ERCP联合SpyGlass DS直视下液电碎石治疗困难胆总管结石

石加利， 程思乐， 金杭斌， 张筱凤

（1.浙江中医药大学第四临床医学院，浙江 杭州 310053；2.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院消化内科，浙江 杭州 310000）

胆总管结石是最常见的胆管疾病。内镜逆行胰胆管造影术 (endosocopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)为首选且有效治疗胆总管结石的方法，总体取石成功率为90%，但仍有10%～15%的病人由于结石巨大等使用常规ERCP取石效果不佳[1]。SpyGlass DS能在直视下行液电碎石或激光碎石，对困难胆管结石的治疗成功率较高。本研究对ERCP联合SpyGlass DS直视下液电碎石治疗的困难胆总管结石病例进行分析，评估其治疗成功率及安全性。

资料与方法

一、研究对象

回顾性分析2020年1月至2022年2月 杭州市第一人民医院消化内科因胆总管结石行Spy-Glass DS治疗的病人资料，所有病人术前均经腹部超声、CT、MRI、磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatography,MRCP)等影像学检查明确存在胆总管结石，术前告知手术风险并签署知情同意书。符合以下任一条件，考虑为困难结石：①结石横径＞1.5 cm；②既往ERCP取石失败；③结石形态不规则；④解剖异常(如壶腹部憩室，胆管结石远端狭窄、成角等)；⑤肝内胆管结石[2-3]。排除标准为年龄＜18岁、资料不全、失访。

二、设备

TJF-260十二指肠镜 (Olympus,日本)，Spy-Glass直接可视化系统(Boston Scientific Corp,美国)，IMES-I-D体外微电极碎石仪(远鸿，中国)等。

三、治疗方法

常规ERCP，选择胆管插管成功后行胆道造影，判断胆管结石位置及大小。原始乳头者行内镜十二指肠乳头括约肌切开 (endoscopic sphincterotomy,EST)，胆管内置入导丝。循导丝将SpyGlass DS外套管插入胆道，慢慢后退外套管，检查胆道及结石情况。将电极导丝置入工作通道内，直视下将液电电极头端插至结石表面。使用“复式脉冲二”治疗模式。初始能量0.2 J，放电进行碎石。如结石坚硬，碎石效果不佳，则增加能量，上限0.3 J。碎石完成后使用网篮、球囊取石。取石完毕后再次使用Spy-Glass DS，观察有无残余结石碎片及出血等情况。必要时放置鼻胆管引流(见图1)。

图1 取石过程

术后监测血常规、生化、尿淀粉酶等，并观察病人体温、腹胀、腹痛、黄疸等临床症状。

四、观察指标

(1)碎石成功率：结石完全碎裂的病人在接受SpyGlass DS直视下液电碎石者中所占比例。

(2)取石成功率：ERCP取尽结石的病人在接受液电碎石联合ERCP取石者中所占比例。

(3)一次取石成功率：一次ERCP取尽结石的病人在接受液电碎石联合ERCP取石的病人中所占比例。

(4)术后并发症：出血、急性胰腺炎、胆管炎等并发症发生情况。

其他还有术后住院时间、ERCP操作时间等。

五、统计学处理

采用SPSS 23.0统计软件。计量资料正态分布数据以平均值±标准差(±s )表示。计数资料以百分比表示。计算碎石成功率、取石成功率、一次取石成功率、并发症发生率。

结 果

一、一般情况

共纳入35例困难胆总管结石病人，其中男19 例，女 16 例，年龄(68.2±13.5)(30～85)岁。 单发结石8例，多发结石27例。结石直径(2.0±1.4)(1.2～6.8)cm。3例合并胆囊结石，5例合并肝内胆管结石。9例接受SpyGlass碎石前，应用常规ERCP取石失败。

二、碎石及取石情况

35例病人中，34例SpyGlass DS直视下液电碎石成功，碎石成功率为97.1%(34/35)。且均在首次内镜手术中碎石成功，未追加二次ERCP。1例液电碎石不完全，改行体外振波碎石后完全碎石。29例一次取石成功，成功率为82.9%(29/35)。其余6例首次取石未能取尽，放置鼻胆管引流，并行抗感染治疗，以减轻胆管局部水肿，为结石取出创造条件。其中5例接受二次ERCP通过机械碎石取石完成，1例接受体外振波碎石后取石成功。所有病例最终均取石成功，结石清除率100%。术后住院时间(6.3±3.7)d，ERCP 操作时间(77.0±13.1)min。

三、术后并发症

共2例出现并发症，1例术后当晚出现发热，体温38℃，伴畏寒，血白细胞11×109/L，中性粒细胞为主，C反应蛋白87.5 mg/L，胆汁培养大肠埃希菌，考虑术后急性胆管炎。1例术后出现上腹痛，血淀粉酶430 U/L，高于正常值(35～135 U/L)3倍，考虑术后急性轻症胰腺炎。总不良事件发生率5.7%。胆管炎、胰腺炎发生率均为2.9%。胆管炎病人经抗感染治疗后好转。胰腺炎病人经禁食、生长抑素抑酶及补液支持等治疗后好转。无严重并发症发生。

讨 论

ERCP自1960年代末引入以来，已成为一种公认的评估、治疗胆道和胰腺疾病的方法。然而，对于困难胆管结石的病人，ERCP可能达不到完全的治疗成功。传统方法，如内镜胆道括约肌切开术后，应用内镜球囊扩张术和(或)机械碎石术，可能需行多次ERCP。近年来胆管镜技术的发展及其广泛应用，极大地完善了复杂胆管疾病的治疗。

随着SpyGlass DS的出现，胆管镜应用逐渐普及，SpyGlass DS可在直视胆管结石的情况下使用液电/激光进行碎石。液电碎石系统探针尖端的电极传输电荷，产生火花，使周围流体膨胀，最终产生振荡的压力冲击波，震碎结石[4]。激光碎石系统则是将高功率密度的激光聚焦在石头的表面使石头破裂[4]。相比于体外冲击波碎石，SpyGlass DS直视下碎石结石清除率较高，完全清除结石所需手术次数较少，术后并发症发生率较低[5]。一项大型国际回顾性多中心研究的结果显示，407例困难胆管结石病人接受胆管镜直视下碎石治疗，液电碎石与激光碎石的总体技术成功率相似(96.7%比99%)，术后并发症发生情况相似[6]。文献报道激光碎石成功率高于液电碎石[7]。但激光碎石设备相对昂贵，液电碎石在国内应用较广泛。鉴于胆管镜碎石的有效性，欧洲消化内镜协会建议应用胆管镜辅助腔内碎石治疗困难胆管结石[2]。Jin等[8]的荟萃分析显示，Spy-Glass DS直视下液电碎石完全碎石率为89.4%，且72.8%的病人仅一次碎石即可完全取石。二代SpyGlass DS克服了一代图像清晰度差、光纤易受损及安装复杂的缺陷。Murabayashi等[9]的研究表明，相比于传统胆管镜取石，SpyGlass DS直视下取石手术时间较短，完全取石所需内镜检查次数较少。

一、结石清除率分析

本研究使用SpyGlass DS直视下碎石，碎石成功率97.1%。碎石完成后再常规ERCP行网篮、球囊取石。其中82.9%的病人一次取石成功，与Maydeo等[10]的研究结果相似。本中心液电碎石成功率较高。一方面得益于SpyGlass DS清晰的胆管内图像，从而正确定位进行碎石。另一方面碎石术前行ERCP取石失败的病人均放置鼻胆管引流，并行抗感染治疗，以减轻胆管局部水肿，为结石取出创造条件，并使SpyGlass视野清晰。文献报道，结石直径＜3 cm碎石成功率更高[10]。本研究病人结石直径(2.0±1.4)cm，碎石成功率较高。国外研究多将SpyGlass DS一代与二代一起纳入统计，报道的取石成功率不能完全反映SpyGlass DS二代使用的真实情况。本研究使用SpyGlass DS二代联合ERCP进行碎石取石，与本中心既往纳入一代和二代SpyGlass DS碎石的相关研究[11]对比，碎石成功率及一次取石成功率均有提升(97.1%比89.5%，82.9%比73.7%)。本研究使用国产液电碎石仪，与国外研究[10,12]相比，碎石成功率及一次取石成功率相似，而使用国产仪器费用比进口仪器低，成本效益高。

二、术后并发症分析

目前国外研究报道SpyGlass DS碎石不良事件发生率1.9～16%[10,13]，主要包括胰腺炎、胆管炎、穿孔、出血等。本研究不良事件发生率5.7%(2/35)。其中1例术后急性胆管炎，1例术后急性轻症胰腺炎。病人经内科保守治疗后均好转，无严重并发症发生，并发症发生率在临床可接受范围内。

三、本中心液电碎石经验

提高SpyGlass DS直视下液电碎石的碎石成功率并减少术后并发症发生，本中心的经验如下。①对于常规ERCP取石失败的病人，放置鼻胆管引流并抗感染治疗，减轻胆管局部水肿，使观察视野更清晰。②根据结石坚硬程度选择治疗能量，一般从0.2 J起步。如该能量直视下无法碎石，则进一步增加能量。③对于巨大结石的病人，在单次内镜手术过程中，进行液电碎石使结石部分碎裂，取出结石碎片后，再对剩余大块进行碎石。如此反复，在一次内镜手术过程中完全清除结石。既保证碎石时图像清晰，碎片不至于影响视野，提高碎石成功率，又减少ERCP次数，避免分次ERCP取石导致术后并发症发生率升高及住院费用提高。④直视下操作轻柔，冲水和吸引结合。电极避免接触胆管壁。冲水及造影压力不可过大。

四、局限性

SpyGlass DS对内镜医师技术要求高，操作难度大。目前只有部分三级医院才能开展。虽然SpyGlass DS直视下碎石成功率高，但约20%的病人需2次及以上液电碎石或激光碎石治疗[14]。目前使用SpyGlass DS费用较高，还需考虑病人的经济情况。

本研究存在一定局限性，为单中心小样本回顾性研究，有待更大样本、多中心对照研究进一步探索SpyGlass DS治疗困难胆总管结石的疗效及安全性。

综上所述，ERCP联合SpyGlass DS直视下液电碎石治疗困难胆总管结石安全可行，值得临床推广应用。