分析对大面积烧伤合并吸入性损伤患者全身感染综合治疗的临床效果

王贤正，李江虹

南京鼓楼医院集团安庆市石化医院烧伤整形科，江苏南京 246000

大面积烧伤一般指烧伤面积≥50%皮肤表面烧伤，患者病情严重、生命体征稳定性差，易并发吸入性损伤，出现声音嘶哑、吞咽困难、刺激性咳嗽、肺部哮鸣音等症状，治疗难度较大，需积极治疗控制，以保持患者生命体征稳定[1-2]。但患者受伤后，受其免疫能力低下、长时间抗生素治疗、医院耐药菌株等因素影响，易出现病原菌皮肤创面、呼吸道创面定植感染情况，诱发全身感染，增加患者多器官功能衰竭、败血症、脓毒血症等并发症发生风险[3]。 综合治疗指在治疗期间结合患者损伤情况实施全面性、 细致性治疗方案，以满足患者不同症状控制治疗效果，改善预后。 为此，该次选取该院 2018 年 1 月—2021 年 7 月期间接收的92 例大面积烧伤合并吸入性损伤伴全身感染患者为研究对象，分析其临床特征，并分析综合治疗对全身感染患者的治疗效果， 以为临床对大面积烧伤合并吸入性损伤患者全身感染防治工作提供参考。 现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该次选取该院接收的92 例大面积烧伤合并吸入性损伤伴全身感染患者为研究对象， 以不同治疗方案将其分为对照组（n=59）、观察组（n=33）。对照组：男 37 例、女 22 例；年龄 4～71 岁，平均（37.42±5.77）岁；烧伤面积 50%～80%，平均（67.33±4.29）%。 观察组：男 19 例、女 14 例；年龄 5～76 岁，平均（38.06±6.10）岁；烧伤面积 50%～80%，平均（68.02±5.39）%。两组患者一般资料比较， 差异无统计学意义 （P＞0.05），具有可比性。 该次研究经过医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：患者均经临床诊断确诊为烧伤，烧伤面积≥50%，且合并吸入性损伤；合并全身感染[4]：①兴奋多语，存在定向障碍、幻觉、精神抑郁；②烧伤创面急剧恶化，出现创面坏死斑、潮湿、晦暗、颜色加深等变化；③肠鸣音、腹胀等消化道症状减弱或消失；④心率加快（成人＞130 次/min，儿童变化为其年龄段正常范围2 个标准差）； ⑤血小板计数减少 （成人＜50×109/L，儿童变化为其年龄段正常范围2 个标准差）；⑥呼吸频率增加 （无机械通气下成人＞28 次/min，儿童变化为其年龄段正常范围2 个标准差）；⑦中心体温变化（＞39.0℃或＜36.5℃）；⑧外周血白细胞计数变化（成人＞15×109/L 或＜5×109/L，中性粒细胞＞80%或未成熟粒细胞＞10%； 儿童变化为其年龄段正常范围2个标准差）；⑨降钙素原＞5 μg/L；⑩血钠＞155 mmol/L；⑪无糖尿病史者血糖＞14 mmol/L；⑫血微生物培养阳性，或经抗生素治疗有效；符合上述前11 项指标中任一6 项+第12 条；患者、家属对该次研究知情同意。

排除标准：①烧伤前合并严重感染性疾病；②患者精神状态异常，难以配合完成研究治疗；③研究期间失访、脱出者；④对治疗方法有禁忌证者。

1.3 方法

对照组：进行常规治疗：①清除感染源：在条件允许基础上，清除创面感染源，去除坏死组织并封闭创面，应用创面负压吸引技术抑制病原菌定植；对环状深度烧伤、电击伤患者出现局部肿胀症状，且经治疗后局部肿胀不消退或持续加重时， 对可疑部位进行筋膜下探查，并实施切开减张；出现全身中毒症状加重、创面恶臭者立即予以手术切除坏死肌肉治疗，同时实施厌氧菌培养，评估患者感染情况。②抗感染治疗：创面渗液病原菌培养，并实施药敏试验，药敏试验出结果之前应用广谱抗生素控制治疗， 药敏试验出结果后，严格实施敏感抗生素治疗；创面清洁完成后， 实施创面抗感染治疗， 应用10%磺胺嘧啶银（国药准字H43020197），涂抹完成后纱布包扎。③抗休克治疗：快速补液扩充患者血容量，保证患者维持中心静脉压 8～12 mmHg，平均动脉压≥65 mmHg，尿量≥0.5 mL/（kg·h），中心静脉 SO2≥0.7 或混合静脉SO2≥0.65；若患者发生感染性休克，则在发病后积极补液，使患者在发病6 h 内达到上述补液效果，同时予以多巴胺（国药准字 H31021174）[5～20 μg/（kg·min）]或去甲肾上腺素 （国药准字 H42021301）[2～20 μg/（kg·min）]以纠正患者低血压症状，若纠正无效，则应用肾上腺素 （国药准字 H41021054）[1～10 μg/（kg·min）]治疗。 ④氧气支持：使用辅助、控制通气、同步间歇指令、压力支持通气等模式，设置潮气量为8～15 mL/kg，呼吸频率为 12～15 次/min，吸气压力为15～20 cmH2O，FiO2为 30%～40%，结合患者血氧指标变化及时调整机械通气参数。

观察组：在对照组治疗基础上实施综合治疗：（1）免疫调节：免疫球蛋白（国药准字 S19993042）[0.4 g/（kg·d）]或胸腺肽 （国药准字 H20058515）（1.6 mg/d），若患者伴血小板减少，则应用重组人血小板生成素 （国药准字 S20050048）（15 000 U/d）皮下注射，外周血小板计数＞100×109/L，或较治疗前增高≥50×109/L 时停止给药。 （2）营养支持：患者能量消耗增加， 及时予以大量能量物质补充患者营养指标，包括脂肪乳、糖分、氨基酸、维生素及微量元素等，均应用静脉营养支持，避免发生胃潴留、消化不良等症状。（3）呼吸道管理：①气道切开：头面部烧伤严重、出现明显气道梗阻者，尽早实施气道切开，避免发生气道阻塞；建立人工气道，及时清理患者气道分泌物、坏死黏膜、假膜，避免发生气道梗阻；②纤维支气管镜诊疗：利用纤维支气管镜观察患者咽喉、声带、气管及支气管黏膜损伤部位，确认损伤部位及损伤程度后，进行损伤部位灌洗，5 mg 地塞米松（国药准字 H37021969）+30 mg 盐酸氨溴索 （国药准字H20051604），以清除坏死黏膜、清除痰液，实施痰液病原菌培养及药敏试验，同时实施支气管肺泡灌洗，避免发生肺部感染；③排痰干预：鼓励患者主动翻身拍背，定时雾化吸入治疗，以促进痰液排出。（4）血糖管理：检查患者随机血糖，应用胰岛素泵进行患者血糖控制；应用动态血糖监测仪监测患者血糖变化，应用5%葡萄糖静脉输液治疗中， 记录患者血糖波动值， 出现明显异常波动时增加胰岛素泵注量， 更换0.9%氯化钠注射液完成静脉用药治疗， 以保持患者血压水平稳定。

1.4 观察指标

①统计两组患者治疗结果：康复用时（PaO2/FiO2恢复时间、创面愈合时间、出院时间）。②比较两组患者治疗有效率：显效：患者经治疗后，创面湿润、肠鸣音减弱、心率加快等症状消失，体温、实验室指标等恢复至正常范围内，病情得以有效控制；有效：患者经治疗后，创面渗液、脓肿情况消失，心率加快、肠鸣音等症状基本控制，体温、实验室指标均显著改善，但尚未达到正常范围内；无效：患者症状未能有效控制，出现病情较治疗前无明显变化，或恶化、死亡等情况； 总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100.00%。 ③统计比较两组病死率。

1.5 统计方法

采用SPSS 24.0 统计学软件进行数据处理，符合正态分布的计量资料以（）表示，采用t 检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；等级资料采用非参数检验，应用 Mann-Whitney U 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基础资料比较

两组患者基础资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

表1 两组患者基础资料比较

2.2 两组患者康复用时比较

观察组（排除病死患者）PaO2/FiO2恢复时间、创面愈合时间、出院时间均较对照组短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组患者康复用时比较[（），d]

表2 两组患者康复用时比较[（），d]

组别 PaO2/FiO2 恢复时间 创面愈合时间 出院时间对照组（n=56）观察组（n=32）t 值P 值7.71±1.00 6.98±1.24 3.077 0.003 37.85±3.67 35.15±4.88 3.000 0.003 41.47±4.88 38.29±5.20 2.928 0.004

2.3 两组患者治疗有效率及病死率比较

观察组治疗有效率为96.97%，较对照组的79.66%高，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组病死率为3.03%，与对照组的5.08%相近，差异无统计学意义（P＞0.05），见表 3。

表3 两组患者治疗有效率及病死率比较[n(%)]

3 讨论

大面积烧伤患者体表烧伤面积较大， 主要特征为皮肤创面较大、皮肤光滑性丧失等，皮肤黏膜保护层缺损。而在烧伤过程中，患者皮肤创面接触院外病原菌，或在医院治疗时，接触院内耐药菌株，均易发生皮肤创面病原菌定植， 增加全身感染发生风险[5]。同时大面积烧伤患者会出现体液丢失，在烧伤过程中，受高浓度烟雾、热刺激等因素影响，会引发吸入性损伤，出现气道、营养摄入不足、免疫机能紊乱等症状，影响其对病原菌入侵抵抗能力， 增加其创面感染发生风险[6]。声带等部位损伤，出现大量气道分泌物，影响患者呼吸功能及血氧饱和度，引发机体缺氧症状，增加患者体内氧化应激反应， 影响患者免疫能力的稳定，影响患者对病原菌抵抗能力。而大面积烧伤合并吸入性损伤患者临床治疗中， 广谱抗生素治疗为该病基础治疗方式，但随临床抗生素的滥用，医院耐药菌株增加，影响患者感染控制能力，会进一步增加患者全身感染风险[7-8]。

在对大面积烧伤并吸入性肺炎且出现全身感染患者的常规治疗中，以清除感染源、抗感染、抗休克、氧气支持为主要治疗方案， 其治疗目的为阻断患者持续性感染途径、 促进创面愈合、 清除体内炎症反应、改善患者血氧水平为主，以保持患者生命体征稳定性[9-10]。 但在常规治疗中，患者康复过程需依靠其自身免疫功能、营养水平等完成创面肉芽生长、皮肤愈合、呼吸道自我修复等过程。而大面积烧伤患者存在强烈疼痛感受，在发生全身感染症状后，其全身微炎症反应状态、 疼痛相关应激反应会增加患者基础能量消耗，若患者未能有效补充能量，则会影响其机体营养指标稳定性，进而影响其免疫能力，出现炎症反应清除能力有限、创面愈合时间延长等情况，因此单纯实施常规治疗效果相对有限[11-12]。

综合治疗方案即在患者常规治疗基础上， 结合患者生理体征、营养水平等实施的支持性、调节性治疗方案，主要目的为在对症治疗同时，通过提升患者自身免疫能力，提升患者自我炎症反应控制能力，以缩短病程、改善预后。

该次研究中， 对观察组患者常规治疗基础上实施综合治疗，即在对照组患者常规治疗基础上，增加免疫调节、营养支持、呼吸道管理治疗、血糖管理，结果显示观察组PaO2/FiO2恢复时间、 创面愈合时间、出院时间均较对照组短， 且观察组治疗有效率为96.97%，较对照组 83.05%高（P＜0.05），治疗有效率较董士华等[13]学者研究的44.44%（12/18）偏高，可能与该次患者病例数量相对较多相关， 而该次研究结果说明大面积烧伤合并吸入性损伤患者全身感染患者应用综合治疗效果良好，考虑原因为，患者发生全身感染原因与年龄、烧伤面积等原因相关，而其根本原因与患者营养不足、免疫能力下降、缺氧、呼吸道免疫能力下降、皮肤免疫能力下降相关，而患者基础能量消耗增加，会进一步影响其免疫能力稳定性；而在对大面积烧伤合并吸入性损伤患者全身感染患者综合治疗方案中，增加免疫调节治疗，包括注射免疫球蛋白或胸腺肽治疗， 对于伴有血小板减少的患者应用充足的人血小板生成素治疗， 其治疗目的为通过直接营养补充作用，提升患者免疫能力，进而提升患者细菌抵抗能力及患者炎症因子清除能力， 以减少炎症反应对其创面愈合能力影响[14-16]；在此基础上实施营养支持，即在治疗中大量补充氨基酸、糖分、脂肪乳、微量元素等营养物质，提升患者营养指标，提升其创面愈合能力， 可进一步缩短患者创面愈合时间及住院时间，实施呼吸道管理中，主要目的为保持患者气道通畅，以改善患者血氧水平及氧合指数，减轻患者心肺负荷，并通过患者血氧水平改善，可减轻患者各器官组织缺氧性损伤， 进而可快速恢复患者整体生理功能[17-18]；在应用纤维支气管镜治疗后，通过清除坏死黏膜、痰液，并对损伤部位进行地塞米松灌洗治疗，可提升局部损伤控制质量，改善患者吸入性损伤症状，减少患者治疗期间不适感，对减少患者治疗期间应激情绪、提升其治疗依从性、缩短康复用时具有积极意义； 特别是对于合并糖尿病患者而言，通过胰岛素泵泵注、动态血糖监测，可更好地了解患者血糖波动情况，并通过更换溶媒、增加胰岛素泵注量保持患者血糖水平的稳定性， 可避免高血糖水平对患者细菌定植影响， 提升患者抗感染治疗效果， 减少创面愈合影响因素， 提升患者创面愈合质量，进一步缩短患者康复时间[19]。 而该次研究结果显示，两组患者共计4 例患者死亡，经其临床资料调查分析显示，死亡原因分别为休克、多器官功能衰竭、脓毒症，分析与患者烧伤面积较大、合并糖尿病等问题有关，因此仍需加强患者创面管理、血糖管理等治疗，以保持患者免疫能力稳定。

综上所述， 经综合治疗后患者康复用时显著缩短，治疗有效率显著提升，提示对其实施综合治疗效果较理想。