老年乳腺癌围手术期医院感染的调查及影响因素分析

胡国凤

2020年，世界卫生组织国际癌症研究机构(IARC)发布了全球最新癌症负担数据：全球新发癌症病例1929万例，其中乳腺癌新增人数226万超过肺癌新增人数220万，成为全球第一大癌症[1]。在我国，乳腺癌在女性新发癌症病例数中位居第一，严重影响着女性的健康及生命质量[2]。国外60岁以上的乳腺癌患者占总患病人数的一半左右，而我国远远低于这一数据，但随着人口老龄化及吸烟、肥胖、不健康饮食、运动缺乏等因素影响，我国老年乳腺癌的发病率逐年升高，预计到2030年65岁以上乳腺癌患者比例将上升至27.0%[3]。研究表明，老年乳腺癌对放化疗耐受不佳，手术和内分泌治疗是老年患者最主要的治疗手段[4]。目前，对于一般状况较好、预期生存期超过5年且并发症较少的老年乳腺癌患者推荐标准的手术治疗。但研究显示，乳腺癌围术期医院感染率达1.7%～30.0%，可能导致皮瓣坏死、愈合延迟甚至全身感染，影响预后[5]。本研究探讨行乳腺癌改良根治术的老年乳腺癌患者围手术期医院感染发生情况及影响因素，旨在为临床预防和治疗提供依据，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 研究对象 本研究选取2018年1月至2021年6月在自贡市第三人民医院普外科住院行乳腺癌改良根治术的老年乳腺癌患者102例为研究对象。纳入标准：女性；年龄≥70岁；符合乳腺癌改良根治术的手术指征，术前术后均经病理确诊为乳腺癌；术前两周内未使用抗菌药物。排除标准：术前合并急慢性感染者；凝血功能或免疫功能异常者；严重的心、肺、肝、肾功能异常或功能不全者；炎性乳腺癌等特殊类型乳腺癌；合并其他部位恶性肿瘤；术前接受过放疗、化疗等其他乳腺癌治疗者。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 研究方法

1.2.1 临床资料：收集所有患者的临床资料，包括年龄、BMI、肿瘤部位、病理分型、肿瘤分期、手术时间、术中出血量、引流量、住院时间、是否合并糖尿病、术前血红蛋白(HB)水平、术前白蛋白(ALB)水平、是否联合放化疗。

1.2.2 医院感染诊断标准：参照《医院感染诊断标准》[6]中相关标准：发热，体温>38.5℃；临床符合感染相应的临床表现和体征；影像学检查发现感染病灶；伤口渗出物、体液或血培养阳性；白细胞计数>10×109/L。

2.结果

2.1 老年乳腺癌围手术期医院感染情况 102例老年乳腺癌患者中围术期医院感染患者15例，感染发生率为14.71%。15例感染患者中感染部位分布：呼吸道感染6例，占40.00%；切口感染4例，占26.67%；消化道感染2例，占13.33%；泌尿系感染2例，占13.33%；静脉留置导管感染1例，占6.67%。病原菌情况：共分离培养病原菌22株，其中6例为混合感染。革兰阴性菌13株，占59.09%，主要包括铜绿假单胞菌4株，占30.77%；鲍曼不动杆菌3株，占23.08%；大肠埃希菌3株，占23.08%；肺炎克雷伯菌3株，占23.08%。革兰阳性菌8株，占40.91%，主要包括金黄色葡萄球菌4株，占50.00%；肺炎链球菌2株，占25.00%；溶血葡萄球菌2株，占25.00%。真菌1株，为白色念珠菌，占4.55%。

2.2 影响老年乳腺癌围手术期医院感染的单因素分析 单因素分析结果显示，年龄、BMI、手术时间、住院时间、合并糖尿病、术前HB及ALB水平、联合放化疗是老年乳腺癌患者围手术期医院感染的影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 影响老年乳腺癌围手术期医院感染的单因素分析

2.3 影响老年乳腺癌围手术期医院感染的多因素Logistic回归分析 多因素Logistic回归分析显示，年龄、手术时间、住院时间、合并糖尿病、术前HB及ALB水平、联合放化疗是老年乳腺癌患者围手术期医院感染的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表2 影响老年乳腺癌围手术期医院感染的多因素Logistic回归分析

3.讨论

2020年，乳腺癌已超越肺癌成为全球癌症发病率最高的癌症，在全世界绝大多数国家中乳腺癌居女性癌症发病谱和死因谱的首位，分别占女性癌症新发和死亡病例总数的24.5%和15.5%[7]。女性乳腺癌在发展中国家的发病率较发达国家低，但死亡率却更高。随着人口老龄化，乳腺癌的发病高峰年龄可能出现延后，老年乳腺癌患者人数逐年升高。目前，手术和内分泌治疗是治疗老年乳腺癌患者的主要方法。老年患者是恶性肿瘤的特殊人群，老年女性缺乏定期体检意识，多数患者就诊时分期较晚，肿瘤病灶较大，但肿瘤低增殖、高分化者多见，生物学行为较好，为外科根治性手术提供了有利条件[8]。有学者认为，对于并发症较少且预期寿命超过5年的老年乳腺癌患者应推荐标准的手术治疗，而根治性手术可彻底切除病灶，抑制癌细胞扩散，有效降低复发率而成为乳腺癌治疗的标准术式[9]，但根治性手术创面大、手术时间长、手术范围广，加之老年患者免疫功能低下、并发症多，因此围手术期感染成为乳腺癌根治术常见的并发症之一[10]。本研究结果表明，102例老年乳腺癌患者中围术期医院感染发生率为14.71%，与马伯恒的报道基本一致[11]。

本研究单因素分析结果显示，年龄、BMI、手术时间、住院时间、合并糖尿病、术前HB及ALB水平、联合放化疗是老年乳腺癌患者围手术期医院感染的影响因素，差异有统计学意义(P<0.05)；多因素Logistic回归分析显示，年龄、手术时间、住院时间、合并糖尿病、术前HB及ALB水平、联合放化疗是老年乳腺癌患者围手术期医院感染的独立危险因素(P<0.05)。随着患者增龄，患者各器官生理功能及免疫力下降，医院感染率增加。患者手术时间长，创面暴露时间长，显著增加创面接触病原菌的机会，而住院时间长使患者接触院内耐药菌的可能性增加，导致医院感染的概率大大增加，患者可能因自身并发症或免疫低下导致康复缓慢，也可能长期使用或联合使用抗菌药物而导致耐药性的产生，容易引起耐药菌感染[12]。合并糖尿病的患者处于长期高血糖状态，细胞免疫功能下降，细胞内杀菌作用、白细胞对病原菌趋化功能和吞噬作用减弱，免疫球蛋白、白蛋白、补体等合成减少，易导致医院感染的发生；糖尿病患者血管硬化，血流速度缓慢，手术后皮瓣血液供应差，易引起皮瓣坏死感染；高糖环境为病原菌提供良好滋生环境，易发生感染使患者手术切口愈合不良[13]。一项Meta分析显示，合并糖尿病的乳腺癌患者手术部位感染的发生率为未合并糖尿病患者的1.88倍[14]。术前HB及ALB水平反映了患者术前营养状态，低HB及ALB水平提示患者存在营养不良。研究表明，营养不良在老年患者中发生率可达40%～60%，老年营养不良患者术后各种并发症的发生率显著高于其他人群[15]。术前营养不良使患者机体处于高代谢应激状态，免疫反应低下，而炎症反应增加诱发肌肉蛋白质代谢，使感染概率增加[3]。新辅助化疗可降低乳腺癌临床分期，提高手术切除率，但有研究认为新辅助化疗与手术部位感染显著相关[9]。化疗药物可造成骨髓抑制，使粒细胞免疫功能明显下降，医院感染率增高。放疗容易导致患者呼吸道纤毛受损，发生放射性肺炎，从而使术后感染尤其是呼吸道感染率升高[10]。

综上所述，老年乳腺癌患者中围术期医院感染发生率较高，呼吸道感染及切口感染是感染的主要类型，年龄、手术时间、住院时间、合并糖尿病、术前HB及ALB水平、联合放化疗是老年乳腺癌患者围手术期医院感染的独立危险因素，临床工作中应重视围手术期管理，加强糖尿病血糖控制及营养支持，以降低医院感染率。