2019年某综合性医院细菌耐药监测数据分析

邓劲 杨锦华,2 康梅,*

(1 四川大学华西医院实验医学科临床微生物室，成都 610041；2 苍溪县人民医院检验科，广元 628400)

细菌获得性耐药主要是由于细菌对相关抗菌药物产生不同程度的抗性或耐受性，影响临床治疗效果，甚至造成耐药菌株不地断蔓延和传播，最终导致耐药性细菌的暴发[1-2]。随着抗菌药物大量使用，细菌耐药成为威胁人类健康的公共卫生问题，不同国家、地区的细菌耐药情况及临床分布有所不同[3-4]。为了解本院菌种分离情况和耐药菌株的变化趋势，能够有效地帮助临床控制耐药细菌传播，为临床医生合理用药提供可靠依据，及时更新用药方案，以防细菌广泛性耐药[5]。本文回顾性分析临床微生物室分离的15908株细菌菌谱及耐药监测数据，整理报告如下。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 样本来源

2019年度临床分离菌共15908株，同一患者不同送检标本所培养出的相同菌株，不进行重复统计；不合格(革兰染色涂片结果为鳞状上皮细胞＞25个/LP，WBC＜10个/LP)的痰液分离菌株该标准参考中华人民共和国卫生行业标准WS/T499-2017《下呼吸道感染细菌培养操作指南》，及厌氧菌、真菌、分枝杆菌、诺卡菌、其他需氧放线菌、支原体不纳入本次监测范围。

1.2 培养基、仪器及试剂

1.2.1 培养基

药敏试验用Mueller-Hinton琼脂平皿，肺炎链球菌及各组链球菌用含5%绵羊血琼脂平皿，流感嗜血菌用HTM平皿；血培养瓶(法国生物梅里埃公司)，全自动血培养仪报阳后按照血培养瓶类型转种平皿，需氧血培养瓶转种5%绵羊血琼脂平皿和普通巧克力琼脂平皿(未加抗生素)，厌氧血培养瓶在需氧血培养瓶转种方案上增加厌氧血平皿。以上平皿除厌氧血平皿由重庆庞通医疗器械有限公司生产外，其余均为郑州安图生物股份有限公司生产。

1.2.2 仪器

BACT/ALERT 3D全自动血培养仪(法国生物梅里埃公司)，全自动生化鉴定及药敏系统(Vitek 2 Compact，法国生物梅里埃公司)，基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry，MALDI-TOF MS，德国Bruker Corporation)，35℃电热恒温培养箱(四川浩洋医疗器械有限公司)，CO2培养箱(赛默飞世尔科技有限公司)。

1.2.3 试剂

全自动生化鉴定和药敏卡(GN,GP,GN67,XNO4,GP67,GP68)为法国生物梅里埃公司产品，抗菌药物纸片为Oxoid公司产品，E-test条为郑州安图生物公司产品，包括青霉素、红霉素、克林霉素、庆大霉素、利福平、复方磺胺甲噁唑、利奈唑胺、万古霉素、左氧氟沙星、环丙沙星、氨苄西林、头孢他啶、头孢曲松、头孢噻肟、头孢吡肟、亚胺培南、美罗培南、厄他培南、阿米卡星等，微量肉汤稀释法为温州康泰生物科技有限公司产品，包括多黏菌素B、替加环素。

1.3 方法

1.3.1 细菌鉴定

基质辅助激光解吸电离飞行时间质谱(MALDI-TOF MS)进行鉴定且分值≥2.0；采用直接涂布法，挑取单个待检菌落涂布靶板，滴加1 μL 70%甲酸，自然干燥后再滴加1 μL基质液即可。

1.3.2 药敏试验

多数药敏试验上自动化药敏测定系统(Vitek 2 Compact)及配套的药敏卡，部分试验采用纸片扩散法(Kirby-Bauer，KB)，对于少见耐药或罕见耐药表型或矛盾耐药表型时采用E-test条或微量肉汤稀释法复检。质控菌株按照CLSI要求，为金黄色葡萄球菌ATCC25923、金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、大肠埃希菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC700603、铜绿假单胞菌ATCC27853、流感嗜血菌ATCC49247、肺炎链球菌ATCC49619等。

1.3.3 手工药敏试验

流感嗜血菌药敏试验采用KB法，黏液性铜绿假单胞菌药敏试验采用KB法，棒杆菌药敏试验采用MIC法。

1.3.4 β-内酰胺酶检测

头孢硝噻吩纸片定性检测流感嗜血菌、黏膜炎莫拉菌、淋病奈瑟菌，若阳性可预测对青霉素酶不稳定青霉素类耐药。

1.3.5 克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)、大肠埃希菌和奇异变形杆菌超广谱β-内酰胺酶(ESBL)检测

ESBL初筛阳性标准：克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)、大肠埃希菌对头孢泊肟、头孢他啶、头孢噻肟、头孢曲松或氨曲南中任一药物耐药，奇异变形杆菌对头孢泊肟、头孢他啶或头孢噻肟任一药物耐药；ESBL确证阳性标准：头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸或头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸中任一药物，加与不加克拉维酸抑菌圈相比增加5mm时，判定为产ESBL。

1.3.6 药敏复核

(1)青霉素敏感金黄色葡萄球菌检测 首先使用头孢硝噻吩纸片检测，若阴性则进一步进行青霉素边缘实验。

(2)青霉素不敏感肺炎链球菌检测 1 μg/片苯唑西林纸片测定复核菌的抑菌圈直径，若≤19mm采用青霉素E-test 测定MIC值。

(3)耐万古霉素肠球菌的检测 对万古霉素非敏感的菌株，用万古霉素 E-test 复核 MIC值。

(4)替加环素和多黏菌素B耐药株检测 对替加环素和多黏菌素B非敏感菌株，采用微量肉汤稀释法复核MIC值。

(5)碳青霉烯耐药肠杆菌目细菌(CRE)检测 对美罗培南、亚胺培南或厄他培南中任一药物耐药的肠杆菌，对于初次分离的耐药株需用KB法或稀释法复核。

1.3.7 结果判断标准

按照美国临床和实验室标准化协会(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)2020版文件判读。

1.4 监测指标

监测耐药菌株检出和分布情况、不同菌株对不同抗菌药的耐药性情况。

1.5 数据分析

全年耐药菌数据分析用 WHONET 5.6软件

2 结果

2.1 分离病原菌分布及来源

2019年1—12月共分离非重复株细菌15908株，所有病原菌中呼吸道标本占约36.8%(5857/15908)、尿液标本占约17.8%(2826/15908)、伤口分泌物标本占约16.0%(2544/15908)、血液标本占约12.0%(1912/15908)、脑脊液、胸腹腔积液及胆汁占约16.7%(2659/15908)。主要科室来源为门/急诊科14.4%(2297/15908)、呼吸内科4.9%(792/15908)、ICU 3.9%(633/159088)、泌尿外科3.3%(531/15908)、神经外科3.2%(515/15908)。

2.2 临床病原菌分布特点

15908 株细菌中，革兰阳性菌共4880株，约占30.7%，其中葡萄球菌2387株，约占48.9%，肠球菌属1120株，约占22.9%，α溶血性链球菌374株，约占7.6%，β溶血性链球菌112株，约占2.3%，棒杆菌属110株，约占2.2%。革兰阴性菌共10938株，约占69.3%，其中肠杆菌目6058株，约占55.4%，非发酵菌4175株，约占38.2%，苛养菌(肺炎链球菌、流感嗜血菌与黏膜炎莫拉菌)共766株，约占4.8%，见表1。

表1 15908株细菌菌谱分布Tab.1 Distribution of 15,908 bacterial strains

2.3 常见细菌对抗生素的体外药敏情况

金黄色葡萄球菌中MRSA菌株27.6%；未发现VISA和VRSA菌株。屎肠球菌对万古霉素和利奈唑胺的耐药率分别为1.3%和0.3%；粪肠球对利奈唑胺的耐药率为6.9%，未发现万古霉素耐药株。见表2。分离出肺炎链球菌154株，2株来源于脑脊液，均为RRSP，MIC值分别为0.5和1，PRSP的分离率1.3%，未分分离出对万古霉素和利奈唑胺的耐药株，见表3。

表2 主要革兰阳性菌对常见抗生素的耐药率(%)Tab.2 The resistance rate of major gram-positive stain to antibacterial agent (%)

表3 肺炎链球菌对常见抗生素的耐药率(%)和敏感率(%)Tab.3 Resistance rate (%) and sensitivity rate (%) of Streptococcus pneumoniae to antibacterial agents

2019年共分离革兰阴性菌10938株，以大肠埃希菌为主，占22.2%，其次是克雷伯菌属、鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌。大肠埃希菌对氨苄西林、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林、头孢他啶、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率高于克雷伯菌属，而哌拉西林/他做巴坦、头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星的耐药率低于克雷伯菌属大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率分别为1.5%和16.5%；非发酵菌中鲍曼不动杆菌对所有抗生素的耐药率均高于铜绿假单胞菌，鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南的耐药率分别为59.4%和18.2%。大肠埃希菌、克雷伯菌属(肺炎克雷伯菌和产酸克雷伯菌)以及奇异变形杆菌中产ESBLs菌株分离率分别占56.4%、47.2%和45.8%，见表4。

表4 主要革兰阴性菌对常见抗生素的耐药率(%)Tab.4 Resistance rate of major gram-negative stain to antibacterial agent (%)

2019年分离出514株流感嗜血菌和98株黏膜炎莫拉菌，β-内酰胺酶检出率分别为71.2%和87.4%，未发现对美罗培南不敏感的流感嗜血菌，未分离出对头孢曲松非敏感菌株，黏膜炎莫拉菌对阿奇霉素和红霉素的非敏感率均为1.6%，见表5。110株棒杆菌属(纹带棒杆菌87株，占79.1%)除对庆大霉素和利福平的耐药率较低，分别为14.5%和12.0%，其余抗生素的耐药率均较高，未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的棒杆菌属，见表6。

表5 流感嗜血菌和黏膜炎莫拉菌对常见抗生素的耐药率(%)和敏感率(%)Tab.5 Resistance rate (%) and sensitivity rate (%) of Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis to antibacterial agents

表6 棒杆菌属对常见抗生素的耐药率(%)和敏感率(%)Tab.6 Resistance rate (%) and sensitivity rate (%) of Corynebacterium spp to antibacterial agents

碳青霉烯类耐药的肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌科室来源前3位为ICU、神经外科和急诊科，耐药株标本类型均主要来源于呼吸道，其次是伤口分泌物标本，见表7～8。

表7 耐碳青霉烯类药物菌株的科室来源及检出率Tab.7 Department sources and detection rates of carbapenem-resistant strains

2.4 多重耐药分离变化趋势

金黄色葡萄球菌中MRSA菌株比例与2018年相比有所上升(27.6% vs 24.4%)；碳青酶烯耐药肺炎克雷伯菌和碳青酶烯类耐药的铜绿假单胞菌菌与2018年相比均有所下降(16.2% vs 17.2%，18.2% vs 22.6%)；碳青酶烯耐药的鲍曼不动杆菌相比2018年下降较明显(61.2% vs 72.1%)。近年来常见多重耐药细菌变化趋势见图1。

3 讨论

2019年共分离15908株非重复细菌，较2018年增长12.3%(1950/15908)，革兰阴性菌仍占最大比例，排在前5位的细菌依次是大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽寡养单胞菌，与2018年前5位细菌有所不同，嗜麦芽寡养单胞菌上升至第5位；革兰阳性菌依然以金黄色葡萄球菌为主。

表8 耐碳青霉烯类药物菌株的标本类型分布及检出率Tab.8 Specimen type distribution and rate of carbapenem resistant strains

从标本送检情况分析，呼吸道和尿液标本仍占主要部分，无菌体液标本送检率仍待提高，其实无菌体液标本检验价值更高，临床意义更大，更能帮助临床医生指导其诊断及用药，无菌体液包括血液、 脑脊液、胸腹水、胆汁和关节液等，血培养结果对感染性疾病的诊断、治疗和预后都有极为重要的意义，因此应继续加强临床对血培养的规范采集的宣讲，并需提高血培养及无菌体液的送检意识[4]。

近年来随着临床大量碳青霉烯类抗菌药物的使用，造成革兰阴性菌对其耐药性和耐药率逐年上升，已经成为目前全国临床耐药菌中关注的重点。在2018年以前，本院细菌对碳青酶烯类耐药率的持续增长，肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类耐药率从2016年的3.7%增长到2018年的17.2%，铜绿假单胞菌对碳青酶烯类的耐药率从2014年17.3%增长到2018年的22.6%，鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率从2016年68.8%增长到2018年72.1%，给临床的抗感染治疗带来挑战，但在2019年，主要革兰阴性菌对碳青酶烯类耐药率均有所下降，尤其是铜绿假单胞菌对碳青酶烯类的耐药率(18.2% vs 22.6%)、鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药率(61.2% vs 72.1%)较2018年显著下降，肺炎克雷伯菌对碳青酶烯类的耐药率(16.2% vs 17.2%)也呈下降趋势，说明本院在开展碳青霉烯类耐药专项整治工作中取得明显效果。

临床科室应继续加强患者碳青酶烯类耐药的筛查，正确积极进行病原学送检，根据药敏结果和碳青酶烯类耐药基因型精准合理的治疗，同时在医院感染管理部门的配合下，正确做好碳青霉烯类耐药菌株的各项防控工作。微生物检验工作者应该积极配合医院感染管理部门加强对碳青霉烯类耐药菌株的监测，实施多部门联合模式感控干预策略，以降低碳青霉烯类耐药菌的发生和传播。

革兰阳性菌中，金黄色葡萄球菌中的MRSA是医院感染的最常见病原菌之一，增加了临床对抗感染治疗难度，由于它对临床多数常用药物的高水平耐药，成为了所有医务工作者研究的焦点。中国CHINET监测网历年监测资料结果显示，MRSA检出率从2005年的69%持续下降至2016年的38.4%(P＜0.05)[6]。本院近年数据显示，从2014年37.7%降至2018年的24.1%，呈逐年下降趋势，提示最近几年医院对于MRSA的防控工作取得一定效果，但在2019年又上升至27.6%，说明临床对金黄色葡萄球菌感染的防范有所松懈，因此在医院多重耐药的防治工作中要重视MRSA的耐药率，临床送检今后应规范操作，严格参照药敏结果选用抗菌药物，减少耐药菌的产生。MRSA在医院传播的主要途径经手传播，通过强调医务工作人员的手卫生，能够有效避免交叉感染的发生，降低MRSA的感染率[7]。

粪肠球菌和屎肠球菌仍是引起医院获得性感染的重要病原菌。肠球菌是泌尿系统感染常见病原菌之一，仅次于大肠埃希菌。多篇研究数据统计报道[8-10]，近年来屎肠球菌检出率呈逐年上升趋势，但本院近6年数据显示，耐万古霉素的肠球菌(VRE)由2014年11.0%降至2019年1.5%，说明严格的院内感染控制方案已经减少了此病原菌的发生。从2019年数据分析，屎肠球菌对于多数抗菌药物的耐药率明显高于粪肠球菌，屎肠球菌对氨苄西林的耐药率高达92.2%，对于庆大霉素耐药率为52.1%。与全国多中心研究接近[11]。

综上所述，多种病原菌的耐药性依然较高，临床应加强科室管理，加强医护人员培训，强化病房管理，防止耐药菌株的流行，降低医院感染的发生风险。医院感染管理部门应采取相应措施，以减少其流行暴发。临床医务人员在进行经验用药的过程中须参照本院耐药监测数据，合理使用抗菌药物，避免加重耐药性增高的变迁。