不同深度麻醉对甲状腺手术中喉返神经监测的影响

郭荣鑫，朱彦东，肖翔，任光辉，林少锋

（南方医科大学深圳医院，广东 深圳 518000）

0 引言

喉返神经损伤是甲状腺手术严重的并发症，手术中监测肌电振幅变化可有效预测喉返神经功能状态，有利于神经定位、早期诊断和干预喉返神经损伤、预测术后声带功能，及时制定进一步手术策略[1-3]。术中神经监测能甄别解剖变异，在复杂甲状腺手术、再次甲状腺手术中提示风险操作，降低神经损伤率，成为喉返神经保护的有效辅助手段[4-6]。随着术中喉返神经监测的不断发展，对麻醉管理提出了更高的要求，由于术中追加肌松药会降低EMG振幅，从而削弱后续神经损伤监测的敏感度，影响外科医师的判断。有报道称麻醉维持使用剂量0.05mg/kg，即95%有效剂量（95percenteffective dose,ED95）的顺式阿曲库铵或者两倍ED95的罗库溴铵既能满足手术肌松需要又不影响喉返神经监测[7-8]。在静吸复合麻醉中减少维库溴铵的剂量也可以顺利完成手术[9]。甲状外科ERAS中国专家共识指出积极开展麻醉深度监测,麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害。但是这个共识是针对普通甲状腺手术，在进行喉返神经监测的甲状腺手术中，由于肌松药使用受到限制，麻醉深度如何去控制，仍需要进一步研究解决。本研究探讨不同深度麻醉对甲状腺手术中喉返神经监测的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年7月-2020年12月于南方医科大学深圳医院行甲状腺手术的患者60例，根据麻醉深度随机分为实验组和对照组，每组30例，观察组患者术中脑电双频指数（BIS）维持在55～65，对照组患者术中BIS 维持在35～45。病例纳入标准：ASA评级Ⅰ～Ⅱ级，年龄18岁以上，70岁以下，体重指数（BMI）18～29，受检者均排除有麻醉过敏史者，无肝、肾代谢疾病，无精神疾病的患者。所有纳入研究对象都经过医院医学伦理委员会批准，且签署书面知情同意书。其中，观察组男性6例，女性24例，年龄26～70岁，平均（48.57±15.01）岁。对照组男性9例，女性21例，年龄23～69岁，平均（44.57±11.59）岁。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

患者入室后建立上肢静脉通道，所有的患者在气管插管前摆好体位，头部后伸甲状腺体位，监测心电图（ECG）、血压（BP）、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SPO2）、脑电双频指数（BIS），所有麻醉信息管理系统（HIS）自动实时采集监测数据。

准备用物：合适型号的EMG气管导管用生理盐水润滑、塑型，美敦力喉返神经监测仪。

两组患者均采取静脉-吸入复合麻醉。头后仰体位，先摆好体位，再行麻醉诱导，面罩给氧去氮后，静脉注射丙泊酚2.0mg/kg，舒芬太尼5μg/kg，罗库溴铵（爱可松）0.3mg/kg。插管时使用可视喉镜，保证四根电极与声带对称接触。声带处于监测导管蓝色区域，监测导管固定于病人嘴角水平。术中麻醉维持使用瑞芬太尼0.1ug/kg/min静脉泵入,七氟烷维持麻醉，依据BIS值调整吸入浓度，使实验组BIS值维持在55～65，对照组BIS值维持在35～45，术中不再追加任何肌松剂。甲状腺区操作前，3.0mA刺激VN，肌电振幅（V1）大于500uv认为信号敏感度正常，未受到肌松药及麻醉的影响。

1.3 观察指标

①分析两组患者初次刺激喉返神经肌电振幅值对比情况；②分析两组患者手术室时（T0）、气管插管后10min（T1）、喉返神经初次刺激时（T2）时刻的平均动脉压；③分析两组患者T2时刻七氟烷浓度、术后拔管时间对比情况；④分析两组患者并发症发生情况。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 20.0统计软件进行统计，计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 初次刺激喉返神经肌电振幅

两组初次刺激喉返神经肌电振幅均大于500uv，观察组肌电振幅大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 初次刺激喉返神经肌电振幅

2.2 两组患者T0、T1、T2时刻的平均动脉压

两组患者入手术室时（T0）、气管插管后10min（T1）、喉返神经初次刺激时（T2）的平均动脉压（MAP），两组入室时和气管插管后10min平均动脉压比较没有显著差异（P>0.05），喉返神经初次刺激时观察组血压高于对照组（P<0.05），见表2。

表2 两组患者T0、T1、T2时刻的平均动脉压（MAP）

2.3 两组患者T2时刻七氟烷浓度、术后拔管时间对比情况

和对照组比较，观察组七氟烷用量较少（P<0.05），两组拔管时间没有显著差异（P>0.05），见表3。

表3 两组患者T2时刻七氟烷浓度、术后拔管时间比较

2.4 并发症发生情况

两组患者术中均没有出现过体动以及术中知晓情况出现，并发症发生率均为0。

3 讨论

喉返神经损伤是甲状腺手术严重的并发症，导致病人生活质量下降甚至危及生命。术中神经监测成为喉返神经保护的有效辅助手段。为了有效地实施喉返神经监测，术中不可以追加任何肌松药，当实施无肌松麻醉的时候，单凭临床经验和生命体征调节麻醉深度，有可能麻醉过深，导致麻醉药用量过多，术中血压波动、术后躁动，或者麻醉过浅出现术中体动、术中知晓等不良反应。而BIS监测下的麻醉深度是可控的，本研究表明在合理的麻醉深度范围内，不同深度的麻醉均成功诱发肌电电位，为外科医生避开喉返神经提供参考。有研究认为与未使用BIS监测的全身麻醉甲状腺腺瘤切除术相比，术中采用BIS监测可减少异丙酚的用量，稳定血流动力学，缩短拔管时间，提高患者的麻醉安全[10]。本研究证明在无肌松麻醉中，维持较高的BIS值，七氟烷用量较少，血压相对平稳。一项系统回顾和Meta分析表明，应用BIS监测全麻效果优于单纯应用临床参数监测[11]。在术后恢复方面，BIS监测麻醉较未进行BIS监测的麻醉在拔管时间、避免术后躁动等方面有明显的优势[12-13]。本研究表明在BIS监测下，不同的麻醉深度术后复苏、拔管时间没有显著差异，考虑到术中维持不使用肌松药，而且在BIS监测下实施麻醉复苏，所以即使术中维持较深的麻醉，并不影响术后复苏、拔管。甲状外科ERAS中国专家共识特别提到在甲状腺手术中积极开展各种类型的麻醉镇静深度监测，避免麻醉过深或麻醉过浅，麻醉过深可致术后谵妄及潜在的远期认知功能损害[14]。本研究在无肌松麻醉的管理过程中，即使维持较高的BIS值，也没有出现体动，术中知晓等不良反应。因此脑电双频指数（BIS）应用于无肌松麻醉的监测安全可靠，在合理的范围内，不同深度麻醉对甲状腺手术中喉返神经监测没有影响，术中维持较高的BIS值，血流动力学更加平稳，不会出现体动，术中知晓等不良反应。