局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型食管胃结合部腺癌新辅助化疗后腹腔镜手术及开放手术的临床对比分析

李栋梁 罗建飞

近年来，食管胃结合部腺癌(adenocarci-noma of the esophagogastric junction，AEG)发病率逐年升高，在我国以 Siewert Ⅱ/Ⅲ型为主，且发病时多已发展至局部进展期[1]。众多证据表明，新辅助化疗因具有耐受性好、降低肿瘤分期和消除隐匿性微转移等优点，可有效提高根治性切除机会[2-3]。目前，Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG的治疗模式已达成共识，认为术前新辅助治疗结合手术治疗优于单纯手术治疗[4]。但对于局部进展期 Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG 病人新辅助治疗后手术治疗的肿瘤根治效果、手术安全及有效性尚有争议[5]。本研究回顾性分析我院46例局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG新辅助化疗后行腹腔镜全胃切除术(LATG)+D2淋巴结清扫术及开放全胃切除术(OTG)+D2淋巴结清扫术的病人临床资料，比较两种术式的临床疗效。

对象与方法

一、对象

浠水县人民医院2015年1月～2019年12月局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG病人46例，均符合文献提出的诊断标[6-7]，采用新辅助化疗后行LATG+D2淋巴结清扫术与OTG+D2淋巴结清扫术。纳入标准：(1)术前均经胃镜下取材病理活检，符合局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG的诊断标准；(2)均采用新辅助化疗，之前均未行其他抗肿瘤治疗；(3)所有病人及其家属均知晓且签署知情同意书。排除标准：合并有除进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG外的其他恶性肿瘤史；不能耐受化疗药物；不能坚持完成化疗疗程中途退出；手术禁忌证。 根据手术方式不同分为LATG组(23例)和OTG组(23例)。两组病人基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人基线资料

二、方法

1.治疗方法：均在手术前先行新辅助化疗，化疗方案选择SOX方案[8]：化疗第1天给予奥沙利铂注射液130 mg/m2静脉滴注，化疗第1～14天口服替吉奥胶囊，每次40 mg，每天2次，21天为一周期。完成2个周期化疗后，病人入院完善术前检查及术前准备，随机行LATG或OTG手术治疗。

2.手术方法：所有手术均由同一组医生团队完成。LATG组采用LAGT+D2淋巴结清扫术。病人取剪刀位，脐部上缘以10 mm Trocar建立观察孔，上腹部两侧腹直肌旁及腋前线分别建立操作孔，腹腔镜下探查肿瘤位置和大小，观察腹腔内有无肿瘤种植与转移。沿横结肠向两侧分离大网膜，于横结肠系膜中分离结肠系膜前后叶，沿结肠中动脉向根部及两侧推进，向右侧游离至结肠肝区附着处离断胃结肠韧带，于幽门下胰腺前方分离结扎右结肠动静脉血管，游离裸化十二指肠球部并以腹腔镜下直线切割吻合器断开闭合。向左游离网膜至结肠脾区，近脾下极处断开网膜左动静脉血管，清扫4sb组淋巴结。切断胃脾韧带，沿脾动脉向脾门游离清扫第10、11组淋巴结，分离胃短血管并结扎，继续向上游离至食管左侧，清扫第2组淋巴结。切开胃胰韧带，沿肝固有动脉分离，清扫第8组淋巴结；游离胃左动静脉，清扫第7组淋巴结，向根部游离腹腔干，清扫第9组淋巴结，继续向左断开肝胃韧带至食管右侧，清扫第1、3组淋巴结。显露食管下端，分离双侧迷走神经并离断。移走标本，术中将胃断端上切缘行冰冻病理检查证实切缘阴性。腹腔镜下完成食管空肠 Roux-en-Y 吻合术，距屈氏韧带远端20 cm处切开空肠行食管空肠吻合，距食管空肠吻合口远端约40 cm处行小肠侧侧吻合，检测吻合口通畅无张力，冲洗腹腔，放置引流管一根于术区，清点器械无误，关闭腹腔。淋巴结清扫范围遵循日本《胃癌治疗指南》行D2淋巴结清扫，常规腹腔镜下完成1～7、8a、9、10、11、12a组淋巴结清扫术。OTG组病人取平卧位，上腹正中约15～20 cm纵切口进腹，全胃切除及淋巴结清扫范围及消化道重建方式同 LATG 组。两组病人术后均予以胃肠减压及抗生素治疗。两组病人术后1个月均采用SOX化疗方案进行化疗，化疗4个周期，并根据病人的个体情况决定是否行后续治疗。

3.观察指标:(1)手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数、术后首次排气时间、术后住院时间；(2)术后近、远期并发症，包括吻合口漏、出血、狭窄，切口感染、反流性食管炎等。

4.随访:术后采用门诊复查或电话随访，按照NCCN指南监测肿瘤标志物CEA、胸腹部CT及腹部彩超等。随访内容包括饮食、体重、食管反流情况等，随访时间截止至2020年12月。

三、统计学方法

结果

1.两组病人围手术期指标及术后近期疗效比较:所有病人完成术前新辅助化疗，两组病人均未出现治疗中断的情况。两组病人均达到R0切除并顺利完成手术。两组病人手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间比较差异有统计学意义(P<0.05)，而淋巴结清扫数比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组病人围手术期指标及术后近期疗效比较

2.两组病人近期及远期并发症情况比较:LATG 组伤口感染1例，OTG组4例(其中2例为糖尿病病人)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组病人均无吻合口漏、吻合口出血、围手术期死亡等严重并发症。LATG 组与OTG组各出现吻合口狭窄2例，均经胃镜下扩张治疗后好转，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组病人近远期并发症情况比较(例)

讨论

局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG仍是胃癌治疗的主要挑战[9-10]，80%的病人发现时已处于进展期，加之解剖位置特殊，手术根治性切除难度大。新辅助化疗(neoadjuvant chemoradiotherapy，NACT)指在将不可切除的肿瘤转化为可切除肿瘤和(或)提高腹腔镜下肿瘤完全切除率的术前化疗方案[11]。有研究表明，NACT对局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG病人安全有效，可达到肿瘤降期、消除肿瘤微转移目的，提高R0切除率，延长病人无瘤生存时间[4,12-13]。证据表明，术前和围手术期使用辅助化疗治疗AEG与单纯手术切除治疗相比，其生存率提高了15%[14]。目前，对局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG治疗策略以新辅助治疗+手术治疗+术后辅助治疗模式成为国内外治疗指南公认的一种治疗选择[15-18]。

目前，Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG手术入路观点趋于一致，推荐经腹的食管裂孔入路(abdominal transhiatal approach，TH)手术治疗，因肿瘤R0切除，吻合口少，安全可靠，易于操作，且反流症状少，手术范围及吻合方式目前主要推荐全胃切除+D2淋巴结清扫+Roux-en-Y吻合术[19-21]。

腹腔镜微创手术已成为早期恶性肿瘤根治术的常用手术方法，但对于局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG报道较少。新辅助化疗致组织呈纤维化改变，破坏解剖层面，增加手术并发症的风险[21]，新辅助化疗后手术治疗的安全性和有效性仍不清楚。

本研究结果表明，LATG 组手术时间长于OTG组，但术中出血量、术中副损伤、术后首次下床时间、肠道恢复时间、住院时间等均优于OTG组。我们推测LATG 组手术时间明显延长与腔镜操作缺乏触觉感知，尤其新辅助化疗后组织水肿，操作空间受限，腔镜下器械抓持困难等因素有关[22]。腔镜手术因其具有视觉放大效果，可以更好地暴露，并对器官、血管和神经精细解剖，在术中并发症及术后恢复方面具有明显优势。

两组病人术后吻合口出血、吻合口漏、围手术期死亡等比较差异无统计学意义，但OTG组病人术后伤口感染率高于LATG 组，差异有统计学意义。原因可能如下：(1)OTG组切口使用电外科器械切口，局部组织因高温出现液化、炭化，影响组织愈合；(2)糖尿病在一定程度可增加切口感染发生概率[23]；(3)新辅助化疗可能加重腹壁组织水肿，增加切口感染风险；(4)肥胖病人皮下脂肪较厚，增加切口感染与脂肪液化风险等[24]。

局部进展期Siewert Ⅱ/Ⅲ型AEG病人行新辅助化疗后，LATG组在肿瘤根治性切除、淋巴结清扫数目及术后吻合口出血、吻合口漏等方面与OTG组相当，但在术中出血、术后肠道功能恢复、伤口感染、术后住院时间方面具有优势。本研究入选样本量小，远期疗效有待进一步深入研究。