输尿管内支架管置入术和肾穿刺造瘘术处理结石并感染的对比

张义，彭溪，王国庆，杨志华

（连州市人民医院 泌尿外科，广东 连州 513400）

0 引言

输尿管结石为临床常见结石类型，是上尿路梗阻、继发急性尿路感染的重要因素，进一步进展会导致尿源性脓毒症，死亡率达20%～40%[1]。且经调查发现输尿管结石诱发尿路梗阻，导致肾盂内压升高，从而致使感染性尿液反流入血，增加尿源性脓毒症发生风险。当前临床解除结石梗阻后感染，最为常用术式为肾穿刺造瘘术与输尿管支架管置入术，两种术式均能有效引流肾积水、抗感染，避免肾盂内压升高，减轻脓毒血症进一步恶化。但目前临床对于两种术式在引流肾脏集合系统方面的对比研究相对较少，因此本研究选取我院行手术治疗的输尿管结石梗阻性尿脓毒症患者80例，分别行两种术式，旨在探究感染指标及引流成功率、并发症情况，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月-2020年6月于连州市人民医院行手术治疗的输尿管结石梗阻性尿脓毒症患者80例，据不同手术方案分两组，对照组与研究组，各40例。对照组中男10例、女30例，年龄26～87岁，平均（56.5±4.2）岁，平均结石直径（1.21±0.61）cm；研究组中男11例、女29例，年龄25～86岁，平均（56.1±4.6）岁，平均结石直径（1.16±0.70）cm。两组性别比例、年龄等临床基线资料比对提示差异无统计学意义（P>0.05）。

纳入标准：①均符合《中国医药指南》中疾病相关诊断标准[2]；②均经超声、KUB平片、泌尿系CT等检查确诊；③均为单侧单发输尿管结石；④临床体征均为患侧腰腹部疼痛、患侧肾区叩击痛；⑤均自愿参与研究，且签署知情同意书。排除标准：①伴有精神异常或认知障碍；②凝血功能障碍；③合并其他结石症；④临床基线资料缺失者。

尿源性脓毒症诊断标准：患者体温<3 6℃或者>38℃；心率超过90次/min；呼吸频率超过20次/min或者PCO2（二氧化碳分压）<32mmHg（1mmHg=0.13kPa）；外周血白细胞计数<4×109/L或者>12×109/L。

1.2 方法

（1）对照组：采用肾穿刺造瘘术。方法如下：取俯卧位，经超声扫描，明确穿刺位置，局麻后经超声引导下进行肾盏积液穿刺，皮肤穿刺点为11肋间或12肋下，肩胛线与腋后线间。使用18G穿刺针，针尖穿刺，针芯退出时见尿液、肾积水流出，确认穿刺成功。后沿穿刺点切小口，沿穿刺针针管于肾盏内置入导丝，后将穿刺针管拔除，采用筋膜扩展器扩撑造瘘口。沿导丝将8F造瘘管推进肾盏内，后将其固定缝合于体表，接引流袋。使用超声进行观察，明确引流管位置是否正确。

（2）研究组：采用输尿管支架管置入术。方法如下：采用局麻，如若男性患者对疼痛敏感，则加用基础麻醉。麻醉完善后取截石位，消毒后铺巾。经由尿道置入德国F8.0/9.8输尿管镜，在术野直视下，查找患侧输尿管口，逆行将超滑导丝置入输尿管，采用导丝小心将结石推离其嵌顿位置，如若推离困难则通过F5输尿管导管将结石推离或松动结石。术中可见有浑浊尿液或脓性尿液流出。明确输出输尿管通畅后，留置超滑导丝，退出输尿管镜后沿超滑导丝逆行置入双J管，留置导尿管。

（3）术后处理：术后抗感染采用哌拉西林他唑巴坦联合左氧氟沙星方案或者采用泰能抗感染，术后检查患者相关实验性指标等，并实时监测患者生命体征指标，及时发现处理并发症[3]。术后1～5d复查腹平片，以明确输尿管内支架管位置。

1.3 观察指标

（1）比对两组感染指标。感染指标为血清降钙素原（PCT）、血白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例（NEUR）、C反应蛋白（CRP）。血清制备方法：于术前术后抽取外周静脉血，置于抗凝管，离心机离心后，获上血清，于冰箱中贮存待测。检测方法：采用电化学发光法及其配套试剂盒（上海罗氏诊断产品有限公司）检测PCT；采用血液分析仪检测分析NEUR、WBC；采用酶联免疫吸附性试验（ELISA）及配套试剂盒检测CRP。

（2）比对两组引流成功率及术后并发症情况。引流成功：按术前首选方案完成，引流有效且引流管位置正确。术后并发症包含漏尿、血尿、输尿管炎、输尿管狭窄、感染性休克。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 比对两组感染指标

两组感染指标WBC、NEUR、CRP、PCT水平术前组间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；术后研究组感染指标WBC、NEUR、CRP、PCT水平均低于对照组（P<0.05）。见表1。

表1 比对两组感染指标（，ng/mL）

表1 比对两组感染指标（，ng/mL）

2.2 比对两组引流成功率及术后并发症情况

研究组引流成功率100.00%高于对照组85.00%（P<0.05）；研究组并发症发生率2.50%低于对照组12.50%（P<0.05）。见表2。

表2 比对两组引流成功率及术后并发症情况（n，%）

3 讨论

临床调查发现输尿管结石梗阻极易导致尿源性脓毒症，但该症治疗关键为充分引流肾积水或脓液[4]。且目前临床最为常用术式为输尿管支架管植入术、经皮肾穿刺造瘘术，其中输尿管支架管植入术分为膀胱镜引导置入、输尿管镜引导置入，前者属于盲置，仅能部分有效解决患者肾积水或脓液引流问题，大部分患者因其结石嵌顿过于紧密等问题导致引流管无法穿越结石梗阻位置，造成手术引流失败，加之部分患者输尿管闭锁、输尿管结石较多、结石横径大梗阻牢固时，通过逆行输尿管支架置入术治疗，存在放置困难情况以及肾盂内压升高风险增加等不利因素[5]。且在临床实际应用中，如若患者肾脏畸形或者肾脏集合系统的积水较轻时，则会增加经皮肾造瘘术的穿刺技术要求，因而在泌尿外科治疗中存在技术困难。因此本研究采用输尿管镜输尿管支架管植入术与经皮肾穿刺造瘘术进行有效比对，分析对感染指标等的影响。

经过调查发现术后研究组感染指标血白细胞计数（WBC）、中性粒细胞比例（NEUR）、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平，提示研究组方案能有效降低患者机体中部分感染指标，改善感染指标在患者机体中发挥的作用。PCT为无激素活性的降钙素（CT）前肽物质，在蛋白水解酶的酶解作用下切除N端肽，降解成CT、下钙素，其属于次级炎性因子，本身无法激活机体炎性，但可放大炎性反应病理过程，反映全身炎症反应的程度[6-7]。CRP是炎症反应的主要蛋白之一，是反映患者机体炎性状态可靠性强、敏感度高的生化指标，其水平高低能直观反应患者炎性反应程度，患者炎症反应增强则CRP呈明显增长趋势，通过手术引流，患者术后CRP水平降低，但输尿管镜输尿管支架管植入术降低程度大于经皮肾穿刺造瘘术。通过术后观察，研究组引流成功率100.00%高于对照组85.00%（P<0.05）；研究组并发症发生率2.50%低于对照组12.50%（P<0.05），提示输尿管镜输尿管支架管植入术较经皮肾穿刺造瘘术引流成功率高，术后并发症发生少。手术引流时，输尿管镜输尿管支架管植入术因其逆行置管无需考虑肾积水等程度，且手术适应证相对广泛，易于被外科医生掌握[8]。且在引流成功方面，研究发现输尿管镜输尿管支架管植入术，在植入患者肾脏集合系统后，可充分达到充分引流的作用，且相对于经皮肾穿刺造瘘术，在穿刺技术方面的要求相对低，利于后续引流成功，降低输尿管等组织的损伤性，提升安全性。

综上所述，经分析输尿管镜输尿管支架管置入术较肾穿刺造瘘术的引流成功率高，且利于抽取肾积水，降低降钙素原水平，减轻脓毒症，避免病情进一步恶化，且安全性高，值得推广。