医护一体化全程管理模式对非小细胞肺癌患者免疫治疗的影响

罗瑞君，黄妹妹，彭敏，李得加

(1.锦州医科大学，辽宁 锦州 121000；2.武汉大学人民医院；3.武汉大学公共卫生学院，湖北 武汉 430000)

肺癌是世界范围内最常见的恶性肿瘤之一，也是导致癌症相关死亡的主要原因[1]。NSCLC约占肺癌病例的85%，其中大部分在首次诊断时已进入晚期转移[2]。尽管手术、放疗、化疗等传统疗法取得了巨大进展，非小细胞肺癌的预后仍然很差。近几年来，针对细胞程序性死亡-1(PD-1)或细胞程序性死亡配体-1(PD-L1)轴的nivolumab、 pembrolizumab 和 atezumab，已被美国食品药品管理局(FDA)批准为治疗晚期 NSCLC的选择，极大地改变了NSCLC的治疗前景[3]。然而，随着免疫检查点抑制剂的应用逐渐增加，同时也产生了一个新的问题，即免疫相关不良事件(immune-ralated advanced events，irAEs)。据报道irAES的发生率高达80%，可以影响任何器官或组织，且在大多数情况下，irAES缺乏特异性的临床症状或影像学特点，如果没有及时发现和处理，可能会危及患者的生命[4]。除此之外，目前尚无针对irAES的护理指南，因此临床护士在应用ICI时，做到全面评估，规范配置，早期识别和预防iaAES显得格外重要。而医护一体化管理模式是指在医护一起查房的基础上，从系统化、个性化和专业化的角度，共同制定患者的诊疗方案，以实现整体治疗的目的[5]。临床研究报道了医护一体化管理模式可以提高患者知信行水平，降低并发症的发生，改善患者的心理状态[5-6]1-4。本研究基于医护一体化全程管理模式，制定NSCLC患者ICI治疗期间的规范化护理管理流程，以达到护理环节质量的全程管控，使患者受益最大化，即最少副作用和最佳疾病控制。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2020年1月至2021年4月我院收治的80例NSCLC患者为研究对象。纳入标准：年龄≥18岁；经病理证实为NSCLC；预计生存时间≥3个月；治疗方案为：PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗(白蛋白紫杉醇+奈达铂)；入组患者自愿参与本研究。排除标准：合并免疫系统及其他恶性肿瘤；合并精神异常或精神系统疾病；合并其他重要脏器功能障碍；因经济原因无法继续完成治疗。按照随机数表法分为两组，对照组和实验组各40例，两组患者在性别、年龄、病理、分期及ICI种类等差异无统计学意义，见表1。

表1 两组晚期NSCLC患者一般资料

1.2 方法

对照组采用常规的医护管理模式，实验组采用医护一体化全程管理模式。

1.2.1 常规的医护管理模式

管床医生对患者进行常规的问诊后，开具相关医嘱，根据检查结果实施治疗方案，若遇到特殊病例，则请示上级医生及进行多学科会诊。护士根据医生下达的医嘱对ICI治疗的NSCLC患者实施常规的临床护理工作。

1.2.2 医护一体化全程管理模式

制定NSCLC患者ICI治疗的全程护理管理制度：(1)评估制度：评估患者的一般资料、家庭支持系统以及启动ICI治疗的基线检查和评价(包括既往史、基础免疫病患者、外周血检测、心脏彩超、心电图、肺功能检查等)；(2)健康宣教制度：包括疾病相关知识、ICI的作用及副作用、irAEs 宣教、联合治疗的注意事项自我观察要点等；(3)营养管理制度：进行营养筛查和营养评定，按照五阶梯营养治疗原则(营养教育、口服营养补充、完全肠内营养、部分胃肠外营养、全肠外营养)给予针对性营养干预；(4)多学科会诊制度：有效的irAEs管理是需要专业的专科医生、护士和药剂师的早期介入，临床医生和护士根据患者的病情和护理(如特殊人群/高危人群的预判、激素干预及再用药)进行多学科讨论，广泛征求意见，从而有效管理器官特异性的毒性；(5)出院随访制度：在患者用药后每周(21 d为一个治疗周期，至少随访3次)做好随访工作，并做好患者及家属的宣教，及早识别不适症状，提高患者在家自我护理、自我监测的能力；(6)医护培训制度：ICI种类较多，配置要点(药物复温要求、溶媒要求、配置浓度)和输注要点(输注时间、输液器要求)有些许差别，且irAEs可能会与一些常见疾病或并发症的临床表现相混淆，医护人员有必要进行相关的培训，以提高对irAEs的认识和处理能力。

建立管理小组：该小组共有7名成员，包括肿瘤科副主任医师2名，主治医师2名，主管护师1名，护师2名。小组成员共同负责患者从入院-在院-出院的全程管理，包括全面评估-建立个人档案-多学科会诊-制定ICI治疗或联合治疗方案-健康宣教、病情观察-治疗疗效及不良反应评估-不良反应处理及再教育-患者的自我管理-评估-出院-随访。

制作NSCLC患者ICI治疗的床旁观察记录表及护理路径表，小组成员及时、动态、全面的观察和记录患者外周血检测及并发症的发生情况，及早识别irAEs，做到早期干预。

落实医护一体化查房：小组成员、责任护士、管床医生等共同参与床边查房，责任护士汇报患者目前存在的问题，管床医生和管理小组成员根据护士汇报结果调整治疗方案和修正诊疗护理计划，给予患者针对性的护理干预。

落实心理护理：由于免疫治疗是一种新型的治疗手段，治疗费用较高，患者及家属可能对其不够了解，缺乏安全感。所以医护人员在治疗前应向患者及家属做好宣教，详细介绍该治疗的目的、方法、效果等，使患者保持愉悦的心情，树立战胜疾病的信心。

建立微信群和每月组织例会，讨论管理中出现的问题及难点，及时解决管理中出现的问题，不断优化流程，加强质量控制。

1.3 观察指标

1.3.1 近期疗效评价

按照WHO制定的实体瘤评价标准，完全缓解(complete response，CR)：所有目标病灶消失；部分缓解(partial response，PR)：以临界半径的总和为参照，所有目标病灶半径的总和至少减少30%；疾病进展(progressive disease，PD)：所有目标病灶半径的总和至少增加20%，或者出现新的病灶；疾病稳定(stable disease，SD)：以目标病灶半径的总和和最小值为参照，既达不到恶化标准，也没有达到缓解标准。总有效率=(CR+PR)/总数×100%。

1.3.2 比较两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、IgG、IgM、IgA免疫因子水平的变化，所有患者在干预前后采集清晨空腹静脉血5 mL，离心分离血清，进行检测。

1.3.3 不良反应

根据WHO制定的抗肿瘤药物不良反应的评价标准和免疫治疗指南制定的不良反应评价标准，观察骨髓抑制、胃肠道反应及irAEs。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0进行数据分析，计量资料用均数±标准差表示，采用t检验；其中两组间比较采用独立样本t检验，同组治疗前后比较采用配对样本t检验；计数资料用例数(百分比)表示，采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学差异。

2 结 果

2.1 两组近期疗效评价结果比较

由表2可知，实验组的总有效率显著高于对照组，以P<0.05为差异有统计学意义。

表2 两组晚期NSCLC患者近期疗效比较[n(%)]

2.2 两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫因子水平比较

干预前，两组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+免疫指标水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。与干预前相比，干预后实验组的CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、免疫因子水平(t=-4.078、-2.894、-3.955，P<0.05)均明显升高，且各个免疫指标水平显著高于对照组，差异均具有统计学意义。而对照组的各个免疫指标水平较干预前明显降低，但CD8+(t=1.711，P=0.095)较干预前差异无统计学意义，见表3。

2.3 两组免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)水平比较

干预前，两组IgG、IgM、IgA的水平无统计学差异。与干预前相比，干预后实验组的IgG、IgM、IgA水平明显升高(t=-4.103、-5.745、-5.156，P<0.05)，且各个指标水平显著高于对照组，差异均具有统计学意义。而对照组的各个指标水平较干预前明显降低，但IgA(t=1.126，P=0.267)较干预前差异无统计学意义，见表4。

2.4 两组不良反应比较

由表5可见，实验组在骨髓抑制、胃肠道反应及irAEs的发生率均低于对照组，以P<0.05为差异有统计学意义。

表3 两组晚期NSCLC患者干预前后免疫指标比较

表4 两组晚期NSCLC患者干预前后免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA)水平比较

表5 两组晚期NSCLC患者干预前后不良反应比较[n(%)]

3 讨 论

在新的医疗改革背景下，医护一体化全程管理模式以多学科一体化、团队协作的形式，为患者提供诊疗康复一体化服务，充分发挥了医护患三方的主观能动性。目前医护一体化管理模式已渗透到多个护理领域，并取得了一定的效果。Chen Yao 等[7]研究显示该管理模式能有效改善急诊患者的消极心理状态和生活质量，提高患者满意度。张晨等[8]研究表明该模式能有效改善食管癌根治性放疗患者的心理状态、疾病症状及生活质量。曾定芬等[9]研究表明该模式能有效缓解行游离组织皮瓣移植术的口腔癌患者的焦虑情绪，减少术后并发症，提高医疗质量、生活质量及满意度。郑芳等[10]研究表明了该管理模式可以降低泌尿系结石围术期患者的复发率，提高其治疗效果。本研究结果也证实了医护一体化全程管理模式不仅能提高NSCLC患者ICI治疗的临床疗效和免疫功能，还能降低治疗的不良反应，与文献报道的结果一致。

医护一体化全程管理模式打破了传统的护理模式，护理人员不再是被动的执行医嘱，而是强调医护共同参与，相互协作，共同为患者制定全面的护理诊疗方案，提高了治疗和护理方案的可行性和准确性。本研究纳入的NSCLC患者治疗方案是PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗。由于化疗对正常细胞的非选择作用，会导致骨髓抑制和一系列营养相关的问题，如恶心呕吐、便秘等，这些不良反应常常会导致患者免疫力和治疗耐受性降低[11]。通过医护一体化全程管理模式，可以根据患者的营养情况，给予营养补充剂，在一定程度上可以增加营养的摄入，优化人体细胞免疫和体液免疫的功能，改善患者的临床结局。一方面机体中的免疫球蛋白，如IgG、IgM和IgA，它们不仅可以通过与肿瘤抗原结合激活补体，促使细胞溶解来发挥抗肿瘤免疫效应，而且可以提高机体的免疫力，降低不良反应的发生率，提高患者的治疗耐受性[12]。另一方面有效的抗肿瘤免疫反应需要CD4+T淋巴细胞和CD8+T淋巴细胞的参与。据报道，CD4+T细胞能识别大多数肿瘤特异性免疫原性突变[13-14]，CD8+T淋巴细胞是与免疫监视相关的一种淋巴细胞亚群，通过诱导凋亡对肿瘤细胞发挥抗毒性作用，其浸润程度与抗肿瘤免疫呈正相关，本研究显示，实验组CD4+、CD8+、CD4+/CD8+显著高于对照组，差异具有统计学意义。这说明了医护一体化全程管理模式可以增强其抗肿瘤的能力，提高治疗的疗效。

医护一体化全程管理模式，在整体护理的基础上，更加注重预见性干预意识的强化和提高[15-16]。在开展护理服务期间，要求临床护理人员能够早期识别高危因素对患者的治疗、护理和健康宣教进行不断地评价、反馈和追踪，使得医护人员能及时纠正患者对待疾病的错误认知及不良行为，提高患者对治疗相关不良反应的认知度，充分调动患者的自我效能，从而降低不良反应的发生。本研究通过多种形式的宣教以及床边观察表，能够对治疗相关不良反应做到早期预防、早期识别和早期干预，从而降低患者骨髓抑制、胃肠道反应及irAES的发生率。

本研究也存在一些局限性。首先，仅前后两次检验结果无法动态反应医护一体化全程管理模式与疗效以及免疫指标的动态变化关系；其次，研究中患者的一些临床特征，如体重、营养状况等不同，可能会产生部分异质性；最后，研究受样本量的限制，可能会对研究结果产生一定的偏倚。

综上所述，医护一体化全程管理模式让护士对NSCLC患者ICI治疗的管理内容有了更深层次的理解；通过制定床边观察记录表和医护查房，能够早期发现护理问题，及时发现病情变化，修正诊疗方案，给予针对性的干预措施，从而有效预防并发症的发生。因此，医护一体化全程管理模式可以改善NSCLC患者ICI治疗的临床疗效，提高患者的免疫功能，降低不良反应的发生，具有良好的临床推广价值。