中医健康管理嵌入居家养老的医养结合模式构建及其运行机制研究

陈宪泽，游思琦，王超

（1 福建中医药大学 人文与管理学院，福建 福州 350122；2 深圳大学 管理学院，广东 深圳 518060）

国家卫生健康委印发《关于深入推进医养结合发展的若干意见》强调：“为贯彻落实党中央、国务院决策部署，深入推进医养结合发展，鼓励社会力量积极参与，进一步完善居家为基础、社区为依托、机构为补充、医养相结合的养老服务体系，更好满足老年人健康养老服务需求”[1]。国家在此基础上加强投入，从强化医疗卫生与养老服务衔接、推进医养结合机构“放管服”改革、加大政府支持力度、优化保障政策、加强队伍建设等角度不断推进与完善医养结合养老模式。将中医健康管理应用于养老是缓解当前社会老龄化压力、提升中医应用领域和健康管理产业发展的三赢方案。随着中医健康管理理论日趋成熟，在政策导向下，充分利用互联网信息技术将中医健康管理嵌入居家养老，促成符合养老国情、具有中国特色文化与现代化健康管理充分融合的养老模式构建。

一、居家养老的医养结合模式概述

1.居家养老的医养结合模式发展现状。根据第七次全国人口普查公报显示：与2010 年第六次全国人口普查相比，我国60 岁及以上人口的比重上升5.44 个百分点，65 岁以上人口的比重上升4.63个百分点[2]，人口老龄化问题十分严峻。为积极应对人口老龄化问题，各地区结合自身实际情况开展许多有益探索，致力于解决居家养老中的医疗服务与养老服务相分离导致老年人的养老需求难以得到满足的问题。例如，深圳市的社区居家养老采取购买服务的形式，内容包括日间照料等公共服务，极大调动了社会参与的积极性[3]；苏州市政府以家庭医生团队为基础，借助互联网信息平台，依靠社区整合医疗资源和居家老人需求，有效满足老年人的养老需求。实践及研究表明，居家养老是养老服务的重要形式，社区居家养老模式是实现医养结合的最佳途径[4]。

2.居家养老的医养结合模式存在的问题。第一，存在多头管理。我国的医疗服务与养老服务分属不同管理部门，多项服务内容相互独立，与医养结合内涵相悖；且多头管理难以落实网格化、属地化的管理方式，容易导致管理部门权责关系不清、部分职能重叠、统筹执行不力，从而造成居家医养结合推进进展缓慢、推行效果不佳；医疗体系与养老体系各成一体，医疗与养老服务无法衔接有效，医养结合过程缺乏连续性，老年人无法获得综合性医养服务，也容易造成资源内耗、成本上升等负面影响[5]。

第二，资金投入不足。居家医养结合养老模式的良性发展有赖于持续稳定的资金支持，虽然目前我国经济处于高质量发展阶段，但财政投入的资金对居家医养结合的保障力度远远不足。随着我国人口老龄化进程的加快，老年人口的日趋增多，国家与地方财政的供给能力相对有限。伴随家庭少子化，老年人必然要依赖更多的社会化养老与医疗服务。目前，我国老年群体养老服务的补贴主要是针对“三无老人”、低保家庭老人等特殊老年群体，无法为全体老年人群的养老服务提供支持[6]。同时，资金缺乏也间接导致了健康项目开展局限、药物供应不齐全、健康诊疗和活动空间狭窄、健身设施老化、健康检查仪器设备陈旧乃至缺失等问题的发生[7]。

第三，专业人才稀缺。基层医疗卫生机构助力推行居家医养结合养老模式，有赖于基层全科医生与专业护理人员的服务供给。但由于目前我国全科医生培养制度及体系不够完善，培养模式相较国外而言比较单一。且全科医生待遇低、政策配套不完善，难以吸引高素质人才从事此项工作，这些多种因素共同作用下导致全科医生严重缺乏。由于我国老年人口数量大，拥有专业护理资格的护理人员人数不足，供需矛盾突出。同时，健康管理层面的康复和长期护理服务并非医疗服务的主流领域，各类养老机构在薪酬水平、职称评定、发展空间等方面与专业医疗机构的护理人员有较大差距。因此，大多数医学和护理专业毕业生更愿意选择到医疗机构而非养老机构工作[8]。健康管理是顺应医学模式转型的需要，是医疗服务的重要组成部分，可以在居家医养结合中发挥重要作用。近年来，各高校开始兴办健康服务与管理专业，但受限于发展时间、研究水平和应用领域，健康服务与管理专业人才的培养处于探索状态，培养质量也有待提高。现有的健康管理师执业资格考试缺乏学历和专业门槛，专业性和规范性受到制约，也不利于健康管理人才的培养。

二、中医健康管理嵌入居家养老的可行性分析

1.国家政策的大力支持。《“健康中国2030”规划纲要》指出，要充分发挥中医药独特优势，发展中医养生保健治未病服务，实施中医治未病健康工程，将中医药优势与健康管理结合，探索融健康文化、健康管理、健康保险为一体的中医健康保障模式[9]。国家政策的支持是促进中医健康管理嵌入居家养老的坚实基础，为实现65 周岁及以上老年人中医健康管理率2020 年达到65%及以上[10]的目标，中央政府持续制定执行政策，地方政府严格落实顶层方案，扩大和加深老年人中医药健康管理服务项目的广度和深度，进一步推广老年人中医体质分类与判定，充分突出“治未病”理论的预防作用，确保服务内容、服务对象的针对性，最大限度地展现中医健康管理的独特亮点。

2.中医健康管理理论与实践的成熟。《素问·四气调神大论》谓：“是故圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”[11]“治未病”理论代表的未病先防、发现征兆早期治疗、已病防复与三级预防策略高度关联。《中医体质分类与判定》定义不同人群的身体特征，提供药膳膏方、中药汤剂、穴位保健、情志调畅、运动锻炼等特色中医健康干预方案。中医健康管理的全国性实践工作开展顺利，多省、市基层政府与当地医药企业、中医健康管理企业协同合作，为市民提供多项中医健康管理体验服务，如针灸推拿、血压测量、中医养生保健咨询等，在宣传中医健康管理益处的同时，促进相关企业发掘更加合理的经营手段，实践趋于成熟。

3.中医健康管理配套体系日趋完善。我国作为经济强国，相关产业规模可作为归属领域发展水平的考量指标，我国健康产业规模呈现高速扩大趋势，中医药健康产业作为子产业发展空间广阔，间接映衬中医健康管理领域发展水平。据统计，2020年中医药大健康产业规模超3 万亿元，中医药健康已成为最具发展潜力的产业之一[12]。许多中医药健康产业通过推动融合发展迅速扩张，在独立完成药材种植基地建设、现代中药制造、中医药健康产品生产等业务的基础上逐步组建专家团队，与中医药院校和中医大家协同改革传承方式，深入研究前沿中医药理论，及时联合部分中医医疗机构开展实践工作提高诊疗水平，为中医健康管理的推进提供有效完整的配套体系，助力中医健康管理迈入现代化健康管理高水平行列。

4.中医健康管理特色优势。慢性病是慢性非传染性疾病的简称，临床常见慢性病包括高血压、糖尿病、冠心病等。自改革开放以来，随着经济社会发展和人们生活方式的改变，慢性病的发病率逐年递增。慢性病在老年人群中较为常见，该病具有起病隐匿、潜伏期长、早期发病不易被察觉的特征，大部分患者由于症状不够明显或处于初期阶段容易被忽视，导致错过“早发现、早诊断、早治疗”的好时机。中医健康管理背靠中医药学，潜藏丰硕的中国文化特色，以多种中医理论为基础，从生活环节入手，对未病、欲病、已病不同状态人群进行个性化干预，与慢性病管理高度吻合，在现存的健康管理模式中具有特定优势[13]。将中医健康管理嵌入养老服务，不仅可以为老年人提供全面、长期的治疗与健康管理，而且为低成本应对老龄化加剧的养老国情提供了更具可行性的选择方案。

三、中医健康管理嵌入居家养老的医养结合模式构建

中医健康管理嵌入居家养老的医养结合模式主要包括通过多种途径采集、分析、整理与归纳居家老人的健康信息，通过可穿戴的智能医疗设备和智能医疗App，将健康信息上传至智能医疗终端平台，平台通过规范收集海量中医临床案例，利用大数据对老年人群未来健康发展趋势进行预测，完成健康状态评估。管理团队根据评估结果及实际健康状况，采取线上线下结合的方式开展健康干预、健康教育，实现健康管理的永续循环，提升老年人群身体健康水平。具体流程见图1。

图1 中医健康管理嵌入居家养老的医养结合模式

1.中医健康体检。个性化中医健康管理的共同特征是形成周期合理的管理闭环，中医健康体检是闭环服务的起点，同时也是构建中医健康管理居家养老模式的基础。为尽可能满足居家老人的服务需求，应通过积极开展中医健康体检全面采集居家老人的表征参数，运用互联网信息技术构建智能医疗终端平台，设计匹配的可穿戴式智能医疗设备和智能医疗App，使其充分发挥常规数据收集、日常健康状态监测作用，长期测量老人的心率、睡眠状况、运动状态等基础数据。以基层医疗卫生机构及其所属上级医院工作人员为主体的管理团队定期上门为居家老人进行望闻问切四诊法和西医理化检查，观察神色形态、闻嗅声动体味、询问基本状况、掌握确切脉象、供应体质辨识量表，测量BMI、血氧、血压、葡萄糖、中性脂肪、类脂等生理指标，使用便携式医疗设备完成彩色超声、心肺功能的诊断；基层医疗卫生机构配置X 线计算机断层摄影机、中医四诊仪发挥补充作用，深入挖掘居家老人的个体差异性，保证健康数据的可靠性；将收集的健康数据形成可实时更新的中医健康管理档案，为后续的中医健康管理步骤供应有效的数据支撑，实现终端平台及其配套设施、管理团队、居家老人及其家属的全方位联结。

2.中医健康评估分类。通过智能医疗终端平台及其配套设施，完成居家老人健康信息的采集、存储、整理、分析和归纳，囊括老人的表征参数和过往就诊记录，保障健康档案的完备性，打破时空限制促成健康档案共享。同时，智能医疗终端平台将基于健康档案，在全国范围内持续规范化收集海量中医临床病例。通过大数据技术对海量的健康状态数据进行科学分析，深入挖掘其蕴藏的内在规律和联系，进而对未来健康状态发展趋势进行科学预测[14]。设计以“治未病”为核心理念的中医健康状态评估通用模型，并将其植入可穿戴式智能医疗设备和智能医疗App，依据中医体质学说和体质辨识量表实现居家体质辨识，将居家老人的体质分为平和、湿热、气郁、阴虚、阳虚、气虚、痰湿及特禀等九种体质[15]，完成未病、欲病、已病三种状态的评估，将体质辨识、状态评估的结果一并纳入健康档案。管理团队通过上门回访或坐堂看诊落实中医健康评估分类的准确性，与智能医疗终端平台共同进行优化分析，识别排查并长期监测危险因素、预测健康风险、判断健康问题，提高健康信息转化效率和健康资源整合效率，居家老人及其家属可随时随地查阅并问询健康档案及对应的健康分析报告，经济负担和出行负担得以减轻，为制定个性化中医健康干预方案奠定基础。

3.中医健康干预。以综合优化的健康档案为基础，参考健康风险预测结果，为居家老人制定个性化的中医健康管理方案是完成中医健康管理嵌入居家养老的医养结合模式构建的关键环节。在智能医疗终端平台中建立生命体征监控系统，与可穿戴式智能医疗设备和智能医疗App 联合绑定，时刻监控老人生命状态变化，在指标出现异常时触发相应的警报机制，迅速向管理团队、老人及其家属预警，管理团队及时查看并处理预警信息，根据实际情况制定并实施干预方案，尽可能防范健康风险。管理团队利用智能医疗终端平台及其配套设施的联动性，通过线上健康指导、线下定期入户随访、基层医疗卫生机构就地调养等形式进行健康评估、体质辨识、证候分型、食物性味归经等健康管理活动，结合健康档案提供的信息，快速、准确地判定综合结果，运用中药汤剂膏方、药膳食疗、运动调养、穴位经络保健、情志调摄等方式充分落实中医健康干预方案：对未病者进行专人落实的养生保健指导，告知其潜在健康风险，联动核查错误生活习惯的纠正程度，全程无需药物介入；为欲病者提供个性化的中医健康干预，如中药干预、心理健康干预、运动方式干预、针灸推拿干预、家庭干预等；对已病者则按照疾病的不同特征，在遵循医嘱的前提下开展针对性治疗，配合个性化的中医养生保健干预，促进健康状态良性转变。

4.中医健康效果评价和追踪。中医健康管理是一个动态性、长期性与循环往复的过程，建立动态跟踪反馈机制才可实现管理的闭环服务[16]。管理团队在智能医疗终端平台及其配套设施中建立监督追踪系统，在基层医疗卫生机构设立模式评价窗口，促成衡量中医健康管理居家养老模式实施有效性的评价监督机制。评价监督机制及时记录中医健康干预方案的实施情况和干预结果并提供健康分析报告，持续追踪分析健康危险因素，安排专人长期追踪、回访居家老人，对比执行中医健康干预方案前后的健康信息、评价方案的执行效果，归纳总结干预方案在执行过程中遇到的问题并制定应对策略，在确保干预方案落到实处的同时促进方案优化调整。通过动态优化、高效更新全面完善中医健康管理居家养老模式的最终环节。同时，在模式运行过程中引入PDCA 循环法，为已完成中医健康管理的居家老人再次进行中医健康体检，重新采集健康数据，动态更新健康档案，完成下一轮中医健康管理居家养老模式的前期工作。

四、完善中医健康管理居家养老模式运行机制的对策

中医健康管理嵌入居家养老的医养结合模式是将中医药理论与健康管理相结合，以“治未病”、辨证论治、中医体质学说等理论为依据，充分融合现代化科学技术，利用信息技术优势为个体和群体开展一系列的中医健康管理服务。

1.加快机构建设。政府应建立适配中医健康管理居家养老模式的独立管理机构，明确应设岗位、工作职责、管理范围、运行程序，尽可能彻底解决多头管理造成的管理层权责关系混乱、统筹协调困难、决策实施效率低下、执行力量难以前置、资源分配失衡乃至虚耗等问题，确保中医健康管理居家养老模式及相关政策在应用过程中跨越沟通、推诿障碍，实现有效嵌入，切实促进平稳运行。同时也应注意通过加强有关法律法规建设，制定严格的行业标准。通过制定法律法规完善居家老人中医健康管理领域的行业标准和监管制度，防止以中医健康管理之名行中药保健品推销之事现象常态化，最大限度地维护老年人基本权益，促进信任重构。明确规范模式所涉及的服务形式、服务内容、服务供给者及其所使用的技术、设备的标准。以技术方面为例，中医健康管理居家养老模式的运行需要广泛运用现代化信息技术，若缺乏约束性政策容易出现信息采集标准失衡，导致个人信息非法泄露，存在巨大的安全、财产隐患，引发信息安全风险。

2.加强政策支持。政府应制定相应的激励性政策，通过公私合资、私募基金、公办民营、责任外包等方式整合社会资源，吸引社会资本参与养老服务，以此扩大资金来源渠道；针对老年人口的常见慢性病，将确有成效、可促进老年人长期健康的中医健康管理服务项目纳入医疗保险的报销范围，减轻民众的养老负担，促进居家养老的医养结合模式的开展与运行。大、中、小、微企业是各个行业持续运转的重要组成部分，直接为中医健康管理居家养老模式的运行提供设备、原材料等必需品，是居家养老的医养结合模式的重要参与者，其参与程度对模式的运行起着至关重要的作用。政府应利用企业的趋利性，制定扶持性政策提高对相关企业的支持力度，在鼓励居家养老服务企业发展政策的基础上，进一步加强原有政策落实，通过财政补贴、减税免税等方式吸引具有从业资质的企业积极参与医养结合事业。

3.重视人才培养。居家养老的医养结合模式的发展离不开专业人才队伍的建设，鉴于目前存在的实际问题，应从学校教育（或职业教育） 入手，尽快形成可持续且稳定的人才培养制度，加大宣传力度，出台相关优惠政策，吸引适龄学生投身健康管理领域；加大对养老机构的财政及政策支持力度，完善相关制度体系，尽可能使养老机构从业人员在薪酬水平、职称评定、发展空间等方面与专业医疗机构相同，或将两类机构从业人员纳入统一的职称评定体系，尽可能消除两类机构从业人员待遇方面的差异；填补中医健康管理居家养老模式所涉人才缺口，形成中医健康管理人才培养体系，助力中医健康管理事业的良性发展。

4.加大推广力度。根据国家中医药管理局数据，2017 年广州市90 万65 岁以上的老年人中有41.85 万人接受了中医药健康管理，占比仅为46.6%[17]，侧面反映了我国公民对于中医健康管理的接受程度不高，而提高民众对中医健康管理嵌入居家养老的医养结合模式的认知程度是提升接受率的基础。为助力挣脱传统养老服务与医疗服务体制的残留束缚，保证适宜社会氛围的营造，政府应采用正确的宣传教育方式向民众传递正向中医健康管理讯息，明确宣传侧重点，利用趋利性提高参与积极性，将社会各界纳入宣传主体，提高中医健康管理居家养老模式的正面曝光率。