溃疡性结肠炎中医治疗进展

李伟 综述，徐伟 审校

(1.内蒙古医科大学研究生学院；2.内蒙古自治区人民医院，内蒙古 呼和浩特 010010)

溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种原因不明的慢性非特异性肠道炎症性疾病，主要累及结、直肠黏膜层及黏膜下层，病变呈连续性、弥漫性，以腹痛、腹泻、里急后重、便黏液脓血便等肠道症状为主要临床表现[1]。研究表明[2]，随着生活方式及饮食结构的改变，UC发病率呈逐年上升趋势，我国目前发病率为11.6/10万。目前普遍认为UC 是一种多基因参与的，具有遗传易感性的，与环境因素、免疫功能、肠道感染等多因素有关的疾病[3]。西医治疗以控制炎症为主，主要应用氨基水杨酸制剂(如柳氮磺吡啶)，糖皮质激素(如泼尼松)、免疫制剂(如环孢素)三大类药物治疗，虽然有一定疗效，但不良反应较多，且停药后又易复发。近年来，中医治疗UC的优势得到充分体现，现对近几年中医药治疗UC的研究进行报道。

1 病因病机

溃疡性结肠炎(UC)并不是具体的中医病名，但根据其肠道症状将本病划分在中医“肠澼”“痢疾”“泄泻”“肠风”“脏毒”等疾病范畴。2017年《溃疡性结肠炎中医诊疗专家共识意见》[2]3585-3589根据其发病特点进行规范诊断，认为“久痢”更符合现代中医对本病的描述。中医学认为本病的发生与饮食失宜、情志所伤、外感湿热毒邪和素体脾胃虚弱等有关。其发病机理为脾胃虚弱，功能失健，纳运失司，气血化生不足，气机升降失调，致代谢失调，水湿浊毒积聚，造成肠黏膜防御功能减弱，壅溃成疡。现对中医病因展开综述。

1.1 饮食失宜

《素问·太阴阳明论》记载“食饮不节，起居不时……入五脏则瞋满闭塞，下为飧泄，久为肠澼”，其中便指出饮食、生活等因素会导致发病。《脾胃论》中亦有记载：“饮食失节，寒温不适，所生之病，或溏泄无度……皆伤于脾胃也。”从上便可知饮食失宜，脾胃无所适应会导致UC。李华山[4]认为科学的饮食调护能够缩短溃疡性结肠炎的病程且减少复发，宜少食多餐，不宜过饱过饥。沙静涛[5]认为长期辛辣刺激饮食，会损伤脾胃，致脾虚健运，水湿停滞，阻碍肠腑气血运行，郁而化热引发本病。现代医学研究发现[6]，牛奶、蛋、虾、蟹等动物蛋白含量较多的食物可能会引起UC。亦有研究表明[7]摄入蛋糕、炸薯条、珍珠奶茶等反式不饱和脂肪酸含量高的食物会对胃肠道产生刺激，影响肠内炎性转录因子及炎性介质的表达，破坏肠道内稳态，引起肠道炎症反应。从上述可知，饮食与UC关联密切，饮食因素一定程度上是UC的诱因。

1.2 情志所伤

中医认为肝主疏泄、主情志，肝脏疏泄功能正常可使气机调达。叶天士在《临证指南医案》中述：“因情志不遂，则郁而成病矣”，可知情志不畅就有可能导致肝失疏泄，气机郁滞，从而发病。《三因极—病证方论》言：“因脏气郁结，随其所发，便利脓血”。《素问· 举痛论》言：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄”。从上述角度可知，情志与UC的发生、发展有较强的关联性。有报道显示[8]，情志因素对UC的发生具有重要促进作用，焦虑或者抑郁状态等与UC的复发密切相关，消极心理能通过神经内分泌系统影响胃肠道黏膜功能，最终加重黏膜炎症。现代医学研究表明[9]：心理因素可直接作用于肠道菌群，也可以通过影响神经内分泌激素参与调节免疫应答，进而导致肠黏膜生物屏障损伤、机械屏障功能障碍，肠黏膜通透性增高，诱发免疫屏障紊乱而形成局部溃疡。魏永花等[10]在临床实践中发现对UC患者进行中医特色情志护理有益于患者的康复，如倾听患者心声，鼓励患者；向患者讲解UC的发病因素、不良情绪对疾病进展及转归的影响等。张云等[11]在治疗UC时，发现配合心理干预能够大幅度增强治疗效果，从而加快患者的恢复速度，缓解患者内心的负面情绪，对提升患者的生活质量能够起到关键性作用。因此对于UC的治疗应充分考虑心理因素的影响，在用药治疗的同时要进行情志的干预，以此来提高临床疗效，防止复发。

1.3 素体脾胃虚弱

《素问·藏气法时论》云：“脾病者，虚则腹满肠鸣，飧泄食不化”。《诸病源候论》言：“痢由脾弱肠虚……肠虚不复，故赤白连滞”。从上述可知，脾虚会导致飧泄、下痢。这是因为脾胃为后天之本，气血生化之源，任何因素都有可能导致脾胃损伤，脾虚失于健运而百病生。虽然说UC的病位在肠腑，但脾胃与肠腑关系密切，正如《景岳全书》曰：“泄泻之本，无不由于脾胃”，也进一步印证了UC的发病与脾关系密切，脾胃虚弱为其发病基础。李佃贵[12]认为溃疡性结肠炎以脾虚为本，浊毒为标，临床上常相兼为病，治疗以健脾益气为主。陈一斌[13]认为该病患者素有脾虚，因虚致病，病程日久，虚者更虚，损及肾阳，脾肾虚损，湿邪内生，停滞肠间，关门不固，故下痢滑脱不禁。周斌[14]认为脾虚是溃疡性结肠炎的起病之本，复发之源。田旭东[15]认为脾胃受损，失于健运，水谷不化，食积为滞，湿滞内生而见腹泻；脾胃失于濡养，肠胃不和，肠中余邪未清，迁延不愈而见本病。从上可知，脾胃损伤是UC发生的基础，既会影响疾病的发展，又会影响预后，诚如《脾胃论》言“百病皆由脾胃衰”。因此在UC的治疗中一定要重视脾胃的调理，使“脾胃之土自安”，恢复大肠传导，即“脾胃和则百病不生”。

1.4 湿热毒邪

《素问·玄机原病式》载：“利为湿热甚于肠胃，郁而成其病，皆热症也”，指出湿热邪气可致病。《类证治裁·痢症》言：“症胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，……化脓血下注”，认为湿热为发病之标。《诸病源候论·痢病诸候》曰：“血痢者，热毒折于血，入大肠故也”，认为热毒是UC病机的重要特点。张锡纯认为热毒邪气是本病产生的重要病理产物，如《医学衷中参西录》载：“热毒侵入肠中肌肤，久至溃烂，亦犹汤火伤人肌肤至溃烂也……是以纯下血水杂以脂膜，即所谓肠溃疡也。朱西杰[16]认为UC是瘀毒、痰毒、湿毒、热毒、湿热毒邪等在一定条件下相互作用所致。田德禄[17]认为瘀血与湿热邪毒胶结内阻于肠络，致肠道传导失司，损及脂络，血败成疡，而见下痢。且王晓瑜等[18]在临床实践中发现清热祛湿、活血化瘀的方剂可以明显改善UC患者的临床症状，提高有效率，且安全可靠。上述论述提示溃疡性结肠炎以湿热之邪为患，治疗应以清热化湿为主。

从上可知本病发病与饮食不节、湿热毒邪、情志郁结、脾胃虚弱等因素息息相关，其中脾虚、湿热两大因素贯穿始终。本病发展、变化之根源主要在于阴阳失衡，虚实夹杂。活动期以标实为主，缓解期以本虚为主。因此临床治疗中，需分期而治、因时制宜、因人而异。

2 分型论治

由于各位医家对UC的病因病机有不同见解，所以该病的辩证分型就没有统一的标准，如吕永慧[19]根据患者的症状以及病情分期将UC分为6个证型，分别为大肠湿热、脾胃气虚、肝郁脾虚、脾肾阳虚、血瘀肠络和阴血亏虚证。潘金辉[20]根据临床经验，将UC分为4个证型：脾虚湿盛型，湿热下注型，脾肾阳虚型，寒热错杂型，分别予自拟六和痛泻方、自拟痛泻香连丸、自拟理中四神丸、自拟养脏汤治疗。刘华一[21]认为脾虚为该病之根本，湿郁气滞为该病致病之标，瘀血贯穿疾病始终。根据总病机，将UC分为四型：湿热蕴肠型、脾虚湿盛型、肝郁脾虚型、脾肾阳虚型，分别予白头翁汤、参苓白术散、痛泻药方、四神丸加减施治。凡此种种，不一一列举，这就使得中医药治疗UC的优势无法得到充分体现。直到2017年通过的《溃疡性结肠炎中西医结合诊疗共识意见》[22]将UC的分期进行统一化，其根据主症、次症、舌脉、理化检查分为7种证型，分别是：大肠湿热证、脾虚湿阻证、脾肾阳虚证、肝郁脾虚证、瘀阻肠络证、寒热错杂证、热毒炽盛证。(1)大肠湿热证以清热化湿，调气行血为治则，以芍药汤加减治之；(2)脾虚湿阻证以健脾益气，化湿止泻为则，以参苓白术散为基础方加减而治之；(3)脾肾阳虚证治以健脾温肾，温阳化湿为则，予理中汤合四神丸加减治之；(4)肝郁脾虚证治以疏肝理气，健脾和中，选用痛泻要方合四逆散加减治疗；(5)瘀阻肠络证治以活血化瘀，理肠通络，选方少腹逐瘀汤加减；(6)寒热错杂证其治则为温中补虚，清热化湿，以乌梅丸加减主之；(7)热毒炽盛证以清热解毒，凉血止痢为治则，方选白头翁汤加减。该诊疗共识的出现进一步规范了UC临床的分型，对于中医治疗UC具有指导意义。

3 治疗方法

3.1 内科药物治疗

3.1.1 经典方治疗

经典方是指目前仍广泛应用、疗效确切、具有明显特色与优势的的方剂。主要是指经方和时方。经方是指《伤寒杂病论》中所记载的方剂，其配伍严谨，药物精简，效如桴鼓而久用不衰。时方是指唐宋时期至今所用之方剂，其在经方的基础上有了很大的补充和完善。现对各个医家应用经典方治疗UC进行整理、综述。何玲[23]等认为湿热蕴蒸肠腑而发本病，针对病因，采用仙方活命饮加减治疗UC，临床疗效确切，总体有效率达84.44%。时小明[24]将68例UC患者随机分为参照组及研究组各34例，研究组予葛根芩连汤合白头翁汤治疗，治疗后显示，研究组患者的中医症状及生活质量等改善情况均明显优于参照组，总有效率为94.12%。徐佳萍[25]在临床实践中发现柴芍六君汤对于肝郁脾虚型UC效果较佳，该处方可更快、更好地缓解临床症状，减轻炎症反应，提高患者生活质量，且安全性也优于常规西药治疗。赵芳超[26]从临床实践证实了芍药汤加减配合美沙拉嗪治疗可显著提高临床疗效，降低血清IL-1、IL-8、TNF-α、CRP水平，且未增加不良反应发生率。杏世宏[27]在临床实践中发现调和气血，涩肠止泻的乌梅汤可改善UC患者结肠黏膜菌群水平，抑制机体炎症反应。张向飞[28]认为辛苦并用，寒热平调，脾、胃、肝、胆同治，则UC诸证自消，故应用半夏泻心汤合左金丸治疗UC，结果显示其疗效确切，能有效降低患者内镜分级，改善患者症状，调节血清NF-κB、CASP1、NLRP3 mRNA表达，减轻炎症反应，提高生活质量。

3.1.2 自拟方治疗

自拟方即各个医家基于理论基础，根据临床经验对疾病进行辨证论治而产生的用药经验。现对部分医家临床经验用药治疗UC进行整理。白兆芝[29]以清热除湿，兼调脾胃为原则，应用自拟清肠化湿方(黄连6 g，黄芩10 g，苦参15 g，生薏仁30 g，白蔻仁6 g，秦皮10 g，马齿苋30 g，广木香10 g等)治疗大肠湿热型UC，大多数患者在用药后，症状较前明显改善。范恒[30]认为UC活动期的治疗应以清热燥湿为要，应用自拟复方苦参汤(苦参、地榆炭、青黛、白及、三七、甘草)治疗大肠湿热型UC，多数患者使用后自诉肠道症状较前明显好转。朱莹[31]认为脾肾阳虚型UC的治疗当以温肾暖脾、活血化瘀，故予自拟溃结宁方(炮附子20 g，细辛6 g，丁香10 g，白芥子6 g，延胡索10 g，赤芍12 g，生姜10 g等)为基础方随证加减治疗UC，发现其能有效改善UC患者肠道不适感以及肠道炎症水平。胡锦洋等[32]总结蒋士生治疗UC的经验，应用芪连结肠宁(黄芪15 g，党参15 g，炒白术15 g，黄连10 g，炮干姜6 g，蒲黄10 g，蒲公英15 g，败酱草15 g，椿根皮10 g，木香10 g，白芍15 g，甘草5 g)进行治疗，发现其能有效改善患者症状，提高生活质量。夏明[33]将200 例UC患者随机分为研究组和对照组各100例。研究组采用自拟解毒方中医治疗(黄连、白芍、生甘草、桅子各10 g、连翘、防风各12 g)，对照组口服西药治疗，结果显示中药治疗UC总有效率为92%。

3.2 中医外治法

3.2.1 中药灌肠治疗

本病主要侵犯结、直肠的黏膜层及黏膜下层。中药灌肠可以使药物直达病所，使药物与病灶接触，促进溃疡愈合与炎症吸收，且不会对肝功和肾功造成损害。杨云等[34]将60例轻中度大肠湿热型UC患者随机分为中药组(加味白头翁汤药液肠内滴注治疗)和(美沙拉嗪灌肠液灌肠治疗)西药组各30例。连续用药8 w后，结果显示中药组对中医证候和肠黏膜征象积分的改善以及对细胞因子的调节作用明显优于西药组。同时发现其能有效抑制炎症反应，减少促炎因子对肠黏膜的损伤，促进肠黏膜微修复。杨继波[35]将70例UC患者随机分为观察组与对照组各35例，观察组用白头翁汤加减进行灌肠治疗，对照组用西药治疗，连续用药2个疗程后，结果显示白头翁汤加减灌肠治疗能降低中医证候积分，促进溃疡面早期修复，改善预后。刘素娟[36]将58例UC患者分为对照组和观察组，对照组应用氧化可的松灌肠液进行治疗，观察组采用八味锡类散灌肠治疗，治疗1月后结果显示观察组结肠黏膜TLR4、MNF-KB水平，Occludin水平改善情况明显优于对照组。徐佳萍等[37]通过临床实践观察白头翁汤灌肠对UC的疗效以及对UC患者T细胞亚群的影响，发现该汤剂能提高UC患者的免疫功能，提高淋巴细胞生物学活性，大部分患者外周血中CD3+与CD8+均出现下降趋势。张春阳[38]将60例轻中度远端肝郁脾虚型UC随机分为治疗组和对照组，治疗组用白芍甘草煎剂 (党参、山药各20 g、白术、茯苓15 g、砂仁、白扁豆、莲子、桔梗、薏苡仁各10 g、甘草6 g) 灌肠治疗，对照组予美沙拉嗪灌肠液，治疗结束后发现白芍甘草煎剂灌肠可直接起到局部解痉止痛、抗炎的作用，且能改善肠道内环境，促进肠管微循环，促进溃疡愈合，总有效率为90.0%。

3.2.2 栓剂纳肛治疗

栓剂纳肛后，药物与病灶接触，肠黏膜能迅速吸收药物，使有效成分在肠道直接吸收，使病变部位的血药浓度升高，促进炎症吸收和溃疡愈合。王雪明[39]等采用复方血竭栓剂纳肛治疗69例病变位于直肠的UC，结果发现复方血竭栓剂能有效改善肠道症状，总体有效率为75%，且不良反应明显少于美沙拉嗪栓。 蒋志洪[40]应用自制中药栓剂(白花丹根、三七、明矾、冰片各0.5 g)与用柳氮磺胺吡啶栓剂进行疗效对比，治疗2疗程后，发现有效率为96.55%，腹痛、腹泻等症状改善情况也明显优于西药栓剂。吴亚宾[41]应用溃疡灵栓剂(苦参30 g，儿茶15 g，青黛5 g，槐花15 g，马齿苋30 g，五倍子10 g，山药30 g，田七粉5 g，蒲黄15 g)纳肛联合溃疡灵颗粒灌肠治疗活动期UC，疗效确切，总体有效率为86.67%。白锦等[42]应用康复新液灌肠治疗UC的同时，联合自制三七阿胶栓纳肛治疗，结果显示联合用药疗效明显优于单一灌肠治疗。同时，既往动物实验研究表明[43]，中药栓能提高肠壁粘膜内的SOD活性，加强氧自由基的清除，能减轻溃疡性结肠炎炎症。

3.3 灸法

3.3.1 针灸治疗

现代医学认为针灸能够作用于机体的免疫机制，神经内分泌机制，能够对胃肠道进行有效干预。薛莲芝[44]运用针灸治疗慢性UC时以针刺关元、气海、长强、大肠俞、天枢、三阴交、足三里等为主，同时根据患者的情况辨证取穴，如气血瘀滞型患者针刺天枢穴、大肠俞穴时斜向脊柱3寸；脾肾阴虚型患者针刺足三里，三阴交、长强等穴2寸，湿热郁结型患者直刺天枢穴、足三里，或者使用温针法进行针刺，结果显示采用针灸治疗的患者临床症状结束时间、生活质量改善情况优于药物组。栾娜[45]将150例慢性UC患者进行随机分组，观察组进行中医针灸治疗，穴位选取在患者腹部天枢穴、关元和气海等，并进行背部取穴，具体穴位为大肠俞等，采取平补平泻法，经治疗发现观察组患者腹泻、脓血便等不良症状缓解情况优于对照组，整体有效率为93.33%。陈武[46]等针对慢性UC患者进行针灸辨证治疗，如脾肾阳虚型重在对天枢穴施灸，并对肝俞处斜刺0.5～0.8寸；气滞血瘀型对天枢穴施针，直刺0.8～1.2寸，并对三阴交、足三里及长强三穴行针，直刺1.0～1.5寸；脾虚气陷型对双侧足三里行鹿茸注射液注射，并对天枢、上巨虚等穴位施针，直刺0.5～1.2寸；湿热郁结型对天枢、足三里、上巨虚三穴直刺。结果显示针灸治疗患者的总体有效率、不良反应发生率均优于常规药物治疗。王升敏[47]按照辨证施治的原则对慢性UC患者进行针灸治疗，如气血瘀滞患者灸天枢穴、斜刺肝俞穴、直刺肾俞穴和脾俞穴；脾肾阳虚患者灸天枢穴、三阴交穴、长强穴、足三里穴；湿热郁结患者直刺天枢穴、足三里穴、上巨虚穴；脾虚气陷者针刺天枢穴、上巨虚穴、内关穴。治疗2个周期后结果显示针灸治疗总有效率为90.0%。陆志巧[48]等应用中医针灸(取气海、关元、大肠俞、长强、三阴与足三里相交处等，气海与关元针刺1.5寸左右，长强针刺2寸，大肠俞针刺1.5寸)治疗慢性UC，治疗2疗程后发现患者临床症状明显改善，治疗总有效率为95.7%。

3.3.2 穴位埋线

穴位埋线是用特制的针具将羊肠线埋入穴位以达到调和气血，治疗疾病的目的。现代研究认为穴位埋线可以增强机体免疫功能，加速血液循环，促进肠蠕动。宗伟[49]将66例轻、中度UC患者随机分为观察组及对照组，观察组予穴位埋线治疗(主穴取中脘、足三里、天枢穴。脾胃虚弱者配脾俞；里急后重、脓血黏液便者配大肠俞；脾肾阳虚者配关元)，对照组予口服美沙拉嗪治疗，治疗6 w后结果表明，观察组患者腹泻、脓血便、黏膜病理改变、疾病活动指数均优于对照组，总有效率(85.29%)明显高于对照组(62.5%)。龙晓玲[50]应用熏脐灸联合穴位埋线治疗(取穴：肾俞、关元、命门、上巨虚、天枢、足三里、大肠俞、脾俞)脾肾阳虚型UC，结果显示联合疗法可有效调节炎症因子和脑肠肽水平，改善患者症状，促进肠黏膜修复，疗效显著。闻永等[51]将120例湿热内蕴型UC患者随机分为两组，分别采用针穴序贯法和口服美沙拉嗪治疗UC，针穴序贯组UC活动期针刺天枢、上巨虚、曲池，UC缓解期穴位埋线脾俞、足三里、关元，治疗12 w后结果显示，应用针穴序贯法治疗的患者中医症状评分、缓解情况以及复发情况均优于单一药物治疗。张惠珍等[52]发现穴位埋线(主穴：中脘、足三里、天枢、大肠俞，脾胃虚弱配脾俞；脾肾阳虚配肾俞、关元；脾胃湿阻配阴陵泉，每周1次，间隔1 w)与中药灌肠联合治疗溃疡性结肠炎疗效优于仅口服柳氮磺吡啶片治疗，总体有效率为93.3%。

4 总 结

本文从中医病因病机、中医治疗角度总结了中医治疗UC的现状，发现中医在诊治UC方面有优于西医的地方，既能有效缓解临床症状，也能改善患者肠道功能，提高生活质量，且毒副作用小，适合长期应用。同时，各医家在治疗UC时注重个体化治疗，对提高该病的治疗效果发挥了积极作用，有利于发挥中医治疗UC的优势。但中医在UC的治疗上也存在以下问题：(1)缺乏标准的规范化评价标准，指标单一化；(2)中医的临床研究在 “对照、盲法、随机、重复”原则上有所缺陷，部分研究还停留在理论上。这也是目前中医所面临的困境，因此在未来研究上应多从这些方面入手，使中医治疗更加规范化、科学合理化。