巨大前列腺采用经尿道钬激光前列腺剜除术对比经尿道前列腺切除术的效果研究

迟庆龙，张守利

（吉林市中心医院 泌尿外科，吉林 吉林 132001）

0 引言

在泌尿外科领域，部分前列腺增生严重患者病情可进展为巨大前列腺，极大增加治疗难度。我院近年来着重开展了巨大前列腺的外科术式专项研究，以经尿道钬激光前列腺剜除术（trans-urethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）与经尿道前列腺切除术（transurethral resection of prostate，TURP）两组术式进行对比，以期探寻最优术式，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究病例人群均为吉林市中心医院2014年4月-2019年5月确诊并收治的108例巨大前列腺患者。患者年龄62～85岁，平均（74.6±3.3）岁，前列腺增生病程4～31年，平均（15.6±6.7）年，前列腺体积68～108mL，平均（83.6±10.9）mL。PSA水平4.2～13.5ng/mL，平均（8.3±3.4）ng/mL。所有患者均经病史采集、专科查体、前列腺超声及PSA检查确诊，同时排除前列腺癌、严重心脑血管疾病、严重糖尿病、严重感染、脏器功能不全、精神类疾病等不宜参与研究的类型。将全部患者按照随机数字法分为研究组和对照组，每组54例。两组一般资料对比无显著差异（P>0.05），故具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究组

本组给予经尿道钬激光前列腺剜除术，为患者实施气管插管全麻。先将膀胱镜置于精阜至膀胱颈部，而后观察并标记术式相关解剖标志，在膀胱颈5和7点钟处实施而后以钬激光电切镜鞘对前列腺本体实施切开，切口末端直达精阜上缘，将两侧经由该横切口相连，而后即可切除前列腺中叶。而后将电切器械转置于膀胱颈5点及7点分离层上，首先向左旋转镜鞘以切除一枚前列腺侧叶，而后以同理操作方式向右旋转镜鞘切除另一枚前列腺侧叶，而后应用组织粉碎机将前列腺取出，并在术后中以生理盐水持续实施膀胱冲洗。

1.2.2 对照组

本组给予TURP术，为患者实施气管插管全麻。将患者摆置截石位，首先实施5%甘露醇进行持续冲洗，而后应用F26电切镜深入前列腺包膜内对前列腺组织实施电切，同时在持续冲洗的状态下电切下的前列腺碎片会经由尿道冲出体外，而后对前列腺创面充分电凝止血，而后留置一根F22三腔硅胶导尿管一根，并给予气囊注水50～60mL，辅以牵拉止血，术后为其实施生理盐水持续膀胱冲洗。

1.3 观察指标

（1）手术概况：对比两组手术时间、术中出血量、切下组织质量。

（2）术后恢复概况：对比两组导尿管留置时间、术后30d的IPSS评分[1]减少值及最大尿流率增加值。

（3）对比两组术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

本次研究获取临床数据均应用SPSS 21.0统计学软件实施处理，计量资料以均数±标准差表示，并进行t检验，计数资料以比率表示，采用卡方检验，P<0.05则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术概况对比

两组术中出血量无显著差异（P>0.0 5），研究组手术时间及切下组织质量显著优于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 两组手术概况对比（）

表1 两组手术概况对比（）

2.2 两组术后恢复概况对比

两组导尿管留置时间、术后30d的IPSS评分减少值无显著差异（P>0.05），研究组术后30d最大尿流率增加值显著优于对照组（P<0.05）。见表2。

表2 两组治疗概况对比（）

表2 两组治疗概况对比（）

2.3 两组术后并发症对比

两组术后再出血率及尿道狭窄率无显著差异（P>0.05），研究组尿失禁率显著高于对照组（P<0.05）。见表3。

表3 两组术后并发症对比[n（%）]

3 讨论

前列腺是构成后尿道和分泌前列腺液的器官。前列腺增生在男性中老年中属于常见泌尿系统疾病，是导致排尿障碍发生的主要疾病。前列腺增生的发生率会随着年龄的增大而增加。据统计，60岁以上男性前列腺增生的发生率大概为50%，而超过80岁的男性则达到80%[2]。也有研究表明，糖尿病、心脏病及肥胖会增加前列腺增生的发生[3]。前列腺增生临床表现可分为储尿期症状、排尿期症状和其他症状。储尿期症状主要包括尿频、尿急、夜尿多、尿失禁等。其中尿频的发生较早，早期前列腺增生患者即可发生，尤其表现为夜间排尿次数增加而单次尿量不多，这是因为前列腺增生患者的膀胱逼尿肌功能减退，残余尿量多，膀胱有效容量小。排尿期症状主要包括尿等待、尿分叉、排尿困难、尿滴沥等。其中排尿困难会进行性加重，并且成为患者最主要的症状，前列腺体积逐渐增大，患者的尿路梗阻逐渐加重，最终可发生尿潴留。其他症状还包括血尿、尿路感染、膀胱结石、肾积水等。虽然临床对前列腺增生的病因不完全清楚，但目前临床有多位学者对其病因提出了一些可能性：①雄激素可通过受体作用于前列腺细胞，影响前列腺细胞的生长、增殖、凋亡，雄激素及其受体的水平可影响前列腺增生的形成；②前列腺细胞增殖与凋亡的动态平衡被破坏，导致前列腺的体积异常；③部分生长因子通过不同的途径对前列腺细胞的增殖起到促进或抑制作用，从而控制前列腺的体积；④细胞外基质和生长因子会对前列腺间质与上皮细胞之间的相互作用造成影响，而这些物质的水平会对前列腺细胞的增殖起到影响；⑤慢性炎症持续发生和刺激前列腺组织会导致前列腺间质和上皮增生[4]。临床在治疗前列腺增生时，通常给予手术。

TURP是前列腺结石、前列腺增生、膀胱颈梗阻、前列腺炎和前列腺癌时均可使用的术式。在临床上，巨大前列腺一直以TURP为金标准术式，但该术式可引发严重的电切综合征[5]。发生电切综合征的患者临床表现主要体现为循环系统和神经系统的功能异常，电切综合征的发生率及严重程度通常与冲洗液的吸收情况呈正相关[6]。手术患者机体的代偿能力、反应状态及冲洗溶质的性质也对电切综合征的发生造成影响。而对于手术难度更大、手术时间更长的巨大前列腺患者，其发生电切综合征的风险更为显著[7]。而由于电切技术的特点决定了单位时间内能切除的前列腺组织量是恒定无法提升的，因而术者技术再高也无法突破手术时长的瓶颈。且该术式器械的电切环无法完全切至前列腺包膜，故会被迫残留更多的腺体，因而对下尿路梗阻的改善也更有效[8]。

近年来，经尿道钬激光前列腺剜除术逐渐重点应用于巨大前列腺的治疗之中。钬激光是一种新型的激光，在泌尿外科、五官科、皮肤科、妇科等科室的手术中均有所应用。钬激光在泌尿外科的应用，使泌尿系统疾病的治疗迈上了一个新的台阶。钬激光的波长为2.1μm，其切割汽化作用卓异，可突破经尿道前列腺切除术固有的手术时长瓶颈，直接在前列腺包膜下迅速实施剜除、切割、汽化，随着术者熟练度的提升其手术效率也逐渐增速[9]。而由于激光波长与血红蛋白相近，因而钬激光的能量绝大多数被血红蛋白吸收，故止血更好，有助于充分切除增生组织，以更好地解除下尿路梗阻[10]。而钬激光还不会产生导电效应，故不发生电切综合征。本次研究结果中，研究组尿失禁的发生率高于对照组，P<0.05。这是因为，该术式对前列腺组织的切除更充分，因而极大地增加了尿道括约肌的损伤概率，使得患者术后继发尿失禁风险更高。

最大尿流率是尿流动力学检查结果中的常见数据，是在排尿过程中利用尿流率描记下的连续即刻尿流率数值曲线的峰值。最大尿流率可以用于判定膀胱和尿道的功能，数值低表示膀胱逼尿肌收缩功能减弱，或膀胱颈、尿道出口发生狭窄或梗阻。IPSS是目前国际上公认的判断前列腺增生患者下尿路症状严重程度的工具。分值为0～35分，从无症状到严重症状分为轻、中、重三个级别。1～7分为轻度，8～19分为中度，20～35分为重度。IPSS评分与排尿困难级别明显相关，但与最大尿流率、残余尿量、前列腺体积无明显的相关性，不会受相关因素的影响。本次研究中，研究组术后30d最大尿流率增加值显著优于对照组（P<0.05）；两组术后30dIPSS评分减少值无差异（P>0.05）。说明巨大前列腺采用经尿道钬激光前列腺剜除术对比经尿道前列腺切除术治疗均可改善患者的下尿路症状，但在改善膀胱和尿道的功能方面，经尿道钬激光前列腺剜除术更胜一筹。

综上所述，巨大前列腺采用经尿道钬激光前列腺剜除术更为便捷，增生组织切除更为彻底，且可显著改善患者排尿质量，具有显著的临床应用价值。但引发术后尿失禁的风险较大。