精准营养疗法联合同理心护理对腹腔镜结直肠癌根治术患者营养状况及心理韧性的影响

肖霞，贺雪菲，王小燕，杨丽，黎清翠，赵建梅

(重庆大学附属中心医院·重庆市急救医疗中心，1.普通外科；2.检验科，重庆 400014；3.重庆市丰都县人民医院胃肠外科，重庆 408200)

结直肠癌是临床常见的消化道肿瘤之一，发病率仅次于胃癌和食道癌，且死亡率居高不下，严重威胁患者的生存质量。目前，临床治疗结直肠癌的主要手段为手术联合放化疗的综合疗法。腹腔镜手术因创伤小、机体损害少、恢复快等优点被广泛应用于临床[1-3]，但结直肠恶性肿瘤会严重影响患者进食、消化及吸收等功能，加之手术对胃肠道的刺激，明显增加机体的分解代谢，患者会出现程度不等的营养不良，因此需给予患者合理的营养支持[4]。精准营养疗法能给予患者准确的营养评估，建立合理的个体化营养支持治疗目标[5]。此外，结直肠癌患者容易产生紧张焦虑、缺乏治疗信心、抗拒治疗等不良情绪，不但影响整体疗效，还会加重患者病情，因此给予有效的心理疏导对患者病情预后尤为重要。同理心护理是近年来临床常用的护理模式，已有研究证实其能明显改善癌症患者的心理状态和生活质量[6-8]。本研究旨在探讨精准营养疗法联合同理心护理对腹腔镜结直肠癌根治术患者营养状况及心理韧性的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年1月至2021年1月重庆大学附属中心医院150例行腹腔镜结直肠癌根治术的患者为研究对象，按照护理方法不同分为对照组和观察组，每组各75例。对照组中，男性45例，女性30例；平均年龄(56.8±7.6)岁；体质量(51.85±3.65)kg；结肠癌42例，直肠癌33例；TNM分期：Ⅰ期15例，Ⅱ期11例，Ⅲ期36例，Ⅳ期13例。观察组中，男性43例，女性32例；平均年龄(56.4±7.2)岁；体质量(51.78±3.72)kg；结肠癌46例，直肠癌29例；TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期12例，Ⅲ期37例，Ⅳ期14例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合中国结直肠癌诊疗规范(2017年版)制定的相关诊断标准[9]；(2)于本院顺利完成腹腔镜结直肠癌根治术者；(3)无器官远处转移者；(4)无手术禁忌证者；(5)自愿签署知情同意书者。排除标准：(1)合并重要器官功能障碍者；(2)合并免疫系统疾病者；(3)术前严重肥胖或重度营养不良者；(4)合并精神疾患者；(5)合并认知功能障碍或躯体障碍者。剔除标准：(1)误纳入者；(2)误诊者；(3)资料不完整者。脱落标准：(1)依从性差者；(2)各种原因退出研究者；(3)失访者。

1.2 方法

1.2.1 观察组 给予精准营养疗法联合同理心护理，干预时间为6 d。(1)精准营养疗法：对患者静息能量消耗进行测量，每日能量供应量=静息能量消耗×活动系数，自主活动系数为1.5，卧床状态系数为1.25，轻度活动系数为1.3。术后第1天给予全肠外营养，采用“全合一”营养液进行中心静脉输注，糖脂比4∶6，热氮比150∶1；术后第2天给予肠内营养制剂(能全力营养液，每500 mL含脂肪19.5 g、蛋白质20 g、碳水化合物61.5 g、矿物质3 g、食物纤维7.5 g)，30 mL/h，500 kcal/d，视患者肠道耐受性对用量逐渐增加；术后第3～5天补充“全合一”营养液，给予全肠营养、热、氮。(2)同理心护理：①主动询问患者的心理情况，倾听患者的心声，以热情、耐心、真诚的态度与其沟通，与患者建立良好的护患关系，同时引导患者与病友沟通，建立良好的人际关系，互相鼓励及支持，减轻癌性疼痛，消除对癌症的恐惧，树立战胜病魔的决心和信心；②引导患者主动下床进行康复运动，尽最大能力地康复，鼓励家属及病友积极与患者沟通，给予患者支持、安慰，提高患者治疗依从性，使患者感受自我社会价值，缓解其心理压力；③术后快速康复，以患者为中心，应用各种医疗技术优化治疗过程，针对患者术后胃肠功能恢复、并发症预防、减少住院时间及住院费用等给予针对性护理措施。

1.2.2 对照组 给予常规护理及营养治疗，干预时间为6 d。护理手段包括术后健康宣教、密切观察患者生命体征、引流管护理、并发症预防等，营养治疗方法：采用HB公式计算每日能量消耗进行营养治疗，每日能量供应量=基础能量消耗X应激系数(外科手术为1.1～1.2)×活动系数×体温校正系数，术后营养治疗方式同观察组。

1.3 观察指标

(1)临床指标：包括肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间及住院时间；(2)营养指标水平：术后1 d、7 d测定体重 (BW)、上臂肌围 (AMC)、转铁蛋白(TF)、血清总蛋白 (ALB)、血红蛋白(Hb)、前清蛋白(PA)水平及主观全面评定法(PG-SGA)评分，PG-SGA量表包括自评内容和医疗测评，自评内容(0～5分)含患者近期体质量变化、饮食情况、相应症状体征、活动功能等；医疗测评包括疾病及年龄与营养需求的关系(0～6分)、患者体格检查(0～3分)、患者代谢应激状态(0～9分)，营养状况随着分数增加而变差，营养状况良好(0～3分)、中度营养不良(4～8分)、严重营养不良(≥9分)；(3)干预前后心理韧性水平：采用中文版心理韧性调查量表(RISC)评分评估[10]，包括乐观、力量型、坚韧性3个方面，共25个条目，每个条目0～4分，心理韧性强度随着分数增加而增加；(4)干预前后生命质量[11]：采用世界卫生组织(WHO)的生命质量简表(WB)评分评估，包括生理、心理、社会、环境4个方面，分数100分，生命质量随着分数增加而变好。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者临床指标比较

观察组患者肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间及住院时间低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床指标比较

2.2 两组患者营养指标水平比较

术后1 d，两组患者营养指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后7 d，观察组患者PG-SGA评分低于对照组(P<0.05)； AMC、BW、TF、Hb、ALB及PA水平高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者营养指标水平比较

2.3 两组干预前后心理韧性水平比较

干预前，两组患者心理韧性水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组患者坚韧、自强、乐观、心理韧性总分高于干预前及对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者干预前后心理韧性水平比较分)

2.4 两组患者干预前后生命质量比较

干预前，两组患者生命质量评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，观察组患者生理、心理、环境、社会评分高于干预前及对照组(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者干预前后生命质量评分比较分)

3 讨论

近年来，研究[1-3]证明，结直肠癌腹腔镜手术的安全性，无论短期和长期效果均不比开放手术差；相反具有打击小、出血少、并发症少、恢复快等优点，因此成为治疗方法的主要选择。

由于肿瘤细胞迅速增殖，结直肠癌患者需吸收机体大量养分，且腹腔镜根治术前患者免疫功能低下，饮食不规律，导致患者出现营养失衡，容易引起低蛋白血症或负氮平衡[4]。此外，腹腔镜根治术会一定程度刺激患者胃肠道，影响患者进食，进一步加重患者营养不良状况，从而降低其体质量及免疫力，引起术后并发症，降低病情预后。Ogata等[1]特别强调，预后营养指数(PNI)偏低和开放剖腹手术同样是结直肠癌术后的重要风险因素。因此给予结直肠癌腹腔镜术后患者合适的营养支持对提高体质量、增强免疫功能具有重要意义。目前临床多采用HB公式计算每日能量消耗，为结直肠癌患者制定营养支持治疗方案，但临床经验表明，该计算公式不够准确，所制定的营养支持治疗方案容易引起患者过度营养或营养不足，严重影响术后恢复[12]。精准营养疗法是根据患者实际的能量测量结果和HB公式的计算结果，利用间接量热法得出二氧化碳产量和耗氧量，再计算能量消耗量，以制定准确性更高的营养支持治疗方案，从而避免营养不良或营养过剩。相关研究[13]指出，营养疗法并不能单纯为患者补充营养，还应减轻炎症反应，增强免疫功能。心理韧性是指个体面对重大压力事件时的情绪调节和心理适应，其意味着面对生活逆境、挫折和压力的反弹能力[14]。对于癌症患者而言，心理韧性能减轻患者在漫长的治疗过程中承受的痛苦和心理压力，树立坚持治疗的信心。相关心理学研究[15-16]指出，重视癌症患者心理韧性，有利于患者维持良好的心理状态，积极面对疾病和治疗。近年来，同理心护理的理念和实践在临床各个领域受到越来越多的重视[6-8]。同理心护理是指护理人员设身处地为患者着想，耐心倾听患者的诉说，敏锐察觉患者的情绪变化，坦诚与患者沟通及相处，有针对性给予患者建议及心理支持，缓解其负性情绪，提高治疗信心。本研究发现，观察组肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、排便时间及住院时间均低于对照组(P<0.05)；术后7 d观察组PG-SGA评分低于术后1 d及对照组(P<0.05)，AMC、BW、TF、Hb、ALB及PA水平高于对照组(P<0.05)，提示精准营养疗法联合同理心护理能明显促进结直肠癌腹腔镜根治术患者术后恢复，改善营养状况，原因可能为腹腔镜根治术会损害结直肠癌患者的肠屏障功能，可能会引发细菌移位和内毒素血症，加重炎症反应。制定精准营养支持治疗方案，能更好地改善受损的肠道屏障功能，降低门静脉血内毒素水平、肠道细菌移位率。其次直肠癌患者的免疫能力因肿瘤负荷明显降低，且手术创伤应激和营养不良均会削弱机体免疫功能[17-18]。精准营养疗法能增强人体内的益生菌对胃肠道黏膜的粘附能力，从而调节消化道内菌群的平衡。此外，营养素含氨基酸谷氨酰胺，具有减少肌肉分解、促进蛋白质合成、促进免疫细胞增殖等作用，从而增强机体免疫功能及减轻应激反应。同时患者的营养状况与负性情绪存在密切连续，营养不良会导致患者出现紧张焦虑的负性情绪，而不良情绪也会降低患者治疗依从性，从而加重营养不良，如此形成恶性循环。而同理心护理减轻患者心理压力，提高治疗信心，进一步改善营养状况。本研究还发现，干预后观察组坚韧、自强、乐观、心理韧性总分高于干预前及对照组(P<0.05)，与孙秀梅[19]研究结果相似，提示精准营养疗法联合同理心护理能明显改善结直肠癌腹腔镜根治术患者的心理韧性，原因可能为良好的营养状况能提高患者的免疫功能，以坚韧、自强、乐观的心态面对疾病和治疗，促进术后恢复。其次，同理心护理要求护理人员主动询问患者的心理状况，引导其进行康复运动，以患者为中心展开护理干预，使其感知他人的安慰与支持，从而提高心理韧性。干预后观察组生理、心理、环境、社会评分高于干预前及对照组(P<0.05)，与徐伟等[20]研究结果相似，提示精准营养疗法联合同理心护理能明显提升结直肠癌腹腔镜根治术患者的生活质量。相关研究[4]表明，机体营养状况是影响生理、心理的重要因子。结直肠癌患者经精准营养疗法干预后，其生理功能所需的营养得到保障，心理压力也随之减轻；同理心护理则为患者塑造良好的环境氛围，鼓励患者与病友沟通，给予患者社会支持，使其感受自我社会价值，因此观察组患者生活质量明显提高。

综上所述，精准营养疗法联合同理心护理能明显改善结直肠癌腹腔镜根治术患者的营养状况，增强心理韧性，提高生活质量，值得临床推广。