乳腺癌幸存者创伤后应激反应现状及影响因素分析

谢绍菊，张继权，徐 帆，李 乔

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

据全球癌症统计数据显示，2020 年新发乳腺癌约226 万例，占总体癌症发病的11.7%，发病率和死亡率分别为47.8/10 万和13.6/10 万，是全球发病率最高的癌症[1]。在我国，乳腺癌发病率居女性恶性肿瘤之首，严重威胁我国女性健康。国内研究将癌症幸存者定义为已经完成常规治疗（如手术、放化疗），进入随访期（或内分泌治疗期）的癌症患者[2]。随着乳腺癌发病率的增加、5 年生存率的提高，乳腺癌幸存者的数量也随之增加，其心理问题正受到社会的广泛关注。创伤后应激反应（post-traumatic stress symptoms，PTSS）是指个体遭遇巨大的威胁、灾难或常人难以承受的创伤性事件后，延迟出现并长期存在的应激反应[3]。有研究显示，乳腺癌的诊断和治疗过程会造成患者出现不同程度的PTSS，除了影响患者的心理健康外，还会导致不良后果，如降低患者的药物依从性、增加患者自杀的风险、影响患者的生活质量等[4-5]。近年来，国内针对癌症幸存者PTSS 的研究逐渐增加，包括调查研究、干预性研究等，但对于乳腺癌幸存者PTSS的研究较少。本研究旨在通过调查乳腺癌幸存者PTSS的现状，并以幸存者人格特质中的心理一致感和情绪调节策略中的积极应对方式为出发点分析其影响因素，为制订乳腺癌幸存者的心理干预措施、促进患者的心理健康提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象采用方便抽样法，选取2021 年1-8 月于德阳市人民医院门诊及病房复诊的女性乳腺癌幸存者为研究对象。纳入标准：①经临床、病理学及影像学检查确诊为原发性乳腺癌[6]；②知悉确诊乳腺癌1个月以上，完成手术、化疗或放疗等治疗；③年龄≥18 岁；④签署知情同意书。排除标准：①合并其他恶性肿瘤；②有精神障碍病史且无法配合调查；③哺乳期或妊娠期妇女；④接受脑部放疗或内分泌治疗等辅助治疗。本研究已通过医院伦理委员会审批（202104052K01）。

1.2 方法

1.2.1 调查工具

1.2.1.1 一般资料调查表一般资料调查表包括人口学资料及疾病相关资料2 部分，共11 个条目。其中人口学资料包括年龄、有无子女、婚姻状态、文化程度、宗教信仰、职业情况、家庭月收入及医疗费用支付费方式；疾病相关资料包括疾病临床分期、确诊时长及是否保留乳房。

1.2.1.2 中文版事件影响量表修订版采用Horowitz等[7]编制、Weiss[8]修订、郭素然等[9]汉化而成的中文版事件影响量表修订版（Impact of Event Scale-revised，IES-R），该量表包括侵袭、唤醒、逃避3个维度，共22个条目。每个条目采用Likert 5 级计分法依次计0～4分，总分为0～88 分，得分越高则说明乳腺癌幸存者创伤后应激反应症状越严重。本研究该量表的Cronbach’sα系数为0.96。

1.2.1.3 心理一致感量表采用Antonovsky[10]编制、包蕾萍等[11]汉化形成的心理一致感量表（Sense of Coherence，SOC）。该量表包括可理解感、可控制感和意义感3个维度，共13个条目。每个条目采用Likert 7级计分法依次计1～7 分，其中8 个条目为正向计分、5 个条目为反向计分。总分为13～91 分，得分越高则说明乳腺癌幸存者心理一致感水平越高。本研究中该量表的Cronbach’sα系数为0.83。

1.2.1.4 积极应对方式量表采用解亚宁[12]编制的简易应对方式量表（Simplified Coping Style Questionnaire，SCSQ）中的积极应对分量表，共12 个条目。每个条目采用Likert 4 级计分法分别赋值0～3 分，总分为0～36分，总分越高则说明乳腺癌幸存者使用积极应对的频度越大。本研究中该量表的Cronbach’sα系数为0.89。

1.2.2 资料收集方法调查前由研究者向患者解释本研究的目的、意义及注意事项，取得患者及家属知情同意后，向患者发送由问卷星生成的网络链接进行线上问卷调查。如研究对象无法自行填写，由研究者逐一解释后让研究对象独立做出选择。问卷填写时间一般为5～8 min，将问卷填写时间＜5 min 或有明显规律的问卷均视为无效问卷。本研究共发放问卷205 份，回收有效问卷200份，有效问卷回收率为97.56%。

1.2.3 统计学方法采用SPSS 25.0 软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差描述，计数资料采用例数、构成比描述；符合正态分布的计量资料组间比较采用t检验、单因素方差分析；采用多元线性回归分析乳腺癌幸存者创伤后应激反应的影响因素，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的一般资料纳入分析的200例乳腺癌幸存者年龄为（46.96±7.89）岁；有子女者185 例，无子女者15 例；婚姻状态：未婚7 例，已婚/同居168 例，离异/分居/丧偶25 例；文化程度：无教育背景4 例，小学27例，初中或中专91例，高中28例，大专及以上50例；家庭月收入：＜5 000 元的143 例，5 000～9 999 元的23例，10 000～19 999 元的13 例，≥20 000 元的21 例；医疗费用支付方式：医疗保险113 例，新农合68 例，自费16 例，其他3 例；疾病分期：0 期42 例，Ⅰ期45 例，Ⅱ期79 例，Ⅲ期25 例，Ⅳ期9 例；确诊时间：＜1 年52 例，1～2年63例，3～4年64例，≥5年21例；保留乳房28例，不保留乳房172例。

2.2 乳腺癌幸存者创伤后应激反应得分情况乳腺癌幸存者中文版IES-R 总得分为（32.70±17.44）分，各维度得分分别为侵袭（9.07±4.92）分，唤醒（10.85±6.72）分，逃避（12.79±6.63）分；各维度条目均分由高至低依次为逃避、侵袭、唤醒，见表1。

表1 乳腺癌幸存者中文版IES-R得分情况 （N=200）

2.3 乳腺癌幸存者创伤后应激反应的单因素分析单因素分析结果显示，有无子女、婚姻状态、文化程度、职业情况、家庭月收入、医疗费用支付方式、疾病分期、确诊时间、是否保留乳房组间中文版IER-S 得分比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 乳腺癌幸存者创伤后应激反应的单因素分析（N=200）

2.4 乳腺癌幸存者心理一致感、积极应对方式与创伤后应激反应的相关性分析乳腺癌幸存者心理一致感与积极应对呈正相关（r=0.487，P＜0.05），与创伤后应激反应呈负相关（r=-0.313，P＜0.05），积极应对与创伤后应激反应呈负相关（r=-0.269，P＜0.05），见表3。

表3 乳腺癌幸存者心理一致感、积极应对方式和创伤后应激反应的相关性分析 （r值）

2.5 乳腺癌幸存者创伤后应激反应的多元线性回归分析将乳腺癌幸存者创伤后应激反应单因素分析中有统计学意义的变量设为自变量，自变量赋值见表4。将创伤后应激反应总分设为因变量，进行多元线性回归分析，结果显示：是否保留乳房、婚姻状况、职业情况、家庭月收入4 个变量最后进入回归方程，能够解释总变异的35.7%。见表5。

表4 自变量赋值情况

表5 乳腺癌幸存者创伤后应激反应的多元线性回归分析（N=200）

3 讨论

3.1 乳腺癌幸存者的创伤后应激反应水平整体偏高乳腺癌是导致全球女性死亡人数最多的癌症，也是威胁我国女性健康的首位恶性肿瘤[1]。因患病、手术、反复检查及住院，加之癌症的不可预测性、威胁性，都可能会引起乳腺癌患者强烈的情绪反应，使患者产生严重的心理痛苦，出现创伤后应激反应。本研究中乳腺癌幸存者创伤后应激反应得分为（32.70±17.44）分，略高于李文姬等[13]的研究结果，可能与研究对象的地域、经济状况、社会支持等因素存在差异有关。创伤后应激反应各维度中，逃避维度条目均分高于侵袭及唤醒维度，提示患者罹患乳腺癌后，对与乳腺癌相关的事物多采取回避态度，以此来降低恐惧和焦虑等不良情绪。医务人员在临床工作中，可制订适合乳腺癌患者的适应性情绪调节策略，通过开展团体心理辅导、采用认知行为干预的方式，帮助患者建立正确的认知和思维方式，积极面对疾病，完成自我调整和自我重建，从而降低患者的创伤后应激水平，促进其身心恢复及创伤后成长，以更好地适应生活。

3.2 乳腺癌幸存者创伤后应激反应的影响因素

3.2.1 是否保留乳房多元线性回归分析显示，保留乳房的乳腺癌幸存者，其创伤后应激水平更高（β=0.382，t=5.921，P＜0.001），与相关学者[14-15]的研究结果一致。分析原因：一方面患者保留了部分正常的乳腺组织，导致患者对后期整个肿瘤切除的效果产生怀疑，对肿瘤复发的不确定性使其产生恐慌；另一方面，要求保留乳房的患者对自身形象、术后乳房美观的要求比较高，而保乳手术虽然尽可能满足了患者的需求，但依旧存在难以弥补的缺陷。一项对克罗地亚97 例乳腺癌创伤后应激障碍患者的调查研究发现，接受根治性乳房切除术患者的创伤后应激水平高于接受部分乳房切除术的患者[16]。这与本研究结果不一致，可能是人种、地域等社会因素的差异性，以及该研究与本研究使用的调查工具不一致而造成的。这种因手术方式不一致造成的差异提示医护人员在对患者进行健康宣教时，一方面应说明不同术式的适用范围、实用性及局限性等，减少患者因知识缺乏而造成的焦虑、抑郁情绪；另一方面，可重点关注行保乳手术乳腺癌幸存者的压力体验，对其进行个性化的健康教育。

3.2.2 婚姻状态本研究发现，离异/分居/丧偶的乳腺癌幸存者的创伤后应激水平更高（β=0.164，t=2.727，P=0.007）。黄霞等[17]对201 例乳腺癌患者的调查结果也显示，离异或丧偶的乳腺癌患者更易发生创伤后应激障碍。这可能是由于已婚/同居的患者能够获得来自配偶的支持和陪伴，有效缓和了疾病造成的心理创伤，降低了患者的创伤后应激水平。因此，医护人员可通过调动患者的好友、子女等亲属参与患者的医疗过程，帮助患者从外部社会环境中获得支持，并向患者及家属提供生理/心理治疗帮助。

3.2.3 职业情况表5 结果显示，不同职业乳腺癌幸存者的创伤后应激反应水平存在差异，退休及无业的乳腺癌幸存者的创伤后应激反应水平均低于工作的患者（退休：β=-0.220，t=-3.038，P=0.003；无业：β=-0.283，t=-3.417，P=0.001），与Kazlauskiene等[14]的研究结果一致。分析原因可能是有工作的乳腺癌幸存者会经历因身体状况、躯体活动、住院治疗等因素而无法完成工作，产生害怕失业导致失去经济来源的焦虑情绪，与退休及无业的患者相比，其承担了更大的社会心理压力。因此，在临床工作中，医护人员应给予有工作的乳腺癌幸存者更多的关心和支持，对其进行有效的疏导及治疗，促进其身心健康发展。

3.2.4 家庭月收入多元线性回归分析结果显示，乳腺癌幸存者的家庭月收入与创伤后应激反应水平呈负相关（β=-0.264，t=-4.177，P＜0.001），与季林香[18]的研究结论一致。经济收入作为一种物质支持，能够缓冲创伤性压力事件带来的负面影响。较低的收入意味着较低的生活水平和创伤应对能力，会加重患者的创伤后应激反应；而收入较高的患者面临的经济负担较小，更有利于个体积极应对疾病，从而缓解其创伤后应激反应。这也提示医院管理者应优化癌症诊疗过程，规范医疗服务流程，严格控制医疗费用，减少过度用药、过度检查、过度治疗等现象，以减少患者的额外支出；同时，可以通过发动募捐平台、红十字会、公益基金等社会爱心组织，来帮助经济困难的乳腺癌幸存者减轻经济压力，从而促进其创伤后成长。

3.2.5 心理一致感心理一致感是有益健康模型的核心概念，是一种积极主动的心理保护机制，代表个体的内在应对系统，个体通过寻找和利用内部资源促进自身特质的稳定和发展，以适应外界环境[19]。心理一致感水平的高低意味着个体能否正确理解其外部支持系统，采取积极的应对方式去应对创伤应激事件[20]。相关分析结果显示，乳腺癌幸存者心理一致感与创伤后应激反应呈负相关（r=-0.313，P＜0.05），患者的心理一致感水平越高，其创伤后应激反应水平越低，与臧刚顺等[21]的调查结果一致。心理一致感水平高的患者，能够采用积极的应对方式处理癌症带来的打击及来自经济和社会方面的压力。多元线性回归分析也显示，心理一致感进入乳腺癌幸存者创伤后应激反应影响因素的回归方程（β=-0.182，t=-2.383，P=0.018），进一步表明提高乳腺癌患者心理一致感水平能够帮助患者缓解创伤应激反应，促进患者的心理健康。

4 小结

乳腺癌幸存者的创伤后应激反应水平整体偏高，有无子女、婚姻状态、文化程度、职业情况、家庭月收入、医疗费用支付方式、疾病分期、确诊时间、是否保留乳房等不同分组间的创伤后应激反应水平得分之间存在差异，但有无子女、文化程度、医疗费用支付方式、疾病分期、确诊时间并未进入创伤后应激反应影响因素的回归方程。本研究对象仅来源于1 家三级甲等医院，样本代表性受到一定限制。今后研究需扩大样本量来进一步探讨其根本原因，为制订针对乳腺癌幸存者创伤后应激反应的临床干预方案提供参考。