体外膜肺氧合患者行经皮房间隔造瘘左房减压手术的护理

体外膜肺氧合 （extracorporeal membrane oxygenation，ECMO），又称体外生命支持，近年来开始应用于常规生命支持无效的各种急性循环和（或）呼吸衰竭

。其中静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterial extracorporeal membrane oxygenation,VA-ECMO）的循环支持可以提供最大程度血流动力学支持， 保证足够心输出和终末器官灌注

。 左心房和左心室扩张是公认的心功能严重减弱患者使用静脉-动脉体外膜肺氧合辅助时易发生的并发症

。 可能引起包括心腔血栓形成、肺动脉高压、肺水肿，以及ECMO辅助成功脱机可能性降低等其他并发症

。 且无论采用外周还是中心置管， 都会引起左心室功能障碍迅速发展

。 房间隔造瘘术在需进行左房减压缓解肺水肿的儿童和成人需静脉-动脉体外膜肺氧合辅助患者中均有报道

。 多项研究报告显示

，房间隔造瘘术可在24 h 内迅速缓解、消除肺水肿。 作为一种安全且成功率高的左心系统减压方法

，房间隔造瘘术操作过程中可能发生包括心包填塞、 心律失常（心房颤动、 心室颤动和短暂完全性心脏传导阻滞）以及血管相关性并发症等

。 2019 年1 月—2021 年3 月我院共完成8 例ECMO 辅助下经皮房间隔造瘘左房减压术，现将护理配合难点报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组ECMO 辅助下经皮房间隔造瘘左房减压术8 例，男7 例，女1 例，年龄9～66（49.9±18.3）岁。 均使用股动静脉置管行ECMO 辅助治疗。其中4 例因急性心肌梗死并发心源性休克使用ECMO 辅助治疗，1 例因风湿性心脏病行二尖瓣置换、三尖瓣成型术后心功能障碍使用ECMO 辅助治疗，3 例因重症心肌炎使用ECMO 辅助治疗。行房间隔造瘘治疗时ECMO 已辅助天数为（2.4±1.4）d。ECMO 总辅助天数为(8.9±4.1)d。

1.2 治疗方法及转归 8 例患者取仰卧位。在全身麻醉下使用6 F 血管鞘（Medtronic）经股静脉穿刺置入鞘管，经股静脉鞘管置入导引钢丝，退出6 F 血管鞘后沿导引钢丝送入8.5 F 施瓦斯鞘，X 线透视下，在房间隔近房顶、下腔静脉入口处使用房间隔穿刺针进行房间隔穿刺，随后置换加硬导丝，沿导丝导入肺动脉球囊，置于房间隔处，扩张数次，撤退球囊后复查超声见房间隔处分流。 撤出导丝及鞘管，按压股静脉伤口随后进行加压包扎，手术结束。术中7 例使用15 号肺动脉球囊进行造瘘扩张，1 例使用18 号肺动脉球囊。总手术时间为（63.4±31.9）min。 全部8 例患者均在手术完成后使用经胸壁超声检查，显示术后即刻左心房压力降低，术后第1 天行床旁摄片显示肺水肿均较前有缓解。 术中均未发生操作相关并发症。

2 护理

2.1 术前评估患者病情 选择ECMO 辅助治疗的患者原发病种类多且症状重，易合并多种并发症，其治疗管理需多学科合作

。 进行术前访视，参加术前病情讨论时，重点了解ECMO 置管部位，评估患者病情，掌握已存在的并发症及其他辅助治疗方式。经皮房间隔造瘘左房减压术入路为股静脉，了解ECMO 置管部位目的在于判断手术路径， 本组患者中4 例选择右股静脉作为手术路径，4 例选择左股静脉。 评估患者病情，明确患者是否存在心脏手术史，房间隔形态及周围结构是否存在异常，以上因素对成功进行房间隔穿刺构成挑战

，决定是否使用辅助定位，将猪尾导管（pigtail catheter）经股动脉置入主动脉根部提供主动脉瓣的解剖标记

，是否使用特殊穿刺针和成像模式以减少复杂病例中并发症的发生

，电灼穿刺针、可控穿刺针、激光穿刺针和Brockenbrough 穿刺针

等，为手术设备及护理配合准备提供依据。本组患者中1 例房间隔增厚，术前粘贴电回路负极板，术中使用电灼穿刺针进行房间隔穿刺。 掌握已存在的并发症及其他辅助治疗方式目的在于判断手术护理重点，协助手术间合理布局。 本组患者中1例存在ECMO 穿刺侧下肢缺血，行下肢远端动脉搭桥治疗，使用无菌塑料布对搭桥管路进行铺巾可视化处理，方便术中护理观察，使用血氧饱和度仪监测记录术中缺血侧肢体末端氧饱和度，并监测记录术中足背动脉搏动、肢体末端皮温情况。

表2中算法的复杂度对比表明，本文算法复杂度明显低于文献[13]算法，略高于文献[9]；相比于文献[9]本文算法复杂度的增加主要来源于虚拟阵元数的增加和平滑段长度的增加，这也是本文算法阵列自由度提高的代价.

为保证施工质量，满足施工进度，在项目施工前就做到，预先制定相应的质量控制和预防措施，制定了多项质量管理制度，举办多期专项培训班。施工中，针对施工人员素质较差，质量意识淡薄。除对施工人员在施工前交底外，我们采取必要的过程控制，每个项目，都制定了过程控制点，及时发现问题，及时制止更正，避免质量隐患，杜绝返工现象的发生。

2.4 术中抗凝效果监测管理 ECMO 治疗需全身肝素化， 使全血激活凝血时间 （activation clotting time of whole blood,ACT）维持在150～200 s，活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time,APTT）50～70 s

。 经皮房间隔造瘘左房减压术同样需要肝素化。术中肝素化不仅要避免血栓形成，还要避免出血引起严重并发症。 目前术中常检测ACT 评估患者凝血状态，每隔15～30 min 测量1 次。ECMO 辅助患者因长时间体外循环机械原因， 凝血因子和血小板遭到破坏， 加之患者自身肝肾功能障碍，可能导致凝血功能发生紊乱。本组8 例患者中，有6 例存在血小板减少，其中1 例血小板减少合并升主动脉及左室壁血栓形成， 术中每10 min 测量ACT，并于手术完成前进行凝血5 项抽血实验室检查。

2.3 术中仪器设备管理 经皮房间隔造瘘左房减压术需在数字减影血管造影机下完成， 该设备手术检查床宽度固定，以飞利浦机型为例，床宽50 cm。护士需根据术前患者评估结果， 针对性使用辅助保护用具。 本组患者均使用L 型护板对ECMO 治疗管路进行支撑、浮动固定，并使用Z 型支撑板和约束带安置固定患者手臂及外周静脉通路。 术中手术床及数字减影造影机C 臂会应需要进行移动，手术床纵向移动范围为100 cm， 横向移动范围为±18 cm，C 臂常见移动位置为左前斜45°和右前斜30°。 护理人员专门管理仪器间位置的动态变化，保证生命支持性管路不发生牵拉、脱落，仪器间无碰撞。 本组患者中1 例因股静脉穿刺后导引钢丝无法顺利上行，手术床上移50 cm 进行透视操作，ECMO 及IABP 管路长度均无法支持该体位，故在上移手术床同时双人同步调整床尾侧仪器。 除常规体位外，护士还需了解特殊体位要求。 如术中抢救心包填塞患者需在实时X 线下行心包腔穿刺，标准穿刺体位是左前斜90°，此时C 臂处于水平位置，直接影响床头左右两侧仪器，护士应及时调整呼吸机气体进出接口方向防止管路受牵拉后脱落，调整周边仪器防止碰撞。本组患者中1 例因心脏转位，房间隔穿刺时反复使用大于左前斜45°体位，护士对床头右侧血滤仪进行同步位置调整。 本组8 例未发生因C 臂及手术床移位而产生的并发症。

3.广泛阅读的习惯。书的海洋浩瀚无垠，书中的知识无穷无尽。一本本书，就像大海中一个个潮头，一页页书，就像海水中一片片浪花，一个个字，就像溅在岸边花草叶上一个个晶莹的水珠。书读多了，才能组成浪花，才能掀起潮头。

2.2 心血管介入导管室有序布局 心血管介入导管室空间布局合理对手术实施非常重要， 能保证手术过程安全、快捷。ECMO 辅助下经皮房间隔造瘘左房减压术的患者通常携带多种辅助治疗设备， 故心血管介入导管室需合理布局， 满足手术需要的同时保证安全。术中器械台放置于手术床右侧，除颤仪放置于床头左侧，心电监护仪放置于床尾左外侧，高压液体管理系统、电刀放置在床左侧，麻醉机/呼吸机放置于患者床头右侧， 呼吸管路有效长度需在数字减影血管造影机C 臂活动范围外，保证患者术中呼吸管理安全可靠，ECMO 仪器放置在手术床床尾右侧， 保证手术床移动过程中与仪器不发生碰撞且治疗管道长度满足需要。根据置管位置安置其他辅助设备， 本组患者中1 例经右颈内静脉进行连续性肾脏替代治疗 （continuous renal replacement therapy,CRRT）， 手术期间血滤仪放置在床头右侧呼吸机斜后方。 使用吊塔、集成电源集中管理仪器用电。 所有线路管道统一由床头和床尾左右侧引出， 保证手术医师操作及行动自由，不遮挡其他设备移动通道。

2.5 术中无菌区域管理 经皮房间隔造瘘左房减压术参与人员较多，常包括麻醉医生1 名，介入手术医生2 名，介入手术护士2 名，放射技师1 名，超声科医生1 名，ECMO 管理小组2～3 名。心血管介入导管室内摆放多种设备， 患者自身因疾病影响导致免疫力下降， 前期侵入性操作和长期携带有创辅助装置本身造成感染风险增加。护理管理强调无菌观念，合理安排手术进程，减少仪器间移动和人员间交叉。使用无菌塑料布遮盖手术区域周边仪器， 减少可能存在接触污染的机会，做好人员控制，安排非核心工作者在心血管介入导管室控制间等候参与。 同时强调全员无菌操作意识。 本组8 例手术期间手术间限定工作人员6 人， 其余参与者于铺无菌治疗单前和伤口包扎后进入手术间操作。

2.6 术中并发症的预防及护理 房间隔穿刺时，因心脏解剖位置改变和（或） 外科心血管手术史等影响，易损伤心房壁造成心包填塞。主要表现为实时X线影像下心影增大， 可见随心脏搏动的半环状透明带，使用造影剂时可见心脏周围染色等。 护士应紧急协调床旁超声检查，提供心包穿刺针及引流管等。做好相应护理记录，特别是心包腔穿刺引流物性状与量，单独存放心包腔抽出的血液并做肝素化处理，为后期是否需要自体血回输治疗做准备。 房间隔穿刺时牵拉组织，会造成心电图改变和心律失常。 有研究

报道，房颤射频消融中穿刺房间隔发生心电图STT 段抬高。 行经皮房间隔造瘘左房减压的患者通常携带IABP 辅助降低左心室后负荷，增加冠状动脉、脑供血

。 该类患者心脏功能多不能形成有效压力波动，使用IABP 时常选用心电触发反搏模式而非压力触发，心率失常会导致反搏周期紊乱，影响IABP运行。 故ECMO 辅助下的病人出现心律失常，特别是恶性心率失常应积极处理。 针对并发症制定应急预案，每季度由护士主导预案演练，对抢救所需特殊耗材如心包穿刺针、心包腔引流管等集中管理，设置应急抢救耗材包。 本组患者中2 例房间隔穿刺时发生短暂室性心动过速，使用尼非卡兰和胺碘酮后转复。

3 体会

在心源性休克患者治疗中，静脉-动脉体外膜肺氧合的使用越来越广泛， 尽管优化了药物治疗和ECMO 设置， 但仍有部分患者出现左心系统后负荷增加从而导致左心室扩张和肺水肿， 需要进行房间隔造瘘左房减压治疗。由于该类患者基础病情复杂，生命支持类设备多，手术配合有其特殊性，本研究总结8 例ECMO 患者行经皮房间隔造瘘左房减压术的护理配合重点与要点。强调护士主观能动性，术前全面了解病情并做好评估，根据评估准备手术所需特殊耗材及设备。 做好心血管介入导管室设备摆放规划，兼顾手术治疗需要，同时保证设备良好运转。护士需熟练掌握手术体位和特殊体位，及时对仪器位置做同步调整以防碰撞或管路脱落。 术中按时检测ACT，了解实时凝血状态。 护理管理中强调无菌管理，限制手术期间人员数量，合理遮盖仪器，合理安排手术进程。 知晓并发症种类和处理方法，具备识别并发症的能力，制定并发症抢救应急预案并定期作演练。

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