ICP 监测联合标准大骨瓣减压术治疗重型颅脑损伤患者的回顾性分析

黄海 黄丽霞 赵小增

（光山县中医院外科，河南 光山 465400）

重度颅脑损伤（Severe traumatic brain injury，STBI）是常见的神经科疾病，随着交通事故频发，建筑行业及体育事业的迅速发展，STBI发病率日益增加[1]。研究显示，STBI患者颅内血肿和脑水肿可致40%～82% 患者颅内压（Intracranial pressure，ICP）持续性升高，如未及时治疗，易导致出现血液循环异常，加重脑水肿，严重可导致患者出现致脑疝，增加患者死亡风险[2]。

目前临床多采用手术方式进行颅内降压，进而改善患者症状；标准大骨瓣减压术（Standard decompressive craniectomy，SDC）是临床常用的颅内降压术式，手术视野较大，具有可充分降低颅内压的优势[3]；而颅内压ICP监测能实时监测颅内病情变化，利于治疗方案及时调整，对改善患者预后有重要意义[4]。基于此，本文旨在研究ICP监测结合SDC的应用价值及优势。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年3月～2020年03月我院收治的126例拟进行SDC的STBI患者作为研究对象。

纳入标准：符合STBI的相关诊断标准[4]，且经影像学确诊；发病至住院时间＜3 h；无手术禁忌证患者；符合手术指征；无其他脏器损伤；患者及家属知情签署同意书。排除标准：精神疾病或智力异常患者；脏器功能障碍患者；凝血功能异常患者；无心脑血管疾病史；恶性肿瘤确诊患者；麻醉药物不耐受患者；病情较重，无手术意义患者。

所有患者按照手术方法不同分为对照组和观察组，各63例。其中对照组男35例，女28例；年龄38～70岁，平均年龄 52.39±6.92岁；体重指数（Body Mass Index，BMI）19～26 kg·m-2，平均22.37±1.45 kg·m-2；致伤原因：交通事故28例，打击伤16例，坠落伤12例，其它原因7例。观察组男37例，女26例；年龄 40～71岁，平均 54.02±7.03岁；BMI 19～27 kg·m-2，平均 22.86±1.68 kg·m-2；致伤原因：交通事故29例，打击伤14例，坠落伤10例，其它原因10例。两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准（伦理批号：2022019）。

1.2 方法

术前准备：均进行常规检测，包括血常规、凝血功能、尿常规等；给予基础对症治疗。

对照组采用SDC治疗；患者取仰卧位，监测生命体征，全身麻醉，消毒铺巾，清理术区；根据患者脑颅受伤部位于颞顶瓣、额瓣、额颞瓣行切口；将瓣翻转，于暴露颅骨钻孔，解除颅骨与中颅窝底的咬合关系，形成骨窗；剪开硬脑膜，清除颅腔内死亡脑组织及血肿，止血去除骨瓣，采用人工硬脑膜修复，置入引流管，缝合切口。

观察组于对照组基础上采用ICP监测治疗；SDC操作方法同对照组，术中将颅内压监测仪（生产厂家：SOPHYSA公司，型号：PSO-3000）的监测探头置入硬膜下或脑室，导线于切口引出并予以固定，硬膜填覆，明胶海绵覆盖显露部，硬脑膜与帽状腱膜下层减张缝合；设置颅压警戒指值，持续颅压监测；根据监测结果调整方案。

两组术后均给予抗感染、控制血压、维持电解质平衡、促进脑细胞代谢、脱水等常规治疗。对比两组患者甘露醇使用情况、ICU住院时间、颅内压、昏迷和神经功能缺损程度以及日常生活能力和并发症。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况

记录患者甘露醇使用情况、ICU住院时间。

1.3.2 颅内压

采用颅内压监测仪对患者术前、术后1 d、3 d、7 d 的颅内压进行监测并记录数据。

1.3.3 昏迷和神经功能缺损程度及日常生活能力

采用拉斯哥昏迷指数（Glasgow coma scale，GCS）评估两组术前及术后7 d昏迷程度，包括睁眼时间、语言反应及肢体运动，3～15分，评分越低，表示意识情况越差，反之越好；采用美国国立卫生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）评估神经功能缺损程度，共42分，正常（0～1分）、轻度（2～4分）、中度（5～15分）、中重度（16～20分）、重度（21～42分）；采用Barthel指数（Barthel Index，BI）评估日常生活能力，共100分，评分越高，表示生活能力越强，反之越差。

1.3.4 并发症

观察并记录患者并发症情况，包括脑积水、硬膜下积液、电解质紊乱、肾功能异常和迟发性血肿。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0软件对数据进行统计学分析。计数资料以例数（%）表示，采用χ2检验，等级资料采用Ridit检验；计量资料经K-S检验符合正态分布，以均数±标准差（）表示，组内比较行配对t检验，组间比较行独立样本t检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 甘露醇用量和ICU住院时间

与对照组相比观察组甘露醇使用量明显低于，ICU住院时间明显缩短（P＜0.05），见表1。

表1 两组甘露醇使用量和ICU住院时间比较（，n=63）

表1 两组甘露醇使用量和ICU住院时间比较（，n=63）

注：与对照组相比，*P＜0.05。

2.2 ICP

术后1 d、3 d、7 d，两组患者ICP较术前明显降低（P＜0.05），且观察组低于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 两组不同时间ICP比较（，n=63）

表2 两组不同时间ICP比较（，n=63）

注：与术前相比，aP＜0.05；与术后1 d相比，bP＜0.05；与术后3 d相比，cP＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

2.3 GCS评分、NIHSS评分、BI评分

术后7 d，两组患者的 GCS评分、BI评分均较术前明显升高，NIHSS评分较术前明显降低，且观察组GCS评分、BI评分高于对照组，NIHSS评分低于对照组（P＜0.05），见表3。

表3 两组治疗前后GCS评分、NIHSS评分、BI评分比较（，n=63）

表3 两组治疗前后GCS评分、NIHSS评分、BI评分比较（，n=63）

注：与治疗前相比，aP＜0.05；与对照组相比，*P＜0.05。

2.4 并发症发生情况

观察组硬膜下积液、肾功能异常和迟发性血肿等并发症发生率与对照组比较无明显差异（P＞0.05）；观察组脑积水、电解质紊乱发生率低于对照 组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组术后并发症发生情况比较（例（%），n=63）

3 讨论

STBI起病急，病情复杂，进展迅速，预后效果较差[5]。多数STBI患病伴随颅内压升高，可危及患者生命。因此，有效控制颅内压，及时解除颅内占位对降低死亡率及改善预后至关重要。SDC是STBI常用的减压术式，可充分减压，有效清除血肿及坏死组织，但该术可造成颅骨缺损。需再次手术进行修补，增加患者身心负担，此外，再次手术可增加并发症发生风险，影响预后。研究显示，于SDC基础上予以ICP监测，能实时监控患者术后颅内病情变化，利于术后病情控制[6]。

随着医疗科技进步，ICP监测逐渐应用于脑颅创伤治疗，且取得显著效果。其作用原理是将检测探头置入硬膜下，对患者ICP实施持续性监测，及时反映患者生命体征实时变化，便于医护人员对患者病情分析，制定合理的治疗方案。与单独实施SDC术相比，具有以下优势[7]：（1）可及时解决颅内压增高问题，避免创伤引起永久性伤残；（2）可避免二次手术，减轻患者负担，减少并发症发生；（3）脑水肿逐渐消失后，骨瓣逐渐复位，颅骨生理形状可逐渐恢复，尤其适用于儿童。相关研究显示，ICP变化也是甘露醇等脱水药剂使用的重要依据。本研究结果显示，观察组甘露醇使用量低于对照组，ICU住院时间短于对照组，与吴自成等人研究结果基本一致[8]，提示ICP监测联合SDC能降低甘露醇用量，利于病情恢复，可缩短ICU住院时间，其原因可能在于甘露醇作为常用脱水剂，反复使用或过量使用副作用较大，可增加治疗难度，而ICP监测可为提供颅内压动态变化，医护人员可根据实际病情调整用药剂量，可降低脑积水、电解质紊乱发生风险。

既往研究显示[9]，STBI患者ICP升高可引起脑部血流量降低，导致神经功能障碍，对手术疗效及预后造成严重影响。本研究显示，术后观察组各时间点ICP明显低于对照组，术后7 d观察组GCS、NIHSS评分低于对照组，而BI评分高于对照组，结果与王忠等[10]、胡刚等[11]研究结果相似，表明ICP监测指导临床治疗效果优于单独使用手术方案，能改善神经功能，降低患者昏迷风险，增强患者生活能力。

ICP监测能发现血液灌注情况异常，及时调整治疗方案，避免因颅压过高引起血管破裂，进而阻止并发症发生[12]。本研究还发现，观察组脑积水、电解质紊乱发生率低于对照组，其他并发症与对照组差异，这与早期ICP监测指导治疗方案实施，调节脱水剂用量有关。

综上所述，对STBI患者实施SDC能快速清理创伤，减缓ICP升高，术中置入ICP探头，对患者ICP进行实时监测，能进一步降低ICP，有利于及时调整治疗方案，减少甘露醇用量及并发症发生，缩短ICU住院时间，同时能够改善神经功能，提高患者生活能力。