腹主动脉球囊阻断术与双侧髂内动脉球囊阻断术在凶险性前置胎盘伴胎盘植入产妇剖宫产中的应用对比

谭晓丹

（黄梅县人民医院，湖北 黄冈 435500）

0 引言

凶险性前置胎盘（pernicious placenta previa，PPP）指既往有剖宫产史，此次妊娠表现为前置胎盘，且胎盘附着在原子宫切口处，一般合并有胎盘植入[1]。临床发现，PPP伴胎盘植入产妇在围术期易出现难以控制的大出血，有时需要紧急切除子宫挽救产妇生命[2]。随着国家二胎政策的开放，PPP伴胎盘植入的发病率明显增加，为减少孕产妇术中大出血风险，降低不良妊娠结局，临床采取的方法有宫腔内纱布填塞、子宫动脉结扎术、Bakri球囊压迫止血、血管内（腹主动脉、双侧髂内动脉、髂总动脉、子宫动脉）球囊阻断术、子宫切除术等[3-4]。近年来，血管内介入技术飞速发展，血管内球囊阻断术受到临床的青睐，研究表明该技术可协助剖宫产控制大出血，降低子宫切除风险[5]。目前临床应用较多的为腹主动脉球囊阻断术和双侧髂内动脉球囊阻断术，但对于二者的对比性研究较少且优势尚存争议，故本研究探讨这两种血管内球囊阻断术对PPP伴胎盘植入产妇剖宫产的应用效果，以期为临床选择合适的术式提供理论参考。现作如下具体报告。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年2月-2020年2月本院收治的60例PPP伴胎盘植入产妇的临床资料，根据血管内球囊阻断术方式不同分为观察组（n=34）和对照组（n=26）。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①产前经影像学诊断为凶险性前置胎盘伴胎盘植入的产妇，且手术证实；②胎儿为单胎、足月生产；③知情同意。排除标准：①合并心、肝、肾功能不全者；②患有严重凝血系统障碍者；③术前诊断腹中胎儿存活率不高者；④合并有子宫肌瘤、盆腔感染者。本研究已获得医院伦理委员会审批。

1.3 方法

观察组产妇采取腹主动脉球囊阻断术，过程如下：术前完成各项影像学检查及手术评估事项，患者入室后取仰卧位于手术床，插上心电监护仪后对患者双侧股动脉进行消毒铺巾，对右侧股动脉进行局麻后进行穿刺，穿刺道内置入5F血管鞘予以扩张后置入10F血管鞘，抬高床板，减小光圈范围，根据术前所测的肾下腹主动脉直径选择适用的球囊，并沿超滑导丝送入球囊导管，在X射线下将球囊导管送至肾动脉和髂总动脉分叉处，抽出导丝，注入造影剂充盈球囊，详细记录所用液体量，当患者出现腰部酸痛症状时，立即进行造影，观察造影结果显示腹主动脉远处血流已经被阻断后抽空球囊，注入肝素钠封闭穿侧鞘及导管，并固定好球囊。将患者送至剖宫产术进行剖宫产，胎儿顺利分娩且剪断脐带后，注射生理盐水充盈球囊导管，充盈时间每15～20min抽空一次球囊，以暂时性恢复血流，期间密切关注产妇生命指征。然后，剥离植入胎盘，视剥离情况行楔形切除术或子宫修补术。若剥离后无活动性出血现象，则可以抽空球囊、缝合子宫切口。术后1～2h若无大出血，可依次取出球囊导管、血管鞘，包扎穿刺位置。患者术后需平躺至少6h，24h后拆除穿刺处包扎绷带，如果仍有活性出血发生，先采取保守治疗，无效后进行动脉栓塞术，出血过多无法控制时需采取切除子宫。术中胎盘植入面积过大无法剥离时也需要切除子宫。

对照组采取双侧髂内动脉球囊阻断术，术前准备同观察组，对患者双侧股动脉进行穿刺，成功后置入5F血管鞘，沿超滑导丝将球囊导管送入输双侧髂动脉，使导管顶端处在双侧子宫动脉开口略向上方，然后抽出导丝，后续其他操作同观察组。

1.4 观察指标

①手术情况：包括手术时间、术中出血量、输血量、X线暴露时间、球囊阻断时间、术后住院时间等；②产妇结局：包括产妇子宫切除、转入ICU、产褥感染、肾功能损害，伤口愈合不良、动脉血栓等发生例数；③新生儿结局：包括新生儿1min和5minApgar 评分、脐动脉血PH及新生儿肺炎、高胆红素血症、转入NICU的发生例数。

1.5 数据统计

采用SPSS 22.0软件对数据进行分析，计量资料符合正态分布且方差齐，用（）表示，组内比较采用配对样本t值进行检验，两组间比较采用独立样本t值进行检验；计数资料用[n（%）]表示，采用χ2进行检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 手术情况

与对照组相比，观察组术中出血量、输血量及X射线暴露时间明显减少（P<0.05），但手术时间、球囊阻断时间及术后住院时间无差异（P>0.05），见表2。

表2 两组手术情况比较（）

表2 两组手术情况比较（）

2.2 产妇结局

观察组子宫切除率为5.88%，低于对照组的26.92%，差异有统计学意义（P>0.05）。两组产妇转入ICU、产褥感染、肾功能损害、伤口愈合不良、动脉血栓等发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

表3 两组产妇结局指标比较[n（%）]

2.3 新生儿结局

两组新生儿Apgar 评分、脐动脉血PH值及肺炎、高胆红素血症、转移NICU发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

表4 两组新生儿结局指标比较[n（%）]

3 讨论

胎盘绒毛或滋养层细胞附着或侵入子宫肌层称为胎盘植入，是一种病理表现，在手动剥离胎盘时极易出现大出血，可能会造成产妇子宫切除和死亡[6]。根据子宫肌层侵入深度，临床将胎盘植入分为三个类型，分别是粘连性胎盘植入、植入性胎盘植入、穿透性胎盘植入[7]。研究发现[8-9]，前置胎盘、既往有剖宫产史、多次流产史、高龄产妇、多胎妊娠、妊娠期高血压是胎盘植入的高危因素，既有剖宫产史又是前置胎盘（PPP）的孕产妇合并胎盘植入的风险更高。因此，需采取有效的措施控制PPP伴胎盘植入产妇围术期大出血。血管内球囊阻断术是临床应用较多的一种手段，通过数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）将球囊导管送至腹主动脉、双侧髂动脉或髂总动脉，在进行手术时充盈球囊，使动脉血流暂时性阻断，一方面可以减少术中出血量，另一方面为手术医师提供相对清晰的视野，确保手术顺利开展[10-11]。故而，血管内球囊阻断术被广泛用于剖宫产中，主要为腹主动脉球囊阻断术和双侧髂内动脉阻断术，但临床对于二者对PPP伴胎盘植入的应用效果尚存争议。

本研究结果显示，两组手术时间、球囊阻断时间、术后住院时间比较，差异无统计学意义，但观察组术中出血量、输血量及X射线暴露时间均明显少于对照组，说明腹主动脉球囊阻断术的止血效果更好。相比于双侧髂动脉球囊阻断术，腹主动脉球囊阻断术有以下优点：①髂动脉需要对双侧进行操作，而腹主动脉仅需预置一根导管，操作简便可以减少X射线透视时间；②腹主动脉可以阻断大部分的盆腔血管，可避免异位血供的发生；故应用效果更好[12-13]。进一步分析两组产妇结局指标发现，观察组产妇子宫切除率低于对照组，其他指标如转入ICU、产褥感染、肾功能损害、伤口愈合不良、动脉血栓等发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。子宫切除是挽救产妇生命的最后一道屏障，同时产妇也失去了再生育能力，因此及时有效的控制剖宫产围术期大出血是减少子宫切除风险的关键。因孕产妇的子宫血管在妊娠期会出现扩张及增粗，可能会出现髂外侧支血供，而双侧髂内动脉球囊阻断术只暂时性阻断髂内动脉血流，对髂外及其他盆腔侧支血供并不能完全阻断，因此不能有效控制出血，子宫切除率相对腹主动脉球囊阻断术要高一些[14-15]。胡波[16]等在相关Mate分析研究中也得出在PPP产妇剖宫产中，腹主动脉球囊阻断术在子宫切除率方面优于双侧髂内动脉球囊阻断术。肾功能损害和动脉血栓是剖宫产围术期常见并发症，其发生与球囊阻断时间、术中出血量有关，无论是腹主动脉球囊阻断术还是双侧髂内动脉阻断术其阻断时间均在30min以内是安全的，出血可以得到有效控制，不会增加肾动脉和血管内膜损伤风险[17-18]。

本研究中两组新生儿结局比较，新生儿Apgar 评分、脐动脉血PH值及肺炎、高胆红素血症、转移NICU比例等均无统计学意义，说明两种血管内球囊阻断术不会增加新生儿窒息和其他不良结局风险。既往研究显示[19-20]，在剖宫产放置球囊手术期间，短时、小剂量的X射线透视对产妇和新生儿无明显影响。但猜测腹主动脉球囊阻断术操作简便、X射线照射时间更短，可能对新生儿的保护性更强。

综上所述，相比于双侧髂内球囊阻断术，在PPP伴胎盘植入产妇剖宫产中腹主动脉球囊阻断术更有优势，术中出血量少，子宫切除率低且不会增加母婴不良结局。