信息时代下居民医疗信息平台建设——以宝山区市民“医保e 助”使用调查报告为例

马云燕

(上海珩延信息科技有限公司,上海 200000)

1 医疗救助信息平台提出背景

宝山区医疗保障局的一项重要政务职能是落实在本市市民医疗互助帮困、城乡居民医保、医疗救助等区级民生保障政策中配套的资金预算、筹集、使用等管理工作。现阶段宝山区的医疗救助业务量呈现逐年上涨的趋势,需要投入大量的人力来完成救助受理、医疗救助金发放工作,如此繁重的工作也对医疗救助业务的开展造成一定的工作难度及压力[1]。

目前,救助对象医疗救助业务的办理流程是救助对象首先拿着发票至街镇(园区)经办机构窗口提交救助申请,其次提交相关票据,最后待救助资金拨付后,救助对象需要到街镇(园区)经办机构签字确认。这种完整的医疗救助流程对群众来说最少需要跑两次,期间如果工作人员发现救助对象的发票需要修改补充,则救助对象可能需要跑多次,极大地增加了救助对象在时间、精力、资金等方面的投入,这与政府为民、便民的服务宗旨不符,亟待改善。

2 医疗救助信息平台的建设

2.1 医疗救助面临的困难

目前医疗救助是街镇工作人员在民政救助系统中处理相关事务,经过一个月的需求调研和分析,得到医疗救助面临的三大难点:

(1)医疗救助事务需要投入大量的人力来处理,工作效率较低,处理时间较长;

(2)救助对象需要多次到街镇提交纸质材料,容易产生抱怨情绪;

(3)一个救助对象存在多重身份,街镇通过线下记录多重身份,计算对应的救助金额,流程比较烦琐,增加了工作人员的工作复杂度。

针对以上难点,宝山区医保使用信息化手段重新梳理和优化了业务流程,同时通过与市医保事务中心相关人员沟通,最终决定采用宝山区的业务数据与市医保中心的医疗救助数据进行交互与联动的方案。该方案是一种业务模式的创新,推进了网上受理、办理、监管“一条龙”服务,做到了全透明、可核查,让信息多跑路、群众少跑腿[2]。

2.2 医疗救助信息平台具体设置——以宝山区“医保e 助”信息平台项目为例

宝山区“医保e 助”信息平台项目,为宝山区辖区内的医疗救助对象提供各类医疗救助服务,如救助对象查询、救助政策设置、医疗费用数据获取、救助结算管理等。

医疗救助对象查询:“医保e 助”系统数据通过与市医保事务中心的数据进行交互,查询到宝山区救助对象的信息,并提供救助对象信息本地化存储及更新维护。

医疗救助政策设置:每年的救助政策因各种原因可能会做调整,系统支持按年调整救助政策规则,调整当年度的救助政策会影响到新的结算数据的救助金额。

医疗费用数据获取:系统自动获取市医保事务中心的医保结算数据,并对数据按照交易类型分类为门急诊数据、住院数据等[3]。

医疗救助结算管理:是对医保结算数据进行救助,流程节点有受理、审核、审批。

2.2 根据不同的救助对象分类结算

宝山区“医保e 助”信息服务平台是根据不同的救助对象对不同交易类型的结算数据进行救助,目前救助对象有3 种,每种救助对象都有对应的门急诊救助比例和住院救助比例,还有对应的封顶金额。结算数据的交易类型有两类,一类是门急诊数据,另一类是住院数据,包括急观住院数据、大病数据、家床数据等。

门急诊救助的结算数据是门急诊的结算数据,支持多个结算数据一起受理生成1 个工单;住院救助里的结算数据包括急观住院数据、大病数据、家床数据,支持多个结算数据一起受理生成1 个工单[4]。

3 门急诊救助结算

3.1 门急诊救助类别

救助对象在门急诊部门进行治疗并支付账单,支付的账单里面除了医保账户支付的金额外还有个人自负的部分。门急诊救助是针对门急诊的结算单,针对个人自负的部分进行救助。门急诊的救助比例有3 种,对应的情况见表1。

表1 救助政策

3.1.1 门急诊救助流程

门急诊救助包含门急诊受理、审核、审批三个节点,审批通过后由财务拨款,拨款成功后门急诊救助流程结束。门急诊受理的前提条件有两个:

(1)该救助对象姓名和身份证在救助人员信息库;(2)该救助对象有当前年度的门急诊结算数据。

满足以上两个条件,才会在受理列表内展示该救助者姓名、身份证号、身份类别、所属街镇、医保办法、年度、户籍类别、结算类别、当前剩余额度等,支持通过身份证号码、姓名查询,点击门急诊救助“受理”,如图1 所示。

图1 门急诊受理

受理详情页面展示了救助的门急诊结算数据,供用户勾选。用户勾选好门急诊结算数据,系统自动计 算出个人自负金额之和、实际救助金额、剩余救助金额、累计救助金额及锁定救助金额。

3.1.2 申报医疗受理详情

受理详情页面包括基础信息、申报医疗情况、医保费用明细及受理信息。

基础信息包括救助者姓名、身份证号码、所属街镇、所属居委、银行卡信息、身份类别、门急诊救助比例及年度最高救助金额。

申报医疗情况包括个人自负、实际救助金额、累计救助金额、剩余救助金额、医疗费用总支出、医保范围金额、自费金额、自负段现金支付数、附加段现金支付数、分类自负[5]。

医保费用明细包括结算数据的信息,字段有结算日期、流水号、机构名称、救助金额、救助比例、交易类型、总金额、个人自负、账户支付、个人自费金额(非医保结算范围金额)、统筹支付、附加支付,可支持时间段和年度查询。

受理信息包括受理人姓名、受理机关、受理结果、申请理由及情况备注。

操作按钮:点击“确定”进行验证,规则包括救助金额>=0;个人自负金额>=0;剩余救助额度>=0 或为空;验证审核结果必选、意见必填项;申报费用明细至少勾选一条。

验证通过后,工单状态从待受理更新为审核,弹框提示“受理成功”。

操作按钮:点击“取消”,则受理状态不做更新,仍停留在待受理状态。

计算规则:

个人自负=分类自负+自负段现金支付数+附加段现金支付数

实际救助金额=个人自负×门急诊救助比例

累计门急诊救助金额=累计门急诊救助金额+审批通过的实际救助金额

门急诊救助剩余额度=2 500-当年度门诊已救助金额

待审批金额=工单状态为审核中或者审批中的实际救助金额之和

3.2 居保大病救助

居保大病数据属于住院救助的数据,会归类到住院救助类。其中有一种特殊情况,即门急诊数据会包含居保大病的结算数据,现数据源不能从门急诊类型的结算数据中划分出居保大病的结算数据,故居保大病救助需要用户手工将居保大病数据从门急诊数据中挑选出来,再进行居保大病结算数据救助[6]。

3.2.1 居保大病救助数据受理要求

居保大病救助数据,受理的正常条件是要有门急诊的结算数据,若没有门急诊结算数据,则居保大病救助将无法受理。在居保大病的受理详情页面,同样有基础信息模块、申报医疗情况、受理信息等,有所不同的是医疗费用明细。

医疗费用明细展示门急诊和住院数据。门急诊的结算数据支持交易类型调整成大病类型、救助比例从门急诊救助比例更新为住院救助比例、救助金额按照住院救助比例进行重算,且支持在页面显示。

3.2.2 居保大病救助前置条件

居保大病救助前置条件有:

(1)该列表默认不显示,通过姓名或者身份证在救助库中查询,若有该救助者才显示,可见图2;

图2 居保大病受理

(2)居保大病列表查询的救助对象的医保办法为居保[7];

(3)救助对象如有门急诊结算数据,才能在该列表中展示。

居保大病的交易类型从门急诊调整为大病,步骤如下:

(1)在门急诊数据展示交易类型为门急诊的结算数据;

(2)支持用户通过交易类型下拉框将门急诊调整为大病,可见图3;

图3 居保大病费用明细

(3)交易类型为大病,救助比例按照住院救助的比例显示,同时救助金额重算[8]。

居保大病救助计算逻辑如下:

住院个人自负=起付现金支付数+统筹现金支付数+附加段现金支付数+分类自付

账户支付=起付段历年账户支付数(住院类)+统筹段历年账户支付数(住院类)+附加段历年账户支付数

救助金额=个人自负×住院救助比例

累计住院救助金额=累计住院救助金额+审批通过的实际救助金额

住院救助剩余额度=130 000-当年度门诊已救助金额

锁定金额=工单状态为审核中的实际救助金额之和

4 结语

宝山区“医保e 助”信息平台项目的建设,大力落实了国家医疗保障制度的改革政策。基于宝山区医疗救助现状,大胆创新,改革医疗救助业务模式,将原有的“被动服务”“粗放式服务”向“主动服务”“精细化服务”转变,做到了“数据多跑路,群众少跑腿”的救助服务。该信息平台项目的优势有:

(1)所有数据都由市医保统一提供,确保了数据的准确性,减少了街镇工作人员录入数据的工作量;(2)所有数据都是线上数据,无须救助对象前往街镇(园区)经办机构提交纸质材料申请受理,系统自动发起受理申请,由街镇工作人员核实;(3)一个救助对象有多重身份时,系统运用最高救助原则进行救助,无须工作人员手工计算,降低了救助工作的复杂性。

宝山区“医保e 助”信息平台为宝山区医疗保障业务带来极大的社会效益,为救助对象、街道(园区)经办机构、区医保局提供自动化申请救助、便捷化处理流程、定期化统计报表等功能,该系统全面提升了业务办理时的体验及业务部门的服务效率。