我国生产安全事故调查处理制度的不足及其改进——论《生产安全事故报告和调查处理条例》的修改

代海军副研究员

(应急管理部信息研究院，北京 100029)

0 引言

生产安全事故调查处理是安全生产工作中的重要环节，是及时发现、处理安全生产工作中存在问题的重要手段，其根本目的在于预防事故的再次发生。我国《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号，以下简称《条例》)自2007年颁布实施以来，在规范事故报告和调查处理程序、落实事故责任追究、维护社会和谐稳定方面功不可没。尤其是事故调查秉持的 “四不放过”理念，及其构建的“政府统一领导、分级负责”工作原则已经深入人心，极大地改变了安全生产工作的面貌。据统计，我国生产安全事故起数和死亡人数从2007年的50.6万起、死亡101 480人，下降到2017年的5.2万起、死亡37 852人[1]。但随着经济社会的发展，我国事故调查处理制度的滞后性逐步显现，尤其是因责任追究把握失当引发的负面效应愈加突出[2]，国务院安委办2020年组织开展对2015-2019年发生的12起特别重大、120起重大事故整改措施落实情况“回头看”，结果显示：事故调查报告中明确要求整改但尚未落实的问题突出，事故调查处理工作方向和目标有待改进[3]。事故调查处理的实际效果差强人意，表面上是执行层面打了“折扣”，背后深层次的原因在于《条例》所追求的效率、公平等立法目标之间存在张力，事故调查处理制度作为经验的提炼，在突出“惩治”“交代”等功利主义的同时也限制了“学习”和“改进”等制度功能的发挥，亦无法回应基于公平正义的正当程序诉求，加之技术调查与司法调查关系错位，加剧了查明原因与追究责任之间的紧张关系，成为困扰我国事故调查处理法治化发展不容忽视的重要问题。2016年12月9日通过的《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》突出问题导向，对改革现行调查组织机制、发挥事故教育功能、推动整改措施落实等作出专门部署。鉴于此，本文通过梳理我国事故调查处理制度的立法脉络，探讨制度存在的不足以及改进思路，以期对完善事故调查处理机制提供参考。

1 我国事故调查处理制度的立法脉络

1.1 《条例》的立法初衷

《条例》是国务院依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)的立法授权于2007年4月颁布的。立法既要体现人民意愿，又要坚持从实际出发，解决突出问题。从《条例》立法背景看，在其出台前，国务院分别于1989、1991年公布《特别重大事故调查程序暂行规定》和《企业职工伤亡事故报告和处理规定》，并于2001年公布《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》。一方面，作为行政法规，上述3部《规定》各有其独立的适用范围，且彼此之间互不衔接，导致一些领域事故调查处理无法可依；另一方面，在经济快速发展的同时，矿山、危险化学品、建筑施工、道路交通等行业、领域事故多发，社会各界对事故调查处理关注度越来越高，强烈呼吁采取更加有效的措施，进一步规范事故调查处理工作。据统计，《条例》出台前6年，我国发生的各类事故造成人员死亡高达80万人[4]，给受害者及其家庭带来巨大伤害。尤其是《条例》出台当年的一季度瞒报事故问题突出，一些不法企业主不仅隐瞒事故不报，还破坏现场，销毁相关纪录，转移尸体，主要责任人逃匿等违法现象，引起国务院领导高度重视，要求依法予以严惩[5]，这直接加快《条例》出台的步伐。

从立法技术看，《条例》以3部《规定》立法经验为基础，通过“制度保留+提取公约数”的形式整理而成，比如《条例》第四条事故调查处理坚持的原则，以及“政府统一领导、分级负责”等工作机制，直接来源于《规定》的立法内容。这种做法总结了立法经验，看似尊重现行法律制度，基本解决了事故报告和调查处理的工作原则、部门职责和工作程序问题，在较短时间内实现了程序标准的统一。但出于功利性考虑，《条例》在制定时未能处理好预防与惩治之间的关系，使得事故调查处理的目标出现偏移，进而导致整个事故调查处理机制发生“扭曲”。此外，《条例》在制定之时，《安全生产法》尚未进行系统修订，一个饱受诟病的问题就是该法处罚力度偏软，尤其是对事故发生负有责任的单位和相关责任人的追责存在缺项。由于《条例》制定在前、《安全生产法》修订在后，这样一来，《条例》将上述本不属于自己调整的事项纳入调整范围，进而导致制度体系设置出现紊乱。

1.2 《条例》面临新的时代背景

(1)安全生产理念深刻变迁。新中国成立后相当一段时间，我国各级政府一直将安全生产工作视为单纯的经济管理问题，“安全为了生产，生产必须安全”，契合发展经济的迫切需要，成为彼时安全生产工作的重要指针。2004年党的十六届四中全会作出“加强社会建设和管理，推进社会管理体制创新”决策部署后，安全生产作为社会管理一项重要任务提出并加以推进，安全生产在经济社会发展中的地位发生变化。党的十八大以来，党中央、国务院把保护人民生命安全摆在前所未有的重要地位，强调发展决不能以牺牲人的生命为代价，这必须作为一条不可逾越的红线，特别是党的十九届四中全会《决定》作出后，坚持人民至上、生命至上，强化系统治理、源头治理，成为新时代安全发展的理念。公共安全治理视域下，重新审视《条例》的定位，查找其不足，是提升安全生产治理体系和治理能力现代化的重要举措。

(2)安全生产改革深入推进。习近平总书记强调，要坚持在法治下推进改革，在改革中完善法治[6]。2016年12月9日通过的《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》突出问题导向，对完善事故调查处理机制作出专门部署，强调坚持问责与整改并重，充分发挥事故查处对加强和改进安全生产工作的促进作用。随着2018年机构改革的实施，各级政府普遍增设了应急管理部门，安全生产成为应急管理的基本盘、基本面，涉及事故调查处理的一系列机构、职能问题亟待理顺。2021年《“十四五”国家应急体系规划》以及2022年4月国务院安委会部署的“安全生产十五条措施”，均就事故报告制度改进，以及严厉追究瞒报、谎报、漏报、迟报责任作出部署，事故报告制度优化及相关责任制建设成为当务之急。

(3)安全生产法律体系不断变化。作为规范事故报告和调查处理的一部综合性行政法规，《条例》在我国安全生产法律体系中发挥承上启下的重要作用。《条例》实施10余年，我国安全生产法律体系发生了重大变化，一方面，作为上位法的《安全生产法》分别于2014、2021年进行大修，关于事故应急救援、事故调查处理的原则、事故调查报告的要求以及法律责任等都发生重大变化。此外，《条例》所依据的“有关法律”如《中华人民共和国突发事件应对法》，亦正在修订过程中。另一方面，为弥补《条例》适用中的不足，近年来，国务院相关部门和有关地方根据实践需要，先后制定了与《条例》配套的实施办法与细则(见表1)，为完善事故调查处理制度积累了立法经验。

表1 我国事故报告和调查处理相关法律规范统计表(部分)

2 我国事故调查处理制度的检视及不足

我国事故调查处理制度，自20世纪60年代建立以来，期间一度经历政企不分，主要依靠政策调整[7]，到80年代末90年代初2部《规定》陆续制定，事故调查处理逐步趋于制度化、规范化，特别是2007年《条例》的颁布实施，标志着我国事故调查处理正式步入法制化轨道。近年来，我国安全生产总体形势、安全发展的理念、监督管理机制以及法律体系等均发生了深刻变化，事故调查处理制度在目标、理念及程序设计上的诸多不足逐渐显现，主要表现在6个方面。

2.1 事故调查处理存在重问责、轻问由的倾向

立法目的决定了法律制度设计及运行的方向。我国现行法律将“落实生产安全事故责任追究制度”作为立法目的，意味着“问责”成为整个事故调查处理制度构建的逻辑起点和重要方向之一。也有专家指出，“我国安全事故调查与责任追究变成了一对孪生兄弟，责任追究甚至成为了事故调查的最终目标”[8]。笔者认为，以“问责”为目标导向的事故调查，存在以下3方面的问题：

(1)从事故致因角度分析，工业社会的事故是简单事故，主要由人的不安全行为、物的不安全状态或者管理上的缺陷所致，事故致因遵循线性发展规律。进入后工业社会，随着系统性风险的增多，新老矛盾交织、耦合叠加的特征凸显，事故致因更加复杂多变，不可预测性增强。正如塔勒布所言：没有人能看透历史。你对历史事件的把握有片面性，这是因为你看不到事情的真相以及整个机制是如何运作的[9]。因此，不能简单地将复杂的事故归咎于个别人或某个方面的原因。历史经验表明：重大事故灾难后，如果把事故原因一律归咎于责任，即使责任分配非常均衡，充其量不过是接受了教训和找到事故一部分原因[1]。

(2)事故调查处理将责任追究与事故预防并列存在逻辑上的矛盾，责任追究是面向过去的，而事故预防是面向未来的，两者之间是目的与手段的关系。但在“问责型”事故调查处理制度框架下，基于“理性人”的假设，事故负有责任的单位和人员出于自身利益最大化的考虑，往往会提供对自己有利的信息，不仅导致事故原因难以真正查明，更谈不上有针对性地采取整改措施，从而不利于事故预防目的的实现。

(3)在问责目的指引下，事故报告及相应的调查过程直接受其制约，尤其是一些典型事故所释放出的有责必问、问责必严的信号，使得事故调查的天平容易从单纯的技术故障向人为因素导向分析倾斜，导致“还原事”逐步被“处理人”所主导，进而演化为发生事故→开展调查→追究责任，导致事故调查处理偏离事故预防的航向。

2.2 适用范围不够明确

事故调查处理适用范围涉及主体、行为和后果3方面要素，存在以下问题：

(1)主体概念尚未从立法上界定。由于《安全生产法》以及《条例》等相关法律法规尚未对“生产经营单位”作出界定，导致实践中对于自然人以及学校、医院等相关事业单位这类主体是否受事故调查处理制度规制存在不同理解，甚至是完全相反的认识。一方面，安全生产行政执法部门在部门规章立法中，明确生产经营单位包括自然人这一主体；另一方面，相关司法机关在司法判决中却又将自然人排除在生产经营单位之外。此外，对于未依法取得证照的主体从事的生产经营活动，比较典型的如建设单位在未取得施工许可证情况下未批先建的行为，是否应纳入事故调查处理法律亦未言明。

(2)行为性质存在不同认识。由于生产经营单位概念不清晰，与之密切相关的“生产经营活动”亦不明确，典型的如游泳池发生的溺水事故是否属于生产经营活动中发生的事故，理论和实务部门有不同理解。原国家安全监管总局《关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》(安监总政法〔2013〕115号)规定，只要在工作时间和工作场所进行的活动均可视为生产经营活动，包括与工作有关的预备性或者收尾性活动。有观点认为，生产经营活动具有狭义和直接性的特点，不宜随意扩大范围，尤其是将有关预备性或者收尾性活动纳入生产经营活动范畴[10]。还有观点认为，界定相关活动是否为生产经营活动，不要与单位的性质挂钩，企业有生产经营活动，事业单位也有生产经营活动[11]。表面上看，上述争议主要是对生产经营活动是否应当作扩大解释的问题，实际上背后隐含对事故调查处理制度保护法益的不同认知。

(3)以后果作为定性依据不够科学。事故调查处理制度主要规范已造成人员伤亡或直接经济损失实际后果的事故。这就意味着伤亡结果暂未出现、但具有造成人员伤亡可能的现实危险性事件，不在该制度规制范围之列，比较典型的是涉险事故。如2015年7月25日，云南省德宏州梁河县光坪锡矿发生重大坍塌涉险事故，造成11名矿工被困井下长达42h[12]。事故有发展、演化的规律，涉险事件如果报告不及时，不仅会丧失宝贵的救援时机，且极有可能酿成更严重的事故灾难，与安全生产预防为主的立法宗旨不符。

2.3 事故报告制度尚需完善

(1)对报告主体要求过多。目前的事故报告制度要求，事故单位负责人应于1h内同时向安全监管部门和其他负有安全监管职责的部门报告，存在2方面问题：一方面，其他负有监管职责的部门范围不明确，加之随着机构改革深化，部门职责变动较大，无异于增加了报告的难度；另一方面，事故报告贵在及时，过多的报告主体不仅增加了报告人的义务，也不利于事故救援的迅速展开。

(2)事故报告与事故信息报告混为一谈。按照规定，事故单位和负有责任的政府部门应在规定时间内逐级上报事故情况，报告内容涵盖从事故发生单位概况、现场情况到采取的措施等各个方面。要求报告内容完整、全面，与事故初始阶段大多情况不明的现况存在较大出入，其根本原因在于混淆了报告事故情况与事故信息报告的性质及其不同的特点。如果说事故情况报告是向有关部门和人员全面展示事故图景的话，那么事故信息报告更侧重于第一时间拉响警报，上报内容更侧重于动态和及时性。

(3)及时、准确、完整有时难以同时兼顾。事故报告对于及时、有效组织事故救援，防止事故损失扩大，顺利开展事故调查具有十分重要的意义。但目前事故报告所要求的及时、准确、完整3项原则，却存在不可调和的矛盾，无法同时兼顾上述立法目标。进入后工业时代，突发事件越来越具有叠加性、耦合性及不确定性，尤其是危险化学品、矿山等领域环境复杂，事故发生、演变往往具有高度复杂性和不确定性，及时和准确、完整上报事故基本难以兼顾。如2021年1月10日，山东栖霞市笏山金矿发生爆炸事故，22名工人被困于井下600多米处。事发7天后，救援指挥部才初步确定了12人的位置，但当时仍有10人情况不明[13]。

2.4 事故调查组织机制不够顺畅

(1)事故调查组组成及职责分工不够明确。按照《条例》第二十二条第二款规定，事故调查组由有关人民政府、安全生产监管部门负有安全监管职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成。但何谓“有关”人民政府及负有安全监管职责的部门，其在事故调查组中的角色及具体任务，目前规定并不明确，不利于事故调查组成员各司其职、迅速投入工作。特别是在事故调查组内部出现认识分歧、不能形成一致意见时，如何作出结论，缺乏一个明确的决策机制。此外，事故调查组的成员主要来自政府及其有关部门的行政官员，专家不是法定参加人员，这与《条例》第二十三条要求的“事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长”存在一定矛盾。实践中，个别事故调查组因组成不合理被司法机关认定违法。广西铜石岭旅游公司、北流市政府及该市应急管理局行政处罚中，法院认为事故调查报告上签字的17名调查组成员，没有一位具备航空飞行或滑翔机所需的知识和专长，因此判决调查组的组成不符合法律规定，程序违法[14]。

(2)调查组缺乏独立性，调查人员中立性难以有效保障。“任何人不能做自己案件的法官”，是一条朴素的自然正义理念，也是安全生产立法应当恪守的一项基本原则。但现行事故调查处理制度，一方面原则性规定了调查组成员应当与所调查的事故没有直接利害关系，另一方面却又规定按照事故等级由属地人民政府负责调查，同时明确要求负有安全监管职责的有关部门参加事故调查组，不仅制度设计前后缺乏衔接，且上述有关部门成员参加事故调查组存在既当裁判员又当运动员的嫌疑，容易引发公众对程序公正及其结论公信力的质疑。某公司因不服当地政府事故调查报告结论，向法院提起行政诉讼。法院认定，由于镇政府为工程建设方，应属被调查对象，其派人员参与事故调查违反正当程序原则[15]。

(3)技术调查与司法调查未加以区分。在现行事故调查处理法律框架下，事故调查组被赋予多重角色：既要负责查明事故原因，又要负责分配责任，对相关责任人员作出处理意见，还要负责提出防范和整改措施。这种职权设置固然全面、高效，但在问责的高压下，会驱使事故调查组将主要精力放在责任分配上，特别是部分调查组成员单位与事故存在利害关系的情况下，掌握追责的主动权成为参与事故调查单位首要的考量因素，必然导致以查明事故原因为目的的正常事故调查机制扭曲，实践中部分参与事故调查单位“争夺”调查组组长单位的“位子”，也就不难理解了。

2.5 事故调查报告相关制度有待健全

(1)事故调查报告不完善，内容存在缺项。现行事故调查报告必备的6项内容，涵盖从事故发生到整改落实全过程，内容看似周全，但从实操角度出发则存在一定缺陷。一方面，没有区分事故报告主体部分和附件部分以及分别应载明的事项，且存在部分内容缺项，比如未规定调查组的组成及职责、应急救援评估情况等内容；另一方面，有关事故调查内容的规定总体过于原则，给出具报告单位留下相当大的裁量空间，实践中部分事故调查报告中，不仅责任单位和责任人员定性环节，大量出现诸如“不认真”“不扎实”“不到位”等表述，更为糟糕的是，在报告最为关键的事故防范和整改措施部分，千篇一律使用“严格落实企业主体责任”“加大政府监管力度”等宣示性要求，不仅不具有可操作性，相关单位无法真正落实，也使得事故警示教育作用大打折扣。

(2)信息公开制度不完善，事故调查报告公布成为“自选动作”。信息公开的本质是对公众知情权、参与权和监督权的保障。事故调查处理情况需要社会公众广泛知晓或参与，属于《中华人民共和国政府信息公开条例》规定的政府应当主动公开的信息范畴。除依法需要保密的以外，事故调查处理应当公开的信息包括：事故单位及发生原因信息、事故调查组信息、事故调查报告信息以及事故处理的信息，但目前的事故信息公开制度，仅规定事故处理的情况要向社会公布，事故调查报告信息公不公布、何时公布、公布渠道以及公布内容均不明确，不利于社会公众及时了解、监督事故调查处理情况，亦与公共安全社会共治的理念和要求不符。

(3)事故调查报告提交时间规定过于严苛。《条例》坚持效率优先的原则，规定了“60日+60日”的事故报告提交时限，即原则上60日完成报告，特殊情况经批准可以120日完成。此举虽有利于避免事故调查久拖不决，但由于事故调查组的临时性、事故发生原因的复杂性，加之需要大量调查取证工作，绝大多数重大、特别重大事故都无法在规定的调查期限内调查完毕。为了避免超期调查被追责，不排除个别调查组存在事故原因未真正查清前匆忙结案的情况。

(4)事故调查报告批复环节未给当事人提供救济途径。事故调查处理报告虽然不直接对相关人员的权利义务进行处分，不直接设定相关人员的权利和义务，但报告关于相关人员的责任范围、违法的事实证据以及违法行为与事故发生因果关系的认定，特别是报告中对责任人的处理建议已明确、清晰地确定，并且事实上对后续处理产生拘束，显然已间接影响行政相对人的权益，但现行事故调查处理制度未给其提供救济途径，导致相对人权利“裸奔”。

2.6 事故调查结论运用不理想

事故调查结论运用不理想，尤其是一些地方和部门将事故调查处理简单理解为追责处理，忽视防范和整改措施落实，与法律责任不严密有很大关系。首先，虽然《条例》设定了事故调查中的协助配合、信息发布、防范和整改措施落实等诸多义务条款，但缺乏对应的罚则支撑，导致法定义务悬空；其次，事故处理阶段的法律责任存在空白，比如事故发生单位落实防范和整改措施的情况，谁来监督检查，发现问题如何处理，目前缺乏规定，导致事故调查报告提出的整改措施无法落地，使得事故预防的立法目的难以真正实现；第三，法律责任过于单一。根据《中华人民共和国行政处罚法》的规定，行政处罚包括声誉罚、财产罚、资格罚、行为罚和人身罚等不同类型，但目前事故调查处理的行政责任主要以财产罚中的罚金为主，不仅责任形式较为单一，实际的规制效果亦不理想，容易带来“一罚了之”、屡罚屡犯等问题。此外，《条例》规定罚款的行政处罚，一律由安全生产监管部门决定，存在“一刀切”的问题，不仅不符合安全生产综合监管与行业监管的职责分工的要求，也容易授人“安全生产监管部门手伸得过长”的把柄，进而引发对其处罚权合理性的质疑，典型的如安全生产监管部门对道路交通运营单位处罚权的争议问题，目前司法实践中存在2种截然相反的意见。

3 我国事故调查处理制度的完善及修法着力点

法律与事故调查处理的关系，跨越了伦理与技术、秩序与正义、公平与效率的界限，事故调查处理制度的设计有很大的特殊性，既与中国特色的社会主义法治思想相贯通，又要体现公共安全治理的理念和时代精神。事故调查处理制度的完善，应当在准确把握其功能定位基础上，从推进公共安全治理、实现事故预防的整体考量，有必要建立“学习型”事故调查模式。该模式并非是对现行事故调查处理机制的简单否定，而是在平衡整改与问责关系基础上，建立的一种基于查明事故原因，全面客观揭示事故规律特点的调查模式，调查结论主要用于汲取事故经验教训，进而预防和减少事故发生。在具体路径上，需要通过修订《条例》以实现对既有规则的调整。随着应急管理改革的深化，修订《条例》与改革事故调查处理制度的要求同等迫切。结合上文分析的问题，笔者认为，我国事故调查处理制度的完善，应从6个方面入手。

3.1 事故调查处理价值理念调适

思想是行动的指引。事故调查处理制度的完善，应从理念调适入手。党的十八大以来，党中央、国务院把保护人民生命安全摆在前所未有的重要地位，党的十九届五中全会立足建设更高水平的平安中国，科学统筹发展和安全2件大事，强调“坚持人民至上、生命至上”。“人民至上，生命至上”价值视域下，事故调查处理制度不单是解决为了发展而牺牲人的生命安全的问题，更要关注造成人员伤亡背后的制度、管理等漏洞，并通过强化系统治理、源头治理，提升事故预防的整体水平。

当然，理念的调适最终落脚在现行立法的完善上。作为规范事故调查处理的主要行政法规，《条例》具体承载“人民至上，生命至上”价值使命，在立法定位上，首先应是一部人民群众生命安全和身体健康的保护法，要把“人民至上、生命至上”的价值理念融入字里行间；其次，还是一部事故预防法，不仅要在立法目的中旗帜鲜明地宣誓，而且要把预防为主的立法目的贯穿在制度设计始终，尤其是处理好查明事故原因与追究责任之间的辩证关系，避免目的与手段关系颠倒。国外事故调查机制共同经验可归结为：调查目标的非责任性以及促进安全的理念。欧盟理事会指令中有一条很独特的规定：“调查的范围必须取决于为改善安全而可望从调查中得到的教训”[16]。英国1989年《商船事故调查条例》亦有类似规定：事故调查的根本目的是确定事故的情况和原因，以改善海上人员生命安全，以及避免事故再次发生。鉴于此，笔者建议将《条例》立法目的修改为：为了查明生产安全事故原因，落实事故防范和整改措施，从源头上防范事故风险，保护人民群众生命安全，根据《安全生产法》《中华人民共和国突发事件应对法》等有关法律，制定本条例。

3.2 明确适用范围

事故调查处理制度适用范围不明确，行政执法部门与司法机关关于生产安全事故认识存在歧义，其根源在于对安全生产法的部门法属性把握不清，进而导致对主体、行为及结果3要素的理解出现偏差。一般认为，安全生产法属于社会法范畴，后者以弱势群体的社会权利保护为目标构建。从条文表述不难看出，以劳动者为核心的人民群众生命安全权益的维护，是整个安全生产立法目标所在。社会实践虽然赋予事故灾难多种形态，但有些事故并非与弱势群体的社会权利保护直接相关，那么按照“民法的归民法，安全生产法的归安全生产法”的思路，在理论上可以找到将两者区别开来的路径。

一方面，从主体行为的角度来界定生产安全事故。从主体的行为角度考量，安全生产必然与生产经营活动融为一体，不存在游离于生产经营活动之外或者独立于生产经营活动的安全生产。因此，界定生产经营单位，应当把重点放在对主体行为的考查上，不能单纯从主体的组织形态或法律属性简单作出判断[17]。自然人能否作为生产经营单位对待，不能仅从自然人是否属于“组织”这一形式简单将其排除在外，关键是结合自然人行为的性质及其行为可能造成后果进行判断。在莱州市安监局诉被申请人孙某松安监行政处罚一案中[18]，孙某松以“莱州自立钢结构公司”的名义承揽了三元食品公司制作安装面粉仓库钢结构屋面的项目，是整个项目的实际主导者，尽管其形式上并没有直接从事生产活动，但是其将工程转包给不具备相应资质的自然人并从中牟利的行为，间接导致了2人死亡的严重后果，此类行为若不为法律所规制，会带来从事生产作业活动的实际控制人恶意选择“自然人”名义从事生产经营，从而使其成为安全监管的“真空地带”，这显然与《条例》保护人民群众生命安全的立法初衷不符。同理，不能以取得安全生产许可证与否，作为界定相关主体是否为生产经营单位的标准。否则，将会得出“未经行政许可，擅自从事有关生产经营活动的非法单位，不受法律规制”的错误结论。另一方面，有必要将涉险事故纳入事故调查处理的范围。建议借鉴湖北等地立法经验，按照涉险严重程度比照现行事故等级分别予以处理，如规定对于造成3人以上被困或下落不明的，按照较大事故的规定报告，并组织抢险救援和调查处理。

3.3 完善事故报告制度

(1)提升事故信息报告的效率。由于安全监管与综合监管的职责尚未厘清，事故现场人员无法做到向所有负有安全监管职责的部门报告。从实践看，报告的途径五花八门，有的拨打110，有的通过市长热线等。从减轻相对人负担，便于事故上报的角度，相关人员只要向政府或其相关部门报告即可。这就要求有关地方政府加强安全监管信息系统建设，实现部门间信息共享。另外，随着信息化的发展，信息报告时间大为缩短，《条例》原来规定的每级上报不超过2h的时间要求显得有点宽松，有必要修改为1h，并规定特殊情况下允许越级上报。

(2)区分初报和续报，并完善相关制度。由于事故信息涉及政府应急处置权和社会公众知情权，事故信息报告非常关键。针对事故情况报告与事故信息报告不加区分的问题，建议将事故报告分为初报和续报，初报应当报告事故发生时间、地点、人员伤亡等初步情况，续报应当在初报的基础上，报告事故发生的原因、发展趋势、有关处置进展情况。报告可以采用书面、口头和其他方式进行。

(3)平衡及时与准确的关系，坚持及时性优先的原则。在互联网高度发达的今天，如果政府不能第一时间发布权威信息，网络上未经验证的“小道消息”就会不胫而走，不仅容易混淆视听，甚至可能引发公众恐慌。一个典型的事例是，某化工厂发生泄漏，即将爆炸的谣言，引发江苏响水上万人大逃亡[19]。因此，对于信息报告而言，及时性是第一位的，尤其在突发事件早期的情形下，要平衡好及时性与准确性的关系，不能为了强调准确性而贻误最佳的处置时机。建议《条例》规定初次报告由于情况不明暂未报告的信息，应当在调查清楚后及时续报。

3.4 矫正事故调查工作机制

(1)改革事故调查组织。为保证事故调查的公正性，建立独立的事故调查机制是未来发展趋势。有专家建议，在各级应急管理部门内设调查机构专司事故调查处理，实行垂直管理，以此实现事故调查机构独立[20]。实际上，我国目前部分采取了此种体制，如矿山安全监察机构还实行垂直管理。笔者认为，《条例》所以规定由政府组建事故调查组，主要原因在于事故调查涉及面广且问题复杂，除非政府赋予行政高权，否则仅由某一家行政机关独立调查在现实中无法执行。国务院早在2000年就成立独立事故调查机构事宜进行专门研究，但由于多数部门反对未果[21]。因此，当务之急，是明确事故调查组的牵头部门、厘清各自职责、加强协作配合，是事故调查组有效运作的前提。建议将事故调查组分为“常任单位”和“非常任单位”，前者由应急管理、公安、工会等部门组成，后者根据事故实际情况，邀请自然资源、生态环境、交通运输等有关部门参加。为提高事故调查的效率，避免调查组成员间相互推诿扯皮，有必要按照“归口管理”以及“谁牵头、谁负责”的原则，明确组长负责制，特别是对于有争议的问题，事故调查组成员不能取得一致意见时，组长单位有最终决策权并对决策结果负责。

(2)实行技术调查与司法调查分离的机制。《条例》规定的事故调查组工作职责，看似包罗万象，但正如前文所述，由于将技术调查与司法调查混为一谈，使得事故调查组朝着追责的方向越走越远。其根本原因在于目前事故调查中2个不同目的即“查明真相”与“追究责任”之间存在张力，无法同时实现。将这2个目的分为2个彼此独立的行政过程分别实现，可以解决这个问题[21]。鉴于此，笔者建议构建技术调查与司法调查相分离的事故调查处理机制。具体而言，重新对事故调查组的使命进行定位，其主要任务是：分析事故发生的现场管理、工艺流程、政府监管等方面的原因，研究提出有针对性的改进措施，避免同类事故反复发生。造成29人死亡的派克河矿难发生后，新西兰宣布成立皇家调查委员会，调查重点包括：煤矿爆炸及矿工死亡原因；派克河矿难为什么会发生；井下搜寻、救援及善后工作的有效性；新西兰采矿法规、执法和监管是否有效；与其他国家的差距[22]。建议借鉴国外经验，在《条例》修订时，将“认定事故的性质和事故责任”，以及“提出对事故责任者的处理建议”内容从事故调查组的现有职责中剔除，同时增加“现行法律法规以及安全监管有效性”的内容。剔除的相应职责，宜交由司法调查实施。鉴于目前职务犯罪侦查权已整体移交到监察机关，后者依据《中华人民共和国监察法》独立行使监察权，因此《条例》关于“事故调查组应当邀请人民检察院派人参加”的规定已不合时宜。尤其在“党政同责、一岗双责、失职追责”的时代背景下，《条例》有必要规定事故调查组在调查中发现负有安全监管职责部门的人员涉嫌失职、渎职行为的，应当将有关证据材料及时移交纪检监察机构，由后者依法启动查处机制。

(3)建立完善回避制度。回避制度是保障行政相对人合法权益、确保程序正义的一项重要制度设计。事故调查回避是一种典型的行政回避，行政回避旨在消除行政机关工作人员在行使职权过程中的偏私行为，其根本目的是使相对人真心实意地接受行政机关作出的对其不利的决定[23]。从各国行政程序法的规定来看，关于行政回避缘由既包括行政机关公职人员的主观判断，如“个人偏见”，也有无法改变的客观事实，如“利害关系”[24]。

需要指出的是，虽然行政机关的职权主要由本单位公职人员个人去行使，但单位利益并不能与个人利益直接划上等号，个人与事故调查处理存在利害关系，并不能成为否定单位参与事故调查的正当理由。鉴于此，笔者认为事故调查组的回避，主要针对参加调查组的人员，应与其所在单位区别开来。事故调查组成员如果是事故单位相关人员近亲属、利害关系人或者存在影响公正调查事故情况的，应当主动回避，不得参与事故调查；事故单位及相关利害关系人员也有权要求其回避。事故调查组成员的回避由组长决定，组长的回避由组建调查组的政府决定。

3.5 完善事故调查报告制度

(1)完善事故调查报告内容。在技术调查与司法调查分离的背景下，事故调查报告的内容也应随之调整。一方面，定位于技术调查的事故调查报告中，应将与技术调查无关的责任追究有关内容，从现行报告要求中删除；另一方面，围绕落实《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》要求，在事故调查报告中增设技术和管理问题专篇、现行法律法规和监管执法有效性等内容；同时，与《安全生产法》、《生产安全事故应急条例》等法律法规做好立法衔接，在报告中对应急救援工作作出评估结论。建议将事故调查报告分主体与附件2大部分，主体部分包括事故单位概况、事故发生情况、事故应急救援、事故原因分析以及改进措施及建议；附件内容包括事故调查组组成、技术和管理专篇、现行法律法规和监管执法有效性、勘验鉴定结论以及其他证据资料等。

(2)建立事故调查报告全文公开制度。无论从价值理性还是从工具层面，信息公开制度的重要性均毋庸置疑。信息公开对于事故调查，犹如制度的笼子对于权力，是现代国家解决安全生产治理困境的必然选择。与事故有关的信息属于事关人民群众生命安全的重要信息，应当坚持以公开为原则，尤其是社会影响大的事故，如江苏响水天嘉宜化工有限公司“3.21”特别重大爆炸事故、山东烟台笏山金矿“1.10”事故，信息公开尤为重要。负责事故调查的人民政府及有关部门，不仅应在事发阶段第一时间发布简要信息，还要根据事态发展和处置情况及时对信息予以更新，更重要的是在事故调查全部结束后，及时、准确、完整公布事故调查报告全文，可以考虑在《条例》中规定事故报告批复3日内向社会公布。

(3)延长事故报告提交时限。规定事故报告完成时限，固然有助于提速增效，及时回应社会关切，但正如上文分析，还原事故经过，查明事故原因，是一项科学严谨细致的工作，需要大量深入的调查取证，有些事故比如煤矿井下发生爆炸事故后，调查组短期内无法深入井下，难以在规定时间内完成调查报告。如新西兰派克河矿难2010年11月19日发生，新西兰皇家调查委员会于2012年10月30日提交调查报告；美国UBB矿难2010年4月5日发生，美国联邦调查委员会于2012年6月11日提交调查报告。此外，欧盟部分国家一般没有调查时限限制。鉴于此，事故调查的时间应服从调查目的和质量。考虑到我国的实际，可将调查时间适当延长，如从60日延长至180日，对于案件疑难复杂、调查取证难度大的事故，经过批准程序，有必要延长至360日。

(4)增加事故调查报告异议内部复核程序。建议《条例》修订增加当事人异议的内部复核程序，规定生产安全事故当事人对经批复的事故调查报告有异议的，应自事故调查报告公布之日起5日内，向组织事故调查处理的部门提出书面复核申请，并载明复核请求、理由及其主要证据。考虑到事故调查专业性、技术性较强，复核审查主要应针对程序问题，包括：事故调查组的组成是否合法、调查程序和方法是否合法正当，以及利害关系人是否回避等。

3.6 健全完善相关法律责任

(1)法律责任设置坚持有所为、有所不为。按照前有义务、后有处理的思路，补充完善相关罚则，对于事故调查组人员未按照规定进行回避的、有关地方政府未依法公布事故调查报告的、事故责任单位和有关责任人员未落实整改措施的等不同的违法行为，按照情节严重程度，在《条例》中规定不同的法律责任。此外，从“管行业管安全”以及“谁主管谁负责”的角度出发，对于行政处罚的实施，建议本《条例》规定的行政处罚由相关部门按照职责分工决定。

(2)强化对瞒报行为的法律规制。虽然《条例》第四条规定了禁止迟报、瞒报事故的原则，但由于相关概念界定不清，不利于《条例》设定的法律义务落地。特别是针对实践中多发的瞒报行为，虽然新修改的《中华人民共和国行政处罚法》将涉及公民生命安全且有危害后果的违法行为的追责期限由2年延长至5年，但仍未解决对瞒报事故行为处罚的问题，实践中一些事故甚至隐瞒10年以上，因此，《条例》中尽快明确“瞒报”是否属于《中华人民共和国行政处罚法》所规定的“有连续或者继续状态的”违法行为十分重要。建议总结相关立法经验，在《条例》中尽快明确瞒报的具体情形。

(3)创新责任形式，解决“一罚了之”的问题。在2016-2018年3年时间里，先后被江苏盐城、响水等多个部门处罚10余次的天嘉宜化工公司仍屡罚屡犯，最终酿成“3.21”惨剧，与现阶段我国法律责任设定存在疏漏有很大关系。解决“一罚了之”的问题，在实施经济处罚的同时，要求事故单位制定安全生产合规计划，比如设置安全合规官、提升安全投入额度、加强危险作业安全管控等，定期向政府监管部门报告情况并向社会公告，行政执法机构将其列入重点检查清单，加大执法检查频次和力度，从一次性惩罚向持续施压转变。此外，有必要抓好“回头看”，按照《中共中央 国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》(2016年12月9日)要求，《条例》中增加规定“事故结案后一年内，负责事故调查的地方政府和国务院有关部门要组织开展评估，及时向社会公开，对履职不力、整改措施不落实的，依法依规严肃追究有关单位和人员责任。”

4 结论

《条例》在我国安全生产法律体系中发挥承上启下的重要作用，以《条例》为主体建构的事故调查处理制度发挥了历史性功效，随着经济社会的发展，显露出其在事故调查处理中的局限性。文章通过对《条例》立法演进及其实施进行剖析，获得以下结论：

(1)《条例》在指导事故调查处理中存在机制不顺，重视责任认定，轻视事故根本原因挖掘的问题，需对其进行系统完善。

(2)在“人民至上、生命至上”安全理念的指引下，提出一种新的事故调查模式——“学习型”事故调查模式。

(3)指出在《条例》修订过程中既涉及实体问题，又涉及程序问题，其核心目标是通过优化制度供给，发挥规则的指引和导向作用，为加强和改进安全生产工作提供法律支撑。