基于中医体质分型的肝静脉压力梯度无创计算模型初探*

王晓波 丁 进 梅晓霞 叶旭星 李剑霜 盛 琳 林军梅

金华市中心医院 浙江 金华 321000

肝静脉压力梯度（HVPG）是目前公认的评估门静脉高压症的金标准[1]。本研究将中医体质融入HVPG计算方案，尝试建立基于中医体质分型的HVPG无创计算模型。

1 对象与方法

1.1 病例选择：本研究中接受HVPG测定的患者来自于金华市中心医院，在2016年5月至2021年8月间接受HVPG测定。研究方案经金华市中心医院伦理委员会审批通过[（2016）伦审第（162）号）]。

1.2 纳入和排除标准：纳入标准：①年龄≥18岁者；②诊断为肝硬化门静脉高压者；③HVPG测定前接受过中医体质分型判定者。排除标准：①中医体质判定困难者；②所需采集的医学资料不完整者；③HVPG测量失败者。

1.3 观察指标：根据HVPG的疾病特征和既往同类研究，将可能预测HVPG的危险因子纳入研究，包括年龄、性别、白蛋白、总胆红素、是否患有肝癌、凝血酶原时间、糖尿病、血小板、腹水、血红蛋白、术前中医体质分型。

1.4 中医体质分型判定方法：使用我院传统医学中心体质仪，患者分别于HVPG测定前4天、1天各行体质辨识1次，如两次结果一致，则可认定体质。如结果不一致则由2名副高以上中医师辨识体质后确定体质类型。

1.5 HVPG测定方法：患者取仰卧位，选取右侧颈内静脉为穿刺点，常规消毒，铺无菌洞巾，利多卡因局部麻醉，穿刺右侧颈内静脉成功后，顺导丝置入鞘，导丝辅助下送入导管经右心房、下腔静脉插至肝静脉，造影证实。先将导管置入肝静脉主干，测得的压力即为游离肝静脉压（FHVP）,后将导管前推嵌至肝静脉终末，造影显示肝窦显影无返流时，测得的压力为肝静脉楔入压（WHVP）。也可采用球囊导管测压，将导管插入肝静脉球囊展开前测得的压力为FHVP,后扩张球囊，堵塞肝静脉，造影显示无返流时测得的压力为WHVP，HVPG=WHVP-FHVP,重复测量，取3次平均值即为患者最终的HVPG。

1.6 统计学方法：将9种体质随机分为2～3类，绘制各种分类方案的受试者工作特征（ROC）曲线并计算曲线下面积（AUC），挑选出AUC最大的分类方法。单因素分析采用卡方检验，从可能的因素中确定影响HVPG（≥16mmHg）的危险因子。将通过单因素分析的危险因子加入逻辑回归（LR）模型进行多因素检验，确定HVPG的独立危险因子并计算统计学参数。依据逻辑回归结果建立列线图，提供临床运用。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结论

2.1 确定体质最佳分类方案：将2016年5月至2021年8月接受HVPG测量患者的临床资料建立数据库。经计算发现9种体质中阳虚、气虚、血瘀患者的HVPG的平均值是排名前3位的，阳虚或气虚/血瘀/其他体质的HVPG平均值方差检验P＜0.001,说明不同体质间患者HVPG均值存在显著差异（详见表1）。对该数据库进行大数据统计分析，将9种体质进行聚类分别计算HVPG＞16mmHg的AUC，其中分类方案：阳虚或气虚/血瘀/其他体质的AUC在所有体质归类方案中最高为0.683。

表1 HVPG与体质分布的关系

2.2 单因素分析确定影响HVPG的危险因子：将可能影响HVPG的危险因子运用卡方检验进行单因素分析，其中白蛋白、总胆红素、凝血酶原时间、血红蛋白、腹水、血小板、术前中医体质分型确定为影响HVPG的危险因素，详见表2。

表2 单因素卡方检验结果

2.3 多因素分析确定影响HVPG的独立危险因子：将通过单因素分析的变量代入逻辑回归多因素分析，其中中医体质、血红蛋白、凝血酶原时间、腹水通过多因素检验，确定为影响HVPG独立危险因素。结果见表3。

表3 多因素逻辑回归分析结果

2.4 建立HVPG无创计算模型：依据逻辑回归结果，利用中医体质分型、血红蛋白、凝血功能、腹水4个变量建立计算模型列线图支持临床使用，见图1。

图1 计算模型列线图

3 讨论

中医学多将门静脉高压症归于“积聚”“鼓胀”“血证”范畴。《灵枢·百病始生》云：“卒然外中于寒……温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”。《兰室秘藏·中满腹胀论》认为臌胀“皆由脾胃之气虚弱，不能运化精微而制水谷，聚而不散而成胀满。”《医学发明》曰：“血者皆肝之所主，恶血必归于肝。”以上论述为阳虚、气虚、血瘀体质与门静脉高压症存在一定相关性并可作为独立危险因子提供了理论依据。本研究结果（表1）也印证了这一点，阳虚或气虚质患者HVPG明显高于血瘀质，血瘀质患者明显高于其他体质。

本病的病机是由于正气不足、外邪入侵、饮食失节或情志因素等导致肝失疏泄，气滞血瘀而成癥积，引起肝、脾、肾功能失调，以致气、血、水瘀积于腹腔，腹部日渐胀大而成鼓胀；肝脾同病，肝不藏血，脾不统血，血溢离经，以致吐血、下血。其总的病因病机可概括归纳为“虚、瘀”，而正气亏虚是根本，血瘀贯穿于疾病始终。本研究筛选出门静脉高压症的危险因子血红蛋白、凝血酶原时间、腹水均是反映机体“虚、瘀”的具体化指标。正如血红蛋白，能反映机体气血是否充沛，正气、阳气是否亏虚；凝血酶原时间，能体现脾气是否充足，脾主统血的功能是否正常；腹水，能洞窥阳气是否受损，阳气助化水饮，助气血运行的功能有否障碍。

本研究从循证医学角度，探寻中医体质与HVPG之间的关系，并将中医体质融入计算模型，改变了传统计算方案纯西医指标的局限。在近年经典统计学模型、流体力学模型等方案在HVPG无创预测均未能有所突破的局面下，融入传统医学体质分型，可能是一个新的研究方向,并取得一定的突破。基于既往门脉高压出血的相关研究[2]，本研究预测的结局事件选定为HVPG≥16mmHg，既考虑了逻辑回归统计学方案的限制，又对临床门静脉高压导致的消化道出血风险判断意义重大。

综上所述，中医体质分型、血红蛋白、凝血功能、腹水是影响HVPG（≥16mmHg）的独立危险因素，据此建立的HVPG无创计算模型列线图具有一定的临床实用性及创新性，但需要验证组数据进一步确定其可靠性。