全科医疗核心特征功能与高血压患者自我管理行为的相关性研究

曾惠娴，张曦，周梦萍，刘世兴，匡莉

（1.中山大学公共卫生学院卫生管理学系，广州 510080；2.广州市海珠区沙园街社区卫生服务中心，广州 510250）

高血压是心脑血管疾病最主要的危险因素，同时也是导致我国人群死亡的主要危险因素之一［1］。我国人群高血压的患病率呈上升趋势，高血压病的知晓率、治疗率和控制率总体仍处于较低水平［2］。

研究表明，自我管理行为可以有效改善血压控制［3］，提高生活质量［4］及促使医疗资源得到经济、有效地利用［5］。全科医疗在确保有效的自我管理中发挥着举足轻重的作用，能够提高患者的疾病知晓率［6］、自我管理的技能和信心、服药依从性［7］，减少不良生活方式危险因素的发生［8］。全科医疗对卫生服务体系高绩效的贡献在于其首诊/第一线照护、服务可及性、医患关系连续性、综合性服务、协调性服务和以患者为中心的照护六大核心特征功能［9］，六大核心特征功能集中体现了全科医疗的特征，本质在于突出了以人为中心及以健康促进为核心的现代医学理念。

本研究从全科医疗服务供方的角度出发，初步探讨高血压患者体验的全科医疗核心特征功能与自我管理行为的关系，识别出全科医疗核心特征功能中的有效维度和自我管理行为中的“无应答”维度，对更有针对性地强化全科医疗核心特征功能，提升高血压患者的自我管理行为能力有重要的现实意义。

1 材料与方法

1.1 调查对象

选取2019年7月至8月于广州市某社区卫生服务中心就诊并与家庭医生签约的高血压患者作为调查对象。

1.1.1 纳入标准：（1）既往确诊为高血压；（2）具备日常的理解和语言沟通能力；（3）知晓本次调查内容，并自愿参与。

1.1.2 排除标准：（1）患有严重精神疾病；（2）存在认知功能障碍；（3）伴有严重躯体损害，生活不能自理。

1.2 调查工具

1.2.1 一般资料调查表：自行设计调查表，用于收集调查患者的社会人口学信息及患者对疾病和健康认知的相关信息。

1.2.2 高血压患者自我管理行为测评量表（hypertension patients self-management behavior rating scale，HPSMBRS）［10］：HPSMBRS共33个条目，分 为6个 维度。用药管理、病情监测、饮食管理、运动管理、工作与休息管理和情绪管理。采用5 级评分，得分越高说明高血压患者自我管理行为水平越高。各维度的Cronbach’s α 系数及总量表的 Cronbach’s α 系数分别为0.757～0.911、0.914，具有良好的信效度。

1.2.3 全科医疗核心特征功能患者服务体验量表（assessment survey of primary care，ASPC）［11］：ASPC共41个条目，分为六大维度。首诊/第一线照护、服务可及性、医患关系连续性、综合性服务、协调性服务、以患者为中心的照护。采用5 级评分，得分越高，说明患者的全科医疗核心特征功能体验越好。各维度的 Cronbach’s α 系数及总量表的 Cronbach’s α 系数分别为0.659～0.863、0.915，具有良好的信效度。

1.3 调查方法

由统一培训过的调查员对符合条件的高血压患者进行一对一、面对面的问卷调查。调查前，调查员预先告知调查对象本次调查的目的、内容及意义，讲解调查问卷填写的注意事项和相关要求，问卷填写完毕后当场收回。本研究共发放问卷363份，收回有效问卷330份，回收有效率为90.9%。

1.4 统计学分析

采用SPSS 25.0建立数据库，对资料进行描述性分析。采用t检验或方差分析进行组间比较，采用多重线性回归分析探讨全科医疗核心特征功能对高血压自我管理行为的影响，分别以HPSMBRS总分及其各维度得分（赋值方式：原值进入）为因变量，以ASPC总分或ASPC的某一维度得分为自变量（赋值方式：原值进入），以性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入、婚姻状况、患高血压病程、对高血压知识的了解程度、自评健康状况为控制自变量，建立49个多重线性回归分析方程。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者基本信息

在330例调查对象中，平均年龄为（68.65±0.52）岁，其中，女202例，占61.2%，初中至中专文化程度的占64.5%，46.4%的患者家庭人均月收入在 5 000元以下，85.2%的患者有配偶，54.2%的患者病程在10年以上。患者的ASPC总得分为（72.92±10.88）分，自我管理行为总得分为（76.98±9.73）分，其中，用药管理为（98.14 ±8.14）分，工作与休息管理为（78.95±15.93）分，病情监测为（77.53±19.83）分，运动管理为（74.42±32.37）分，情绪管理为（74.21±17.11）分，饮食管理为（70.03±14.79）分，见表1。

表1 不同基本情况的调查患者自我管理行为总分比较（）Tab.1 Comparison of the total scores of self-management behavior of patients surveyed under different basic conditions（）

表1 不同基本情况的调查患者自我管理行为总分比较（）Tab.1 Comparison of the total scores of self-management behavior of patients surveyed under different basic conditions（）

2.2 全科医疗核心特征功能对高血压患者的自我管理行为的多重线性回归分析

分别以高血压患者自我管理行为总分及其各维度得分为因变量，以性别、年龄、文化程度、家庭人均月收入、婚姻状况、患高血压病程、对高血压相关知识的了解程度、自评健康状况为固定自变量，再纳入ASPC总分或某一维度得分，建立49个多重线性回归方程。结果显示，ASPC总分及六大维度得分均是自我管理行为得分的正向影响因素（P<0.05），其中ASPC总分及六大维度得分均是病情监测行为得分的正向影响因素（P<0.05）；除了可及性得分以外，其他维度得分均是饮食管理行为得分的正向影响因素（P<0.05）；仅可及性得分和协调性得分是用药管理行为得分的正向影响因素（P<0.05），仅连续性得分和综合性得分是情绪管理行为得分的正向影响因素（P<0.05）；仅综合性得分是工作与休息管理行为得分的正向影响因素（P<0.05）；而ASPC总分及六大维度得分对运动管理行为得分的影响无统计学意义（P>0.05）。见表2 。

表2 高血压患者自我管理行为影响因素的多重线性回归分析Tab.2 Multiple linear regression analyses showing influencing factors of self-management behavior in hypertensive patients

3 讨论

本研究结果显示，ASPC总分及其六大维度得分均为患者自我管理行为总分的影响因素。从自我管理行为的六大维度来看，ASPC总分及其六大维度得分主要为影响病情检测和饮食管理。从ASPC的维度来看，用药管理、情绪管理及工作与休息管理仅受ASPC个别维度的影响，而运动管理不受ASPC的影响。

基层医疗机构是高血压患者实现自我管理的最佳场所，在提升患者健康素养，改变吸烟、饮酒、肥胖、缺少体力活动等疾病相关行为危险因素发挥着关键作用［12］。

由全科医生组成的自我管理团队可以使患者充分了解自身的健康状况，提供自我管理的指导，有效提高患者的自我效能、总体健康状况和健康素养，在药物依从性、体育锻炼、饮食管理等方面展示良好的疾病管理能力［13］。连续性和综合性服务与患者的健康素养显著相关［14］。综合性、以患者为中心的照护、可及性与一系列预防保健服务的利用增加相关［15］。可及性、连续性和协调性有效改善了患者的健康相关知识、行为和生活方式的管理［16］。

与家庭医生签约的患者更有可能将社区卫生服务中心作为寻求常见疾病医疗咨询的首选［17］，进行自我管理及报告自我管理有效的概率显著高于未签约患者［18］。医患关系连续性可促进医患之间的积极沟通，并向患者提供有关治疗的信息，提高患者的自我管理技能［19］。

患者对血压进行自我监测，并针对异常结果与医生主动沟通，可以促进协作血压目标以及患者对治疗不足的积极认识［20］。患者希望收到个性化或针对性的关于生活方式改变的建议［21］，以患者为中心的沟通有助于增加患者对疾病的理解，从而更多参与疾病的决策，坚持血压监测［22］。

接受健康生活方式和自我管理咨询是提高患者饮食管理依从性最有效的方法［23］。医患之间的伙伴关系在帮助具有不同健康和营养知识水平的患者，提高其高血压管理依从性至关重要［24］，全科医疗与患者之间关系的连续性通常被认为是生活方式咨询的有利条件［25］。

全科医生负责通过体格检查、处方和主动咨询上级医院诊疗情况来管理患者的健康，频繁接触，健康教育、健康干预和随访，保持了慢性疾病管理的连续性，提高了患者用药管理行为的依从性［26］。“医院-社区-家庭”三级高血压专科医联体模式可以显著提高老年高血压的药物治疗依从性［27］。全科医生与患者之间的持续互动，制定了个性化生活方式和健康教育计划，提供了以目标为导向的健康教育，有效地减轻了患者的不良情绪［28］。全科医生提供的健康生活方式咨询指导及预防保健服务干预建议等一系列综合性服务，收到健康行为建议的患者更有可能改变生活习惯并坚持健康行为［29］。在与饮食改变、吸烟和饮酒相关的行为中，推荐的高血压生活方式改变的坚持率为60%，而与体育锻炼相关活动的坚持率显著降低［30］。

本研究从全科医疗服务供方的角度出发，探讨了全科医疗核心特征功能中对自我管理行为的有效维度，及自我管理行为中不受全科医疗核心特征功能作用的“无应答”维度，从而为强化患者的自我管理行为提供了更为精确性和针对性的建议。本研究也存在局限性，研究设计为横断面研究，因此，尽管建立了全科医疗核心特征功能与自我管理行为之间的关联，仍无法确定它们之间的因果关系。其次，仅选择了广州市的一家社区卫生服务中心，研究范围较窄，研究的外推性受限。最后，尽管研究控制了人口学特征及疾病相关等混杂因素，但仅从患者角度出发测量了其体验到的全科医疗核心特征功能，仍然可能存在一定偏倚。