SSP在护理本科生手术室护理教学中的应用

满春喜，姜微，王瑞，张磊，高昕

（齐齐哈尔医学院附属第一医院,黑龙江 齐齐哈尔）

一 引言

手术室是临床治疗的重要场所，往往承担着极难的临床任务，该领域对护理人员的实践技能、无菌操作、突发情况的处置等方面都提出了更高的要求，除护理人员自身素质之外，其临床经验的积累和突发实践的演练也是重要的训练内容，这也是护生临床实习阶段要完成的重要能力提升任务。但在现实中对于患者和家属而言，一般会更希望获得经验丰富的医护人员的诊疗服务，对于实习生多数较为拒绝，尤其是近年来医患纠纷的不断增多，使得医学生的临床实习变得非常困难，如何有效地克服这一矛盾，实现学生临床技能的快速提升，是临床教学机构要解决的重要现实问题[1]。通过对相关的研究总结发现，在众多实践探索中一个较为成功的手段就是将标准化病人运用到教学过程中。标准化病人（Standardized Patient，SP）的出现是实现医学生从课堂学习到临床实践的有效过渡手段，同时也是化解临床与教学矛盾的有效举措，经过一段时间的实践在国内外医学教育中已经得到充分认可并积累了一定的成功经验。但受到训练体系的规范化、教学成本的有限性等因素影响，使得SP在运用中出现了较多的实际困难，因此，国内外部分院校在应用SP 教学的基础上，还应充分发挥自身的教学资源优势，选用医学院校学生作为标准化病人进行培养和使用，这一做法具有高效性和经济性的特点，并在实际应用过程中发挥了较好的效果[2]。

标准化病人是引导学生从课堂学习到临床实践的重要过渡性教学手段，在此基础上演变的学生标准化病人更是一种经济高效的教学途径。通常在教学实践中标准化病人的选择主要包括以下几种：职业标准化病人（最为基础）、学生标准化病人和教师标准化病人。在这其中学生标准化病人具有以下几个方面的优势：来源广泛，培训投入较少，教学成本低廉，不需要过多训练，一个更大的优势是他们掌握一定的医学专业知识，可以更为形象和具体地演示各类疾病的临床症状和具体的病情表现，与此同时，与传统的SP比较其还具有时间和使用便捷性的优势，学生的学习活动可以随时展开和有效重复，避免了较多的限制性因素对学习活动的干扰；作为标准病人学生能够以换位的形式进行专业学习，有效激发其对相关专业知识的学习兴趣和理解深度，客观地提高学生的临床知识的学习效果[3]。美国学者Escovitz （1990 年）认为SSP具有节省人力、物力、财力，可循环利用的技术优势，是解决现阶段医疗教学资源紧张、医患矛盾多发、医学教学标准提升等各类问题的一个重要改革方向。当前，我国对SSP 教学法的研究多见于理论研究和局部性的教学尝试，以临床课程为主，这一教学改革应用于“护理技术”课程教学的教学实践还较为少见[4]，对该方法的应用将是一个积极的教学改革方向。

在实际应用中一般SSP是指医学生在经过系统的临床培训后，在充分理解疾病特点和病人身心表现的基础上，能够有效复制患者的临床真实情况的循环过程，从经济角度和实用性角度都具有很好的实际价值，值得的临床教学过程在中进行推广[5]，并在相关的教学实践中取得了一定的教学效果。研究者基于自身工作实际，利用SSP在手术室护理教学中进行了实践，经过一段时间的运行，取得了教学的效果，现报道如下。

二 对象与方法

（一） 对象

选取本院实习的护理专业2016级和2017级学生30人，其中2016级16人，2017级14人，两组学生在年龄、性别、学业成绩等几个方面比较无显著性差异（P＞0.05）。

（二） 方法

1.SSP 培训

招募SSP的标准:（1）本科临床医学专业四年级学生，（2）已完成《外科学》手术学课程，（3）外科手术学操作考核成绩＞90 分，（4）有良好的表达能力。

SSP培训流程: （1）理论学习（明确学习的目的和基本要求，各类伦理要求，介绍手术学相关知识，掌握SSP的任务及作用）；（2）实践培训( 复习理论知识基础上结合外科学常见病和手术室技术标准开展培训，以：阑尾炎手术、疝气修补术为例) ；（3）实际演示(以阑尾炎手术、疝气修补术为例进行操作练习，由培训小组专业教师进行学习效果过程评估和问题提示);（4）SSP综合考核 ( SSP培训结果的评价方法为考核，考核突出问题导向和纠正错位行为为主，培训者成绩合格方可获得SSP资格)。 培训过程中强调对疾病和病人角色真实性的体验和模拟，注重角色融入和对教学和学习行为的引导作用的发挥，克服真实性与表演性的矛盾，促进学生最快和最真实地融入“病人状态”[5]。

2.教学实施

首先由主讲教师进行示范操作，重点介绍操作要点和手术室工作注意事项，学员完成分组模拟演练，台手术过程和内容包括：病人模型、术者、助手、器械护士、巡回护士。对照组的手术人员由小组成员分角色扮演；试验组术者、助手由SSP担任，器械护士和巡回护士由护生担任，以阑尾炎手术、疝气修补术为例进行手术室护理工作程序和手术配合全程操作训练，其中SSP以指导者、评价者身份对护生操作给予反馈和评价。

3.教学效果评估

主要比较两组学生的理论知识成绩，手术室护理技能操作的单项成绩和总分，同时通过自编问卷对两组学生的教学满意度进行比较。

4.统计方法

对所得数据应用SPSS 21.0 软件统计进行分析，两组间的比较采用独立样本t检验，计量资料评分值描述采用均值±标准差（ ±s），组间对比经t检验，计数资料比较采用χ2检验，检验水准α=0.05。

三 结果

（一） 两组学生理论知识及病例分析考核成绩比较

在教学完成后通过对试验组和对照组在理论知识考核成绩及手术室护理技能操作成绩进行对比分析，结果显示试验组成绩高于对照组成绩，两组比较差异显著统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组学生学业成绩比较 (±s，分)

（二） 两组学生对教学方法满意度评价

试验组学生教学满意度为94.0%，明显高于对照组，差异显著，具有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组学生教学满意度的比较[n(%)]

四 讨论

临床护理是重要的护理学专业课程，在其临床教学过程中强调对教学条件真实性的要求，但在当前的医疗工作环境下，护理实践活动的限制较多，学生的动手机会和教师的实践教学过程都产生了很大影响，如何破解这种难题，提高学生的学习效率，切实保障教学质量，是当前临床护理教学中要求解决的重要问题[6]。

手术室护理操作是护理人员需要掌握的重要技能，尤其对护理操作在繁琐程度上、无菌要求上和风险管控上都提出了更高的要求，对护理人员的专业知识、技术操作和综合素质的要求都达到了一个新的高度，更是临床护理教学中的一个难点[7-8]。传统教学比较重视学生在理论知识上的掌握，缺乏较为系统的技能训练，突出的问题就是学生进入实习的准备阶段不足，对临床环境缺乏了解和必要的认知调整，难以快速进入角色。通过采用SSP可以在理论学习之后，有效地模拟真实临床情景进行教学演示，帮助学生从患者到护理人员的转换，有效地帮助学生适应复杂的实习环境。与此同时SSP还具有学生积极性高、招募便捷、节省教育经费用优点，目前已经在很多医学教育领域中得到了应用。

需要指出的是SSP的教学应用也存在一定的局限。一是相对于传统教学，SSP的前期准备、教学资源配置和考核评估都要求了较高的条件，尤其是时间成本较高和对教学基础设施的硬件准备是对当前临床教学的重大挑战。同时，受到时间条件的影响，SSP的临床表现主要是对典型症状的展示，而非典型症状和相关问题不能有效地表现出来，尤其是护理领域中的病人生活化情景和过程性评估的表现都是很困难的，使得其对常规临床实习的替代性有限。SSP更多使用专业术语来展示病情，进而对学生产生方向性的引导和暗示，使得学习行为的表演味道过重，影响学习效果。另外，SSP在教学过程中的时间成本高，教学准备繁琐，因此会大量占用学生的课后时间，限制了教学行为的展开。

在实际教学中要考虑这几个方面的因素，提高SSP的使用效率，首先是SSP的遴选，可以在低年级既培训部分学生成为SP，从兴趣和时间精力满足的多重角度，尽量减少对学生学习活动的影响，提高学习训练的效果。另外就是SSP、SP和传统教学交叉使用，各自发挥作用，实现各类教学资源的最优化使用。

当前，SSP能够有效弥补教学资源不足的问题，有效规避相关伦理困境，减轻临床教学压力，采用SSP来模拟真实病人，从而使临床教学不再受教学时间、地点的限制，实现了教学活动的重复性，为医学相关专业的临床教学提供了稳定的病例资源。同时，该方法更是对护生的学习行为发挥了很好的促进作用。

通过在手术室护理实践教学实施SSP教学，可以有效地提升护生在护理工作中的应急解决问题能力，与传统案例教学相比，这种教学内容更为丰富和真实，学生的教学体验更为具体。尤其是在技能操作上学生的操作会有更多的提升。

在教学实践中，学生需要通过实际的沟通、甄别和良好的协调才能有效解决各类复杂的具体问题，在腹部大手术后，因为切口疼痛而拒绝翻身的患者如何妥善促使其配合治疗；术后多名家属同时深入病人探视，这都需要需要护生进行良好的沟通和协调的基础上进行技术性处理，并化解矛盾，提高护理工作效率。在学习阶段护生应该掌握如何利用自己的专业知识向患者解释，取得患者和家属的信赖，积累对情绪波动、突出事件情况下的患者实施护理的经验，培养独立判断和能够在第一时间采取争取的质量方案的能力。同时，作为身边人的标准化病人能够有效激发学生的学习兴趣，设身处地地体会患者的行为方式和应对技术，对各类问题和不足进行反复的探索，这种经验是任何真实环节都无法准确提供的，另外标准化病人也会对学生的学习情况和护理技术进行评估，总结其操作的主要问题，形成一种有效的反馈，尤其是学生站在自己护理知识的理解基础的反馈其价值更高更具体。