住院患者单剂量口服药品识别与用药指导模式的探索

钱 峰，金 涛，周丁霞，王 进，黄 菲，钱晓萍*

0 引言

随着医院药学的快速发展、医院信息系统(Hospital information system，HIS)的建立以及自动摆药机的使用，住院药房的口服药品逐步实现了单剂量发放。单剂量发放通过HIS系统，将医嘱信息传送至自动摆药机，机器将1例患者的1次药量自动包入同1个药袋内，具有高效、精确、清洁等显著优势。但在应用中还存在不足，如新的差错风险、医务人员对药片的识别率低、用药交代流于形式等问题。文献报道，自动摆药机的差错率为0.2‰～0.4‰，主要表现为药师加错药、机器串包、误包等。而由于机器摆药，药师缺少了在摆药过程中对药品外观识别的训练，在核对时，难以发现药袋内串包、误包等问题[1-6]；对于临床科室而言，护士无法识别药袋内药品，“三查七对”形同虚设；对于变更的医嘱，护士也无法挑出需要的药品；按照等级医院评审要求，护士需对患者进行用药交代，护士因无法识别药片、缺乏药品知识的支撑，也较难对患者进行有效的用药指导。

基于以上原因，经过2年多的探索，我院逐步建立了住院患者单剂量口服药品识别系统，以提高药师、护士核对的工作效率及准确性，并通过嵌入用药提醒内容，构建用药指导新模式，保障药品正确地被患者服用，以提高治疗效果。现将其报道如下。

1 单剂量口服药品识别与用药指导模式的建立

1.1 建立信息系统模块，进行基础数据维护 药师在住院药房系统及护理工作站中构建“口服药品识别与用药指导”模块，见图1。药师具有维护权限，而护理人员仅具有使用权限。该模块包含患者信息和药品信息两部分内容，患者信息包括姓名、住院号、床号、诊断等，药品信息包括药品图片、药品批号/效期、用药警示、用法用量等。药师需要维护药品图片信息及用药警示信息，其他信息可由HIS系统自动抓取。由于国家的宏观调控，药品厂家更换较频繁，在实际工作中，需要及时更新口服药品图片。药师充分利用与自动摆药机串联的智能核对机的高清拍摄功能，由核对机对单剂量口服药品进行图片数据采集时，将数据保存并导入至HIS模块中，既能保证药品拍摄的质量，又能做到及时更新。药师依据药品说明书进行用药警示信息的维护，主要涉及用法、禁忌、特殊人群、注意事项等内容，该部分内容用词较简洁。

图1 单剂量口服药品识别与用药指导系统模块

1.2 构建药房端识别功能 通过自动核对机串联自动摆药机，构建药房端药品识别体系[7]。口服药品的单剂量分包以医生开具医嘱为起始，护士站接收到医嘱进行提交，住院药房药师进行医嘱审核后，HIS系统将数据传输至全自动摆药机，摆药机按病区、床号、患者服药时间进行摆药。每名患者同一时间点用药摆放在同一个药袋中，药袋上打印二维码、患者信息、药品信息及服药信息。医嘱中非整片药品、非机摆药品，可根据系统提示手工添加，添加的药品可与同时服用的其他药品密封于同一药袋中。

在住院药房，药品的核对工作由与摆药机串联的智能核对机完成。核对机自动分析药袋的图片信息，自动揉平、过滤、分割药品，核对每种药品预先保存的形状(包括形态、尺寸)、颜色(包括颜色深浅)、特殊标识，自动完成药品的核对过程。核对有错误的药品醒目标注出，提醒药师人工复核。核对机系统操作界面见图2，核对机运行图见图3。药房端复核无误后，药品可发放至临床科室。

1.3 采用条码技术构建临床识别与用药指导功能 通过自动摆药机分包的药品，每个口服药袋打印有惟一的二维码，可加载患者信息和药品信息，护士可通过该二维码实现医嘱执行、药品识别与用药指导。该系统既具备扫描二维码识别该袋药品功能，又具备单个药品查询功能。该系统嵌入在护士工作站和PDA中，可以手工录入、扫描枪扫码、PDA扫码操作，PDA界面见图4。

图2 智能核对机系统操作界面图

图3 智能核对机运行图

图4 护理PDA单剂量口服药品识别与用药指导系统

1.4 单剂量口服药品识别与用药指导模式工作流程 单剂量口服药品经药师拆除外包装后，用自动摆药机进行分包，在药房以智能核对机结合人工核对的模式进行识别与复核，通过轨道小车运输至病区。护士复核药品无误后，扫描患者腕带及口服药袋二维码后，系统记录医嘱执行信息。护士可在复核时或执行医嘱时查询该袋药品图片和用药指导信息，真正实现 “三查七对”及“用药指导”，工作流程见图5。

图5 口服药品识别与用药指导工作流程图

2 单剂量口服药品识别与用药指导模式的应用

2.1 提高药师核对效率与质量，保障发药安全 智能核对机根据医嘱信息核对该袋药品实物是否正确，以杜绝错药、多药、少药等情况，规避患者口服药品的用药安全隐患。住院药房现有267种药品分包后通过智能核对机识别，其中胶囊剂(含软胶囊)68种，片剂199种。267种药品中，仅有约50%的药品具有其独特的、可肉眼识别的外观特征，其余50%药品无法识别。智能核对机通过比对药品外观(形状、周长、面积、厚度)、颜色差异(光谱分析)、特征标识等内容对不同药品进行识别。智能核对机能正确识别约90%的口服药袋，剩余约10%的疑似差错药袋由人工再次识别，见表1。经过前期参数设置，尽量将相似度高、核对机可能识别错误的药品判断为疑似差错，从而转为人工核对，以此保证核对机识别正确的药品避免误判。核对机1次核对药品数量为10粒/袋，该数量由自动摆药机分包时控制，以免超出10粒而导致核对机无法核对。设备核对效率为每袋1～2 s，人工识别效率平均为每袋4～6 s，对于药品种类特别多的药袋，人工核对速度更慢。人工核对的脑力极限在500袋，500袋以后，核对效率及质量急速下降，而核对机无此问题。对于我院每天1 200袋的口服药品，约3 000～4 000粒药品，药师工作时间减少约1 h。未使用核对机前，口服药品发放差错为住院药房最主要的差错，使用智能核对机后，杜绝了药品数量差错，错药差错率也显著降低。此外，单剂量口服药核对机提供了基于药品实物的全程溯源跟踪体系，药品核对的图像信息永久保存，精准锁定问题所在，以利于持续改进。

表1 智能核对机10 d内核对数据分析表

2.2 提高临床护士对口服药品的识别率，保障用药安全 护士自身对口服药品有较强烈的识别需求，未使用系统前，药房印刷药品图片手册，但图片更新较慢，无法及时反映药房药品更新，可操作性较差。另外，我院是2016年新成立的医院，医务人员普遍较年轻，对药品的识别率不高，针对药品外观问题只能将药品送回药房辨认，无疑增加了临床医务人员工作负担。使用识别系统后，护士能自主识别本病区常用药品，增强了最后一道防线的作用。

2.3 丰富药学服务的内涵，提高药房满意度 护士除了对药品外观不熟悉外，对药品空腹/餐后服用、注意事项等也并不清楚，对于收到的口服药品，如果需要补充至备用药品中的，还需写明批号、效期。未使用系统前，均需要咨询药房，效率较低且容易滋生不满情绪。本模式启用后，解决了长期困扰临床的空腹/餐后服用、批号、效期问题，受到护理部及临床各科室的一致好评。

3 讨论

3.1 生产厂家应规范药品标识，提高药品的辨识度 美国及日本均有统一的药码编制系统，在任何地方均可查到该编码对应的药品。药品编码具有惟一性，该编码作为药品标识在药片表面镶嵌。因此，当药品被拆除外包装后，仍然可以凭借此编码识别该药的身份，保证用药安全[8]。

我国药品未强制要求印刷编码，部分药品有形状、颜色、大小、划痕、字符等特殊标识，但很多药品均是白色圆片，成为易混淆药品。我院曾做统计，在口服拆零药品中，仅有50.68%的药品可肉眼根据外观特征进行识别，存在片剂识别率低、国产药品识别率低的现状，药品生产企业应尽量丰富药品的外观特征，提高药品的辨识度[9]。

基于以上问题，在药房端对所有口服拆零药品，需借助智能核对机进行第一步识别，依靠物理手段以尽量克服肉眼不能识别的问题，保证药房发出正确的药品。而在护士端的识别则更多地依赖于药品本身的特殊标识，护士更多地偏向于同一袋中不同药品或专科药品的识别，以应对医嘱的变化。

3.2 关注非全量药品的识别问题 除去标识的原因，对于非全量药品，如儿科使用的1/4的药品，心内科使用的1/2、1/3的药品，因为被掰碎后，核对机与肉眼均无法识别，该类药品的识别仍然存在盲区，此时，药师首次投药即要投准确，加强双人复核。该类药品存在较大的安全隐患，建议厂家改变剂型、增加儿童剂型或者增加小规格的药品，以避免临床差错发生。

3.3 数据库维护更新 在“4+7带量采购”的大背景下，药品更新较快，数据库需要及时维护。因串联了智能核对机，能在第一时间发现新药，且及时采集到高清的药品图片信息，清晰度优于手工拍摄照片[10]，但需要从核对机人工导入HIS系统中，不能实现同步更新，需要改进。