围孕期和妊娠期妇女叶酸增补情况及其影响因素研究

侯启春　周倩龄　龙超　崔浩亮

摘要：目的：描述广西、湖南、河北3个省部分地区妇女围孕期和妊娠期的叶酸增补情况及其影响因素。方法：研究对象来源于广西、湖南、河北3个省，采用方便抽样的方法，每省根据选点原则确定3个项目县，在每个县中确定1家妇幼保健机构，纳入在机构中就诊和住院的孕晚期孕妇以及0～1岁婴儿的母亲。通过问卷调查收集研究对象的一般人口学信息以及围孕期、妊娠期的叶酸增补情况。采用描述性分析反映孕前、孕期、孕前和孕期叶酸增补率以及时长。采用单因素分析探究叶酸增补情况在不同社会人口学特征人群中的差异。分别采用Logistic回归和泊松回归探索叶酸增补和增补时长的影响因素。结果：共获得有效问卷1 684份。研究对象年龄为（28.0±4.7）岁。研究对象孕前、孕期、孕前和孕期均增补叶酸的占比分别为37.1%、73.9%以及23.2%。年龄更高（OR=1.04， 95% CI： 1.02～1.06）， 高中以上学历（OR=1.58， 95% CI： 1.25～2.01），做过婚前检查（OR=1.45， 95% CI： 1.17～1.81），做过孕前检查（OR=1.43， 95% CI： 1.15～1.77）和第一次产前检查时间在怀孕3个月内（OR=1.83， 95% CI： 1.063.32）的研究对象在怀孕前增补叶酸的可能性更大，而农业户别在孕前增补叶酸的可能性比非农业户别小（OR=0.73， 95% CI： 0.55～0.96）。除以上因素外，孕前增补叶酸月数还与收入和所在地区有关，收入5 000元以上（RR=1.27， 95% CI： 1.08～1.50）与河北（RR=1.46， 95% CI： 1.15～1.87）和湖南（RR=1.54， 95% CI：1.22～1.95）的研究对象孕前增补叶酸月数多。孕期增补叶酸更多的与婚前检查（OR=1.60， 95% CI： 1.27～2.01）和居住地有关，且做过婚前检查（RR=1.25， 95% CI： 1.15～1.35）和广西地区的研究对象孕期增补叶酸的月数更多。孕前和孕期均增补叶酸与年龄（OR=1.05， 95% CI： 1.02～1.07），收入5 000元及以上（OR=1.36， 95% CI： 1.06～1.73），做过婚前检查（OR=1.88， 95% CI： 1.46～2.42）和所居住地区有关，其中居住于广西的妇女孕前和孕期叶酸增补率较低。而增补叶酸总月数则与年龄（RR=1.03， 95% CI： 1.01～1.05）正相关，收入5 000元以上（RR=1.36， 95% CI： 1.10～1.67）、做过婚前检查（RR=1.75， 95% CI： 1.41～2.20）的研究对象叶酸增补总月数更长。结论：广西、湖南、河北3个省部分地区的孕产妇孕前叶酸增补率较低，做过婚前检查的妇女在孕前和孕期的叶酸增补的可能性均更高。应针对农业戶口、初中及以下学历、年龄较低、未做过婚前检查及孕前检查、第一次产前检查时间晚于怀孕3个月的孕产妇开展叶酸增补相关知识的宣教，使得孕产妇科学、规范地服用叶酸增补剂。

关键词：孕产妇;叶酸;影响因素

孕期增补叶酸对优生优育有至关重要的作用[1-3]。一项包括7个国家共纳入了1 817名受试者的研究显示，在怀孕前开始增补叶酸对预防婴儿神经管缺陷具有重要的作用，因此提倡采取公共卫生措施，确保育龄期妇女的饮食中都含有足量叶酸[4-6]。针对围孕期和妊娠期妇女叶酸增补情况，我国已开展多项研究。一项在山西省开展的研究（n=234）发现，90.1%的妊娠期妇女服用含叶酸的补充剂[7]。成都一项研究发现，低收入组和经产组孕妇叶酸摄入不足的风险高于中高收入组和初产组孕妇，但未观察到年龄、文化程度、孕前是否服用叶酸补充剂等因素与孕期叶酸摄入不足有关[8]。四川一项研究发现，孕妇的文化程度、收入与叶酸补充剂的服用率呈正比[9]。既往研究仅局限于研究某一地区妇女叶酸增补的影响因素，未开展多中心研究，探索地区间的差异;此外，既往研究着重调查叶酸增补率，很少考虑增补时长。基于上述研究的空缺，本研究的主要目的是：（1）了解广西、河北、湖南3省部分地区妇女在围孕期和孕早期叶酸增补情况（包括增补率和时长）;（2）探索叶酸增补的影响因素。

1对象和方法

1.1研究对象

采用方便抽样的方法于2015—2016年在河北省、广西壮族自治区和湖南省开展研究。各省根据选点原则所确定的3个县中选取1所县级妇幼保健机构。3个省共计纳入9个县级妇幼保健机构。各省的选点原则为：（1）按经济发展水平，好、中、差各1个县;（2）在选取的县中选择年分娩量较大的妇幼保健机构。每所妇幼保健机构的样本包括：（1）在该机构就诊的孕晚期孕妇50人;（2）在该机构就诊和住院的0～1岁婴儿母亲150人。

本研究由受过专业培训的调查员到县级妇幼保健机构招募研究对象。对孕晚期的孕妇，调查员在产科对前来就诊的孕晚期孕妇进行招募。对于0～1岁婴儿母亲，调查员在产科、儿童保健科、儿科门诊等部门对前来就诊和住院的婴儿母亲进行招募。调查员向研究对象详细介绍本研究的内容和流程，在获取研究对象的书面知情同意书后，进行一对一的不记名问卷调查。本研究在开展前及数据分析前均获得中国疾病预防控制中心妇幼保健中心伦理委员会的审查批准（伦理审查批准号：FY2015-010、FY2019-15）。

1.2测量方法

本研究采用问卷调查的方法收集研究对象年龄、民族、户口、文化程度、职业、家庭年人均收入、婚前检查情况、孕前检查情况以及叶酸增补情况，同时还调查了婴儿的出生日期。问卷设置了怀孕前后是否服用叶酸（包括含有叶酸的各类营养素制剂）的相关问题。若未服用过，需填写原因;若服用过，需填写孕前规律服用/间断服用的时长（月份）以及孕期规律服用/间断服用的时长（月份）。

1.3统计学处理

问卷采用Epidata3.0软件进行录入，用R 4.1.1进行统计分析。对于连续变量，符合正态分布的数据采用均值（标准差）描述，非正态分布的数据采用中位数（四分位数间距）描述。分类变量采用例数及百分比描述。采用t检验分析年龄与孕前、孕期、孕前及孕期叶酸增补的差异，采用卡方检验分析除年龄外不同特征组的研究对象孕前、孕期、孕前及孕期叶酸增补的差异。采用Spearman相关检验分析年龄与研究对象孕前、孕期、孕前及孕期服用叶酸月数的关联。采用Kruskal-Wallis秩和检验或Wilcoxon秩和检验分析除年龄外不同特征组研究对象孕前、孕期、总服用叶酸月数的差异。采用Logistic回归分析服用叶酸的影响因素，把单因素分析中P<0.15的变量纳入模型中。采用泊松回归（类泊松方法，quasi-Poisson）分析服用叶酸月数的影响因素，把单因素分析中P<0.15的变量纳入模型中，P<0.05为差异具有统计学意义。

2结果与分析

2.1研究对象基本情况

本研究共收集1 718份问卷，将必要的人口学变量缺失的问卷作为无效问卷，得到有效问卷1 684份。研究对象年龄平均为（28.0±4.7）岁，大部分为农业户别（80.3%）、汉族（76.7%）、拥有高中及以上学历（55.3%）、职业非农民（52.4%）、收入在5 000元及以下（60.3%）。做过婚前检查、孕前检查的研究对象分别占58.7%和41.2%。第一次产前检查为怀孕3个月内的研究对象占95.7%（表1）。

2.2叶酸增补情况描述

研究对象孕前（37.1%）、孕期（73.9%）、孕前和孕期（23.2%）增补叶酸率如表1。对于增补叶酸的时长，孕前、孕期、孕期和孕期的月数分别为0.0（0.0，2.0）、2.0（0.0，3.0）、3.0（2.0，4.0）（表2）。图1显示，孕前增补叶酸率，湖南（42.2%）高于河北（38.4%）和广西（29.8%）地区;孕期增补叶酸率，广西（78.5%）高于湖南（73.9%）和河北（69.9%）地区;孕前及孕期都增补率，湖南（27.0%）高于河北（23.1%）和广西（19.1%）地区。三地孕前叶酸增补时长中位数集中均为0（未服用）;广西孕期叶酸增补时长最大，中位数为3.0个月，而河北及湖南地区中位数為2.0个月;河北孕前及孕期叶酸增补总时长最短，中位数为2.0月，而广西和湖北地区中位数为3.0个月。

2.3叶酸增补率的影响因素

不同特征研究对象在叶酸增补率方面的差异（单因素分析结果）见表3。

Logistic回归分析发现，对于孕前增补叶酸的可能性，年龄越大可能性越高（OR=1.04， 95% CI： 1.02～1.06）;与广西的研究对象相比，河北（OR=1.99， 95% CI： 1.44～2.75）和湖南（OR=1.96， 95% CI： 1.44～2.68）地区研究对象可能性更高;农业户口研究对象的可能性低于非农业户口（OR=0.73， 95% CI： 0.55～0.96）;高中及以上学历者的可能性高于初中及以下学历者（OR=1.58， 95% CI： 1.25～2.01）;做过婚前检查（OR=1.45， 95% CI： 1.17～1.81）、做过孕前检查（OR=1.43， 95% CI： 1.15～1.77）以及第一次产前检查时间在怀孕3个月内（OR=1.83， 95% CI： 1.06～3.32）的研究对象孕前增补叶酸的可能性更高。对于孕期增补叶酸的可能性，来自广西地区、做过婚前检查的研究对象可能性更高（P<0.05）。对于孕前和孕期均增补叶酸的可能性，年龄越大可能性越高（OR=1.05， 95% CI： 1.02～1.07）;与广西的研究对象相比，河北（OR=1.55， 95% CI： 1.08～2.23）和湖南地区（OR=1.48， 95% CI： 1.05～2.11）的研究对象可能性更高;家庭年人均收入在5 000元以上（OR=1.36， 95% CI： 1.06～1.73）、做过婚前检查（OR=1.88， 95% CI： 1.46～2.42）的研究对象可能性更高（P<0.05）（表4）。

2.4叶酸增补时长的影响因素

不同特征研究对象在叶酸增补时长方面的差异（单因素分析结果）见表5。

泊松回归分析发现，孕前增补叶酸的时长与年龄正相关（RR=1.02， 95% CI： 1.01～1.04）。孕前增补较长时间者更有可能来自河北（RR=1.46， 95% CI： 1.15～1.87）和湖南（RR=1.54， 95% CI：1.22～1.95）、非汉族（RR=1.29， 95% CI： 1.02～1.61）、拥有高中及以上学历（RR=1.33， 95% CI： 1.11～1.60）、家庭年人均收入在5 000元以上（RR=1.27， 95% CI： 1.08～1.50）、做过婚前检查（RR=1.31， 95% CI： 1.11～1.55）、做过孕前检查（RR=1.27， 95% CI： 1.09～1.50）。农业户口者孕前增补叶酸时长比非农业户口者短（RR=0.77， 95% CI： 0.63～0.93）。对于孕期叶酸增补时长，河北（RR=0.72， 95% CI： 0.64～0.81）和湖南（RR=0.82， 95% CI： 0.74～0.91）地区比广西地区研究对象短;做过婚前检查比未做过的研究对象增补时长更长（RR=1.25， 95% CI： 1.15～1.35）。对于孕前和孕期服用叶酸总月数，年龄与月数正相关（RR=1.03， 95% CI： 1.01～1.05）;家庭年人均收入在5 000元以上（RR=1.36， 95% CI： 1.10～1.67）、做过婚前检查的研究对象时长更长（RR=1.75， 95% CI： 1.41～2.20）（表6）。

3讨论

本研究发现，广西、湖南及河北3省孕产妇孕前增补叶酸的比例仅为37.1%，与2005年在浙江开展的孕前叶酸服用情况回顾性分析的结果（30%，n=240）相似[10]。2013年，法国的全国性调查（n=12 646）发现，仅14.8%的妇女在孕前补充叶酸[11]。2018年，意大利一项研究发现，在全国44个全科诊所接受治疗的328名孕妇中，仅有16.8%在怀孕前3个月开始补充叶酸[12]。本研究报告的孕前增补叶酸率高于上述法国和意大利研究。本研究报告的孕期叶酸增补率为73.9%，孕前和孕期均增补率为23.2%，高于陈甘讷等在广州开展的研究（孕期叶酸服用率为56.04%，孕前半年开始且坚持1个月以上者占20.18%） [13]。本研究结果提示，我国妇女在孕期增补叶酸方面有普遍的认识，但是对孕前增补叶酸的意识仍较为薄弱，应加强此方面的宣教，以提高育龄期妇女的叶酸增补率。此外，本研究发现广西的孕前叶酸增补率低于湖南及河北地区，但孕期叶酸增补率是3个地区中最高的，原因可能是广西地区实行了“311” 管理政策，避免了免费领取却不服用叶酸的情况，提高了叶酸增补的依从性[14]，但是在孕前叶酸服用方面的宣传仍不到位，因此广西地区今后应重点提高孕前叶酸增补的宣传。

本研究发现，年龄更高、高中以上学历、非农民、做过婚前检查、做过孕前检查和第一次产前检查时间在怀孕3个月内的研究对象在怀孕前增补叶酸的可能性更大。靳荣荣[15]等于北京市郊区开展的研究发现，非农业户口更可能服用叶酸产品或复合产品，与本研究结果一致。2018年，云南省一项在33 173例育龄妇女中开展的研究发现，年龄、教育程度、职业、居住地区是育龄妇女叶酸服用率的影响因素[16]，与本研究结果一致。焦作市一项针对300对备孕夫妻的研究发现，年龄<25岁、初中及以下学历、家庭月收入<5 000元、吸烟、饮酒者的叶酸服用率较低[17]，与本研究结果相符。同时，本研究发现年龄与孕前增补叶酸月数呈正相关关系。一方面可能是年龄越大的孕产妇有更多的叶酸增补知识，另一方面年龄较大的女性中经产妇所占比例较大，叶酸增补经验更加丰富，故而越早开始增补叶酸。此外，本研究发现，孕期叶酸增补时长与是否做过婚前检查有关。做过婚前检查的孕产妇更易于发现自身营养素缺乏的情况，能够从医务人员获得更多关于孕前营养（包括叶酸增补）的知识[18]，从而在孕期更长时间地增补叶酸。

孕期增补叶酸情况与婚前检查有关是本研究的一项重要发现，此方面的临床研究甚少。婚前检查是预防出生缺陷的第一道防线，而孕前检查是婚前检查的延续，进行婚前检查能够提高人口素质，减少出生缺陷和先天残疾[19]。然而，为了减轻医疗负担，我国已于2003年取消了强制婚检，使得全民婚检率从原来的60%左右下降到了接近0的水平[18]。地方各地出台了不同的“免费婚检”政策，旨在提高全民婚检率，但收效甚微。本研究结果提示了婚检的重要性，值得引起国家和地方政府的关注。

本研究的多因素分析结果提示，叶酸增补相关知识的宣教应重点关注年龄较小、学历较低、收入较低、农民、未进行过婚前检查和孕前检查、第一次产前检查时间在3个月以上的孕产妇，从而提高围孕期和妊娠期妇女叶酸增补率和增补时长。本次研究采取多中心研究设计，对不同地区的妇女叶酸增补情况进行了对比分析;同时，采用了多因素分析，纳入了较多潜在的影响因素，包括民族、婚前检查和孕前检查等既往研究较少探索的因素。然而，本研究存在一定局限性，例如未将吸烟、喝酒等因素纳入研究;0～1岁婴儿母亲的报告依靠记忆，可能存在回忆偏倚。叶酸作为围孕期和妊娠期妇女必须补充的营养素，对孕妇和胎儿的生长发育有不可或缺的作用。我国妇女在孕前增补叶酸的比例较低，叶酸规范增补相关知识的普及仍有待提高，可根据本研究所发现的影响因素，进行有针对性的宣教。参考文献

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Periconceptional Folic Acid Supplementation and Its Influencing Factors

——Based on A Multicenter Cross-Sectional StudyHOU Qi-chun ZHOU Qian-ling LONG Chao CUI Hao-liang

（1National Center for Women and Children’s Health， China CDC，Beijing 100081，China;

2 School of Public Health， Peking University，Beijing 100091，China）Abstract：ObjectiveTo describe the situation and influencing factors of folic acid supplementation during perinatal and pregnancy in some areas of Guangxi， Hunan and Hebei provinces.MethodThe research objects are from Guangxi， Hunan and Hebei provinces. Using the method of convenient sampling， each province determines three project counties according to the site selection principle， and determines one maternal and child health care institution in each county， including the pregnant women in the third trimester and the mothers of 0-1-year-old infants who are treated and hospitalized in the institution. The general demographic information and folic acid supplementation were collected through questionnaire survey. Descriptive analysis was used to reflect the rate and duration of folic acid supplementation before pregnancy， during pregnancy， before pregnancy and during pregnancy.Using univeriate analysis to explore the differences of folic acid supplementation in different sociodemographic groups. Logistic regression was used to explore the influencing factors of folic acid supplement， and Poisson regression was used to explore the influencing factors of supplement time. ResultA total of 1 684 valid questionnaires were obtained in this study and the age of the subjects was （28.0±4.7）years. The proportions of folic acid supplementation before pregnancy， during pregnancy， before pregnancy and during pregnancy were 37.1%， 73.9% and 23.2% respectively. Subjects with higher age （OR=1.04， 95% CI：1.02—1.06）， high school education or above （OR=1.58， 95% CI： 1.25—2.01）， premarital examination （OR=1.45， 95% CI： 1.17—1.81）， prenatal examination （OR=1.43， 95% CI： 1.15—1.77） and the first prenatal examination within 3 months of pregnancy （OR=1.83， 95% CI： 1.06—3.32） were more likely to supplement folic acid before pregnancy， and agricultural registered permanent residence were less likely to supplement folic acid before pregnancy than non-agricultural registered permanent residence（OR=0.73， 95% CI： 0.55—0.96）.In addition to the above factors， the number of months of folic acid supplementation before pregnancy was also related to income and location. The subjects with an income of more than 5 000 yuan （RR=1.27， 95% CI： 1.08—1.50）， Hebei （RR=1.46， 95% CI： 1.15—1.87） and Hunan （RR=1.54， 95% CI： 1.22—1.95） had more months of folic acid supplementation before pregnancy.Folic acid supplementation during pregnancy was more related to premarital examination （OR=1.60， 95% CI： 1.27—2.01） and location， and the subjects who had premarital examination （RR=1.25， 95% CI： 1.15—1.35） and Guangxi had more months of folic acid supplementation during pregnancy.Folic acid supplementation before and during pregnancy was related to age （OR=1.05， 95% CI： 1.02—1.07）， income of more than 5 000 yuan（OR=1.36， 95% CI： 1.06—1.73）， pre marital examination （OR=1.88， 95% CI： 1.46—2.42） and location. Among them， women living in Guangxi had a lower rate of folic acid supplementation before and during pregnancy.The total months of folic acid supplementation was positively correlated with age （RR=1.03， 95% CI： 1.01—1.05）. The total months of folic acid supplementation was longer for subjects with an income of more than 5 000 yuan （RR=1.36， 95% CI： 1.10—1.67） and premarital examination （RR=1.75， 95% CI： 1.41—2.20）.Conclusion The rate of prenatal folic acid supplementation of pregnant women is low in some areas of Guangxi， Hunan and Hebei provinces. Women who have  received premarital examination are more likely to supplement folic acid before and during pregnancy. Education on folic acid supplementation should be carried out for pregnant women with agricultural registered permanent residence， junior high school education or below， younger age， no premarital examination and pre pregnancy examination， and the first prenatal examination is later than three months after pregnancy， so that pregnant women can take folic acid supplements scientifically and standardized.

Keywords：pregnant woman; folic acid;influencing factor