的一般情况评价)，能做抗重力和用健肢进行部分或全部抗阻力运动;签署知情同意书。排除标准:多发性、病理性(肿瘤所致)、陈旧性(就诊时间距发生≥21 d)骨折;入院前已存在肺部并发症;认知评分[运用简易智力状态检查量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)]

>20分;患胃食管反流、心功能不全、急性心肌梗死等无法配合运动或肺功能测试者。分组方法:本院骨科共3个病区,每病区均独立管理,为避免护理人员因不同干预措施相互沾染,将研究周期前3个月就诊病人设为对照组,后3个月就诊病人设为观察组。样本量估算:根据公式

=

=2[(tα/2+tβ)s]2/δ

,以老年髋部骨折病人肺部感染率

为计算指标,得出每组样本量为96例,考虑到20%的失访率,两组样本量各为120例。干预过程中,因病人中途退出,对照组脱落2例，观察组脱落3例,最终对照组为118例，观察组为117例。本研究已通过本院伦理会审核。两组病人基线资料比较差异无统计学意义(均

>0.05),见表1。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

更多的时候因为“传统”发酵，引来了许多盗墓贼或梁上君子，我也不例外，剥离了传统与现代与生活，模糊了审美的视线，使美的发现愈来愈难。于是，困惑中我在画外追问：前人的生活与现代人的生活？我的灵魂因此而漂泊，在漂泊中发现，生活带来最初的冲动是源于心动，是无法抵御和抑制的激情奔腾。我的画是从这里开始，以验证着一个为个性化的漂泊灵魂寻找归宿和充满着执着与真正的人生的追恋。

对照组实施常规护理。①体位护理,保持髋外展15°～30°,两腿之间放一梯形枕,穿“丁字”鞋或行皮牵引保持中立位,避免内收外旋。②饮食指导,给予易消化、富含蛋白质、维生素、纤维素的食物,促进伤口愈合。③并发症预防。术后1～3 d开始行患肢肌肉按摩,肌肉收缩活动,行肢体气压,必要时遵医嘱使用抗凝药物以预防深静脉血栓形成;予以气垫床,使用水垫每2 h更换,使用减压敷贴,保持床单位整洁以预防压疮。④功能锻炼,术后1 d,开始行等长收缩练习,屈髋屈膝,术后3 d天可在床上坐起,引流管拔出后可下床活动,练习平衡站立,可扶拐或助行器下地行走,1个月后可弃拐行走。⑤药物护理,术后遵医嘱使用抗凝药物,注意观察药物的不良反应。

1.2.2.2 基于重建生活为本理念运动干预方案的制定及实施

革新教学管理，树立现代化教学管理理念，不仅是深化课程体系与教学内容的前提与基本条件，更是实践创新性人才培养的有效保障。四年制高职与三年制高职及普通本科的根本区别是培养目标的类型不同，而非层次不同[7]。四年制高职公共基础课的教学模式、课程设置、师资建设等都要围绕着培养目标而制定，四年制高职学生所具备的职业技能与能力的科技含量更高、技能水平更高、人文素质更高，因此革新四年制高职公共基础课教学管理理念，注重培养学生实践能力、拓宽专业适应面；加强公共基础课程建设，强化岗位群所需基本素质，为学生迅速适应岗位环境与可持续发展提供强有力的动能。

1.2.2 观察组

在参考相关研究

及干预小组成员共同讨论下,基于重建生活为本理念形成运动干预方案训练方案,具体方案见图1。具体实施步骤如下:①病人入院时进行系统评估,包括医疗维度、参与生活维度、整体照护维度。医疗维度内容包括病人基本病情及症状、能力及表现、情绪状态等,参与生活维度内容包括参与生活程度、参与兴趣及动力、角色及表现,整体照护维度内容包括基本心理需求满足程度、生活满意度、生活质量等。②为确保运动干预方案康复治疗的有效性及依从性,每位病人在设计方案前由护士进行生活教练式访谈,访谈对象包括病人、照护者,通过活动前访谈及前期入院评估结果,进行运动干预方案设计、过程干预,通过活动后访谈对干预方案进行完善与修改。③运动干预方案训练主要包括准备阶段、实施阶段和复原阶段。准备阶段:闭上眼睛,集中精力通过鼻孔慢慢地深吸一口气,抬起腹部,直到肺部完全扩张,然后,用嘴完全呼气,发出“a”的声音10次,在1 min的热身期内旋转上肢的所有关节。实施阶段:步骤一,在控制呼吸的情况下完成以下动作,深吸一口气,双臂从身体前方慢慢抬起至180°,安静呼吸3～5次,双臂向后完全呼气;步骤二,深吸一口气,慢慢向一侧举起双臂,直到手掌朝向对方,然后,向左或向右倾斜,安静呼吸3～5次,然后双臂向后完全呼气;步骤三,尽量弯曲肘部和旋转肩关节同时吸气和呼气。重复步骤一5次,重复步骤二、三10次(每个方向5次)。复原阶段:闭上眼睛,双手放于腹部,安静吸气和呼气,放松冥想3 min,用“ha”的声音快速有力地呼吸2次。入院后即进行运动干预方案训练,每天2次,每周7 d。④以人及能力为本的照护模式,在整个照护的过程中,都应在充分评估老人自身能力、需求、偏好的基础上实施,运动干预方案训练的强度及训练时间等应匹配老人评估结果,建立病人康复训练档案,记录每次训练情况及反馈。⑤在定期运动干预方案训练的基础上,向病人反馈干预效果,并进行环境调适,包括人际环境、生活环境、鼓励参与氛围环境,提升病人参与依从性,从而改善相关健康结局。

1.2.2.1 成立干预小组

采用SPSS 24.0软件进行数据录入及分析。两组病人一般资料比较中定量资料比较采用独立样本

检验,定性资料比较采用

检验。结局指标比较中,定量资料符合正态分布的比较采用

检验,不符合正态分布的比较采用非参检验,定性资料比较采用

检验,以

<0.05表示差异有统计学意义。

观察指标测量时间包含以下3个时间点,入院当天、术后训练1周、术后训练4周,其中术后训练4周结果通过门诊随访获得。①用力肺活量占预测值百分比(forced vital capacity/predicted value,FVC%),采用便携式肺功能测试仪(上海聚慕医疗器械有限公司生产,型号:S-980A I)进行病人肺通气功能测量,病人呈30°仰卧位进行测试,在不同时间点进行3次测试,记录最佳值;②咳嗽峰流速(peak cough flow,PCF),测试方法及工具同上,评价病人咳嗽能力;③肺部感染率,由医生根据临床症状、血常规、肺部X线检查结果进行判断;④手握力,在老年临床实践中,手握力是评价肌肉功能的推荐指标,采用国际公认的医用级握力器JAMAR握力器测试病人左右手握力,测试时病人呈仰卧位,肩内收,肘关节屈曲90°,前臂中立,手腕背屈0～30°,不休息的情况下重复测量每只手的3个最大握力,取其测量平均值;⑤日常生活活动能力，采用BI指数评定量表进行评定,包括大便、小便、修饰、用厕、进食、床椅转移、活动、穿衣、上下楼梯、沐浴,得分范围0～100,100分为自理,75～95分为轻度失能,50～70分为中度失能,≤45分为重度失能,该量表在国内外应用中具有较好的信效度

;⑥生活质量，采用健康调查量表(36-item Short Form Health Survey Questionnaire,SF-36)

进行评价,该量表包含36个项目、8个维度(身体功能、由于身体健康问题导致的角色缺失、身体疼痛、活力、一般健康认知、社会功能、由于情绪问题造成的角色缺失、一般心理健康),每个维度得分范围0～100分。躯体健康总分(physical component summary,PCS)及精神健康总分(mental component summary,MCS)分别为前后4维度得分加权之和,得分越高,生活质量越好。

2．宋·李易《居剡一篇寄郑天和》：“金庭洞在桐柏山，山高一万八千丈。中有神仙不死区，郁郁黄云覆其上。透岩流壑绕四旁，面势参差皆意向。”[7]2413

观察组在对照组常规护理的基础上,实施基于重建生活为本理念的运动干预方案,具体如下。

1.3 观察指标

本研究干预小组成员主要包括骨科主治医师2名、康复师2名、心理师1名、营养师1名、骨科专科护士5名。干预前由2名重建生活为本专家对干预组成员进行集中4次培训,包括理念内涵、评估系统及构成、生活教练式访谈、康复活动设计及质控等。医生负责评估病人病情,护士负责面对面生活教练式访谈及评估老人日常生活参与程度、生活角色及表现、作业表现及作业意志、兴趣及基本心理满足程度、生活满意度,康复师负责运动干预方案训练方案设计,心理师负责围术期及术后心理疏导,营养师负责饮食及营养建议。干预小组成员根据病人病情及系统评估结果,结合生活教练式访谈,个性化设计病人运动干预方案训练及反馈方案,包括实施时间、实施步骤、效果评价等。

1.4 统计学方法

3.过度包装，这实际上反映的是一种片面、错误的消费观念。在商品买卖中，支撑整个商品贸易活动的核心在于其使用价值。过度包装行为，则是将包装这一“无效”属性放在了核心位置。这是一种不健康的消费观念，其背后折射的是不成熟的消费模式。

王维山也钟情于“青”和“白”，根据吴晓龙的统计，“白达91次，青达62次”〔2〕，远超芭蕉。王维诗歌中，还呈现出一个特点，即“青(或绿、或碧)”与“白”的色彩组合。兹举四例说明，如：

2 结果

2.1 两组病人FVC%、PCF、肺部感染率比较(见表2)

2.2 两组病人手握力比较(见表3)

2.3 两组病人BI评分比较(见表4)

2.4 两组病人生活质量比较(见表5)

3 讨论

3.1 基于重建生活为本理念的运动干预方案应用于老年髋部骨折病人具有可行性

与年龄相关的骨量减少(或肌肉质量减少)常见于老年病人,衰老会降低病人呼吸功能,表现为肺容量和呼吸肌张力下降。在髋部骨折后,仰卧位老年病人的肺活量和用力呼气流量进一步降低,而由于疼痛限制等因素,病人多处于功能依赖状态

。因此,在髋关节骨折的急性期及早期康复中应进行积极有效的干预,以预防不良并发症发生。目前,常用腹式呼吸进行训练,通过用力收缩横膈膜肌肉产生更高潮气量,帮助肺部充气；而腹式呼吸训练由于其动作单一重复,在老年病人长期康复中依从性不佳

。本研究基于重建生活为本理念,从重建病人生活意志、生活能力、生活方式维度出发,通过生活教练访谈,在考虑到老人生理功能、学习、认知功能变化前提下,干预小组成员设计强度低、易学习的运动干预方案训练方案。本研究中老年髋关节病人在面对面指导下,获取运动干预方案训练技巧,训练强度及时间根据老人基础情况设计,老人更易坚持。因此,基于重建生活为本理念的运动干预方案适应于老年髋部骨折病人急性期及早期康复。

3.2 基于重建生活为本理念的运动干预方案能改善老年髋部骨折病人呼吸功能

瑜伽在改善健康老年人和慢性阻塞性肺病病人呼吸功能具有积极效果

,但多为全身运动,未考虑到骨折后病人特点。本研究运动干预方案训练方案是上身运动、呼吸训练(腹部吸气、慢速和快速用力呼气)和放松的组合,结果显示,术后训练4周,观察组肺功能及咳嗽能力改善程度均优于对照组。究其原因可能为:①本研究中的运动干预方案训练为无支撑的低强度上肢静态和动态运动(上肢抬高、屈曲和伸展),通过手臂运动,利用呼吸辅助肌肉,可显著增加通气量;②研究显示,呼气肌比吸气肌更容易通过短时间训练得到增强,而本研究训练频次为每天2次,每周7 d较其他研究每周进行2～4次频次更多,增加了病人对训练的依从性及运动干预方案的动作的掌握程度

;③高龄和体位限制是本研究中低咳嗽能力的主要影响因素,而低咳嗽能力增加痰潴留和肺部感染的风险,在腹式呼吸过程中,呼气被动,呼气肌未被激活,在运动干预方案训练方案中,采用用力呼气技术来提高主要呼气肌力(腹肌和胸肌),上身运动强化大部分胸部和背部肌肉(辅助呼气肌),研究表明,呼气肌的训练增加了呼气肌的张力和自动呼气流速

;④活动前活动后的生活教练式访谈,确立病人康复动机及康复效果知晓,提升运动干预方案康复活动参与依从性。因此,基于重建生活为本理念的运动干预方案挖掘提升老年髋关节病人康复动机,针对不能进行全身锻炼的时期,相对于传统一般呼吸训练,更具有耐受性及依从性。

3.3 基于重建生活为本理念的运动干预方案能改善老年髋部骨折病人手握力、自理能力及生活质量

在体能评估中,握力测试是应用最广泛的方法之一,与功能能力呈正相关,为心理和社会健康的预测因子

。手臂在日常活动中起着中心作用,比如吃饭、穿衣和洗澡,在骨折急性期,病人的日常生活能力及质量受到严重影响。本研究结果显示,术后训练4周观察组手握力、BI指数优于对照组术后训练；术后训练1周及4周观察组生活质量躯体健康总分高于对照组。究其原因可能为:①运动干预方案训练中的上肢运动通过早期及周期性的循环锻炼,锻炼手臂肌肉,恢复手臂肌力;②重建生活为本理念重塑病人生活信念及信心,营造积极参与氛围,通过积极的上肢运动鼓励卧床老年病人自我照顾,从而改善生活自理能力;③髋关节骨折急性期及早期阶段,虽鼓励病人下床活动,但多由体力恢复较慢及担心内固定脱落等原因,多限制于床单位,运动干预方案设计适用于该阶段;④手臂运动训练不仅是局部的代谢或血流动力学变化,而是通过改善中枢效应,带来全身心血管和心肺系统改变。有研究显示,对于给定水平的工作,上肢运动比下肢运动诱导更强的心血管刺激

。因此,在对老年髋关节病人进行康复活动干预时,应从干预依从性及生活信心的建立着手,而不是干预结束后病人即出现反弹,基于重建生活为本理念的运动干预方案,通过康复训练活动挖掘及强化病人生活动机,从而提升康复训练效果。

3.4 缺陷与不足

本研究中,肺部感染率两组无显著差异,可能与目前对肺部感染的预防性用药有关。生活质量精神健康得分维度差异无统计学意义,可能与干预周期有关,后期可延长干预周期。因此,可在后期完善运动干预方案及延长观察周期,探讨其临床效益。

[1] 吴新宝.老年髋部骨折诊疗专家共识(2017)[J].中华创伤骨科杂志,2017(11):921-927.

[2] LV H,YIN P,LONG A,

Clinical characteristics and risk factors of postoperative pneumonia after hip fracture surgery:a prospective cohort study[J].Osteoporosis International,2016,27(10):3001-3009.

[3] BOHL D D,SERSHON R A,SALTZMAN B M,

Incidence,risk factors,and clinical implications of pneumonia after surgery for geriatric hip fracture[J].The Journal of Arthroplasty,2018,33(5):1552-1556.e1.

[5] 汤秀梅.综合护理干预可影响老年髋部骨折患者髋关节功能恢复和生活质量[J].基因组学与应用生物学,2019,38(5):2399-2404.

[6] HENDRIKS T,DE JONG J,CRAMER H.The effects of Yoga on positive mental health among healthy adults:a systematic review and Meta-analysis[J].Journal of Alternative and Complementary Medicine(New York,N Y),2017,23(7):505-517.

[7] 赖丽萍,梁锦云,容建成,等.“重建生活为本”作业治疗病房延伸训练对脑卒中偏瘫患者上肢功能及日常生活活动能力的影响[J].中国实用医药,2021,16(10):192-194.

[8] CHANG S C,LAI J I,LU M C,

Reduction in the incidence of pneumonia in elderly patients after hip fracture surgery:an inpatient pulmonary rehabilitation program[J].Medicine,2018,97(33):e11845.

[9] 丁琳,陈素虹,林恺,等.巴氏指数在老年痴呆患者中的心理测量学特征及其与患者精神行为症状照护困扰程度的相关性[J].中国老年学杂志,2018,38(24):6106-6108.

[10] AREVALO-RODRIGUEZ I,SMAILAGIC N,ROQUÉ I FIGULS M,

Mini-Mental State Examination(MMSE) for the detection of Alzheimer′s disease and other dementias in people with mild cognitive impairment(MCI)[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2015(3):CD010783.

[11] 倪平,陈京立,刘娜.护理研究中量性研究的样本量估计[J].中华护理杂志,2010,45(4):378-380.

[12] 霍妍,彭贵凌,刘均娥.基于生命帮助计划的多学科协作干预预防老年髋部骨折术后谵妄[J].护理学杂志,2020,35(11):24-26.

[13] GUO J L,GAO C N,XIN H F,

The application of "upper-body Yoga" in elderly patients with acute hip fracture:a prospective,randomized,and single-blind study[J].Journal of Orthopaedic Surgery and Research,2019,14(1):250.

[14] HAN J W,KIM Y M.Effect of breathing exercises combined with dynamic upper extremity exercises on the pulmonary function of young adults[J].Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation,2018,31(2):405-409.

[15] MITROVIC D,DAVIDOVIC M,ERCEG P,

The effectiveness of supplementary arm and upper body exercises following total hip arthroplasty for osteoarthritis in the elderly:a randomized controlled trial[J].Clinical Rehabilitation,2017,31(7):881-890.

[16] 吴欣娟,李真,曹晶,等.住院脑卒中患者卧床常见并发症与出院后生活质量的相关性研究[J].中华护理杂志,2019,54(10):1445-1449.

[17] FERRARO F V,GAVIN J P,WAINWRIGHT T,

The effects of 8 weeks of inspiratory muscle training on the balance of healthy older adults:a randomized,double-blind,placebo-controlled study[J].Physiological Reports,2019,7(9):e14076.

[18] LI C Y,LIU Y H,JI Y N,

Efficacy of Yoga training in chronic obstructive pulmonary disease patients:a systematic review and Meta-analysis[J].Complementary Therapies in Clinical Practice,2018,30:33-37.

[19] GEE C M,WILLIAMS A M,SHEEL A W,

Respiratory muscle training in Athletes with cervical spinal cord injury:effects on cardiopulmonary function and exercise capacity[J].The Journal of Physiology,2019,597(14):3673-3685.

[20] FRITZ N E,MCCARTHY C J,ADAMO D E.Handgrip strength as a means of monitoring progression of cognitive decline--a scoping review[J].Ageing Research Reviews,2017,35:112-123.

[21] SALISBURY D L,WHIPPLE M O,BURT M,

Experience implementing supervised exercise therapy for peripheral artery disease[J].Journal of Clinical Exercise Physiology,2019,8(1):1-12.