妇产科宫腹腔镜模拟器在住院医师规范化培训中的应用实践

王楠，王云，刘心利，程春霞

（中南大学湘雅三医院 妇产科， 湖南 长沙）

一 引言

在医学生完成院校理论教育后，必须经过住院医师规范化培训来完成进入医学生涯的桥梁过渡，需在培训基地接受规范化和系统化的培训[1]。妇产科学是研究妇女特有的生理和病理的一门学科，特别重视坚固的理论知识和熟练的临床操作能力相结合，所以培养住院医师的临床操作能力成为了妇产科专业住院医师培养环节的一个重要组成。

2014 年8 月22 日，国家卫生计生委办公厅以国卫办科教发〔2014〕48 号印发《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》[2]。其中，妇产科住院医师规范化培训细则中明确要求妇产科住院医师掌握1～2 类腹腔镜、宫腔镜手术，培训过程中参与大中型妇科手术及宫腔镜、腹腔镜手术，并且熟悉妇科宫腔镜、腹腔镜检查术，了解宫腔镜、腹腔镜技术在计划生育手术与并发症诊断与处理中所起到的作用。文件还详细规定了妇产科住院医师在第2～3 年妇科病房轮转的基本技能中，要求进行宫腔镜、腹腔镜检查或1～2 类手术作为术者或操作者不少于30 例、作为助手不少于50 例。

近30 多年来，妇科的微创手术已经占据了半壁江山，在各级妇产科临床单位广泛应用。其特点具有微创或无创、术后恢复快，且疗效确定等，得到了普遍的认同和大力推广[3]。利用腔镜模拟器操作培训，可提高住院医师操作技能、降低手术并发症[4]。在进入临床训练前进行腔镜模拟器训练，能够有效地帮助住院医师获得一定的手术技能，从而在真正进入临床训练时起点更高，临床表现更好、水平提升更明显[5-6]。

本研究于2021 年6～7 月对中南大学湘雅三医院妇产科专业15 名即将进入第2 年轮训的2019 级住院医师以及16 名即将进入第3 年轮训的2018 级住院医师应用腹腔镜、宫腔镜模拟器进行训练，探索妇产科专业住院医师宫腹腔镜模拟器训练的作用，并评价其应用价值。

二 研究对象与方法

（一） 研究对象

选取中南大学湘雅三医院15 名即将进入第2 年轮训的2019 级妇产科专业住院医师以及16 名即将进入第3 年轮训的2018 级住院医师作为研究对象。其中，2019 级妇产科住院医师男性3 名，女性12名，平均年龄为（25±1）岁，该年级住院医师均未独立操作过腹腔镜、宫腔镜且未接受过类似项目培训；2018 级妇产科住院医师男性5 名，女性11 名，平均年龄为（26±2）岁，该年级住院医师均未接受过腹腔镜、宫腔镜模拟器培训，但在临床上操作过腹腔镜、宫腔镜。

（二） 宫腔镜操作模拟器

训练的平台是我院技能操作中心购置的virtamed 宫腔镜模拟器，其具十分逼真的感知训练环境。模拟器硬件分别由显示屏、操作台、机箱模等模块部分构成。当训练选择为子宫肌瘤切除时，可以产生仿真的宫腔镜分离电切的操作。在操作结束后，模拟器还可以对操作者的技术进行系统评估。评估的方面包括正确安装镜头、正确安装膨宫系统、接通电源，视野观察到肌瘤的位置，选择合适的电切环，以及电切的深度和次数、周围宫腔周围组织的损伤、整体操作的熟练度等。

（三） 腹腔镜模拟器

训练采用的平台为simbionix 3D 腹腔镜模拟器，是我院技能中心购置的国内领先的视、触、听觉三位一体的数字化医模拟操作系统，并特别突出了“力反馈”技术，加深了使用者对操作的感知，极近临床真实操作手感。操作系统内有，由易到难的数个疾病操作模块，可循序渐进培训学员的操作技能，并予以及时反馈评分。

（四） 实验设计

1.宫腔镜操作模拟器

首先，培训指导老师对virtamed 宫腔镜模拟器进行子宫粘膜下肌瘤电切切除术的讲解和演示。后进行集中化训练，为期7 天，每日培训时间约2 小时。参与培训者初次第1 小时后和全部训练结束后，采用宫腔镜模拟器程序为每位学员进行客观评分。参与培训者初次第1 小时操作培训后和全部训练结束后，采用宫腔镜模拟器程序为每位学员进行客观评分。具体计分参考表1。

2. 腹腔镜操作模拟器

带教老师对simbionix 3D 腹腔镜模拟器进行输卵管妊娠病灶清除术讲解和演示后，培训者分别在模拟器上进行输卵管妊娠病灶清除的操作训练。培训的总时间和宫腔镜一致，周期7 天，每日2 小时，学员在第一次1 小时后及全部培训后，采用腹腔镜模拟器程序为每位学员进行客观评分。评分项目分为摄像头的调整、钳子的调整、缝合、打结、不损伤周围脏器、电凝出血控制、局部注药、取出标本、操作熟练度。

（五） 统计学方法

采用 SPSS 17.0 软件对数据进行分析，培训的初次、最终评分等计量资料以（均数±标准差）表示，采用配对t检验；P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

三 结果

比较操作者培训前后的评分，采用配对t检验进行统计学分析，发现宫腔镜模拟器子宫肌瘤切除训练前后比较，训练后的正确安装镜头、膨宫装置、接通电源，看到宫底及输卵管口，看到肌瘤位置及数目，选择合适的电切环，电切的深度和次数，出血控制，不损伤宫腔周围组织，肌瘤残留，取出肌瘤，操作熟练度以及总评分分数均优于训练前，各项指标训练前后对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

表1 宫腔镜模拟器子宫肌瘤切除训练前后评分（± s，百分制，采用配对t 检验）

表1 宫腔镜模拟器子宫肌瘤切除训练前后评分（± s，百分制，采用配对t 检验）

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腹腔镜模拟器训练前后比较，摄像头的调整、钳子的调整、镜下缝合、电凝出血、剪切组织标本、取出标本以及总评分分数均高于训练前，各项指标训练前后对比，差异均有统计学意义（P＜0.05）（表 2）。

表2 腹腔镜模拟器输卵管妊娠病灶清除训练前后评分（± s，百分制，采用配对t 检验）

表2 腹腔镜模拟器输卵管妊娠病灶清除训练前后评分（± s，百分制，采用配对t 检验）

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四 讨论

《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》[2]详细规定了妇产科住院医师在第2～3 年妇科病房轮转的基本技能中，要求进行宫腔镜、腹腔镜检查或1～2 类手术作为术者或操作者不少于30 例、作为助手不少于50 例。大量研究表明，通过腹腔镜模拟器训练能有效提高妇科腹腔镜技能操作水平[7]。

Van Dongen KW 等[8]的研究也对不同腹腔镜水平的医师进行腹腔镜模拟器训练并进行结果对比，该研究纳入48 名受试者：完全无腹腔镜手术经验的实习医师（16 人）、已完成大于10 例但小于100 例腹腔镜手术的外科住院医师（16 人）、已完成超过100 例腹腔镜手术的经验丰富的腹腔镜外科医师（16人）。研究安排受试者在LapSim（Surgical Science Sweden AB）模拟器上训练镜头定向移动、器械定向移动、手眼协调、抓持、抬举、剪切、夹闭和离断等7 个基础模块。通过机载记录仪记录受试者在速度、效率和精度上的表现，分组并进行了组间比较。结果表明：手术经验较丰富的外科医师与无经验的外科医师在训练过程中的机载客观评分有显著差异。可见机载记录可以用来设立评分体系，区分受试者的水平。

应用腹腔镜模拟器对初学者进行培训可行、有效，可迅速提高腹腔镜操作技能，为腹腔镜手术打下牢固基础[9]。根据年资和学历实行个性化的培训将能提高妇产科住院医师临床技能培训效率[10]。

研究并建立有效的腹腔镜技能培训课程和评估体系是确保学员通过模拟培训获取腹腔镜技术并向临床应用转移的关键[11]。在妇产科专科的住院医师进行技能操作培训过程中，教学医院还要通过更丰富患者和更常见的小手术为医生进行操作与锻炼，增加学习机会[12]。现阶段年轻医师抓住规培学习契机，注重自学能力的培养，用发展的眼光看待规培，致力于缩短外科生涯的学习曲线，有利于医学事业的发展和进步[13]。