盆底超声与盆底肌电生理参数评估产后女性压力性尿失禁的相关性研究

胡洋 楼叶琳 张恒 姜佳伟 吴海啸 徐旻

女性压力性尿失禁（female stress urinary incontinence,FSUI）是指当腹压突然增加（如咳嗽、大笑、喷嚏等）时尿液不自主地从尿道口漏出的一种女性盆底功能障碍性疾病[1]。妊娠、分娩与FSUI发病风险增加显著相关，且随着分娩次数及年龄的增加，FSUI发病率明显升高[2]。因此，产后早期诊断与治疗FSUI十分重要。盆底肌电生理检查具有方便、可量化等优点，在产后FSUI盆底评估与针对性康复治疗中的作用明显，但是该检查方法仅能反映检测时所募集的肌纤维数量，并不能直接反映盆底肌力变化，且结果不稳定、容量易受干扰。而盆底超声可以实时动态观察解剖结构和功能变化。因此，本研究对盆底超声与盆底肌电生理参数评估产后FSUI的相关性作一分析，以期为临床FSUI的诊断提供参考。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2018年6月至2020年3月在浙江大学医学院附属金华医院就诊的110例产妇为研究对象，年龄 20～40（30.65±4.71）岁。依据国际尿控协会的诊断标准[3]，产后发生FSUI 55例，未发生FSUI 55例。FSUI组与非FSUI组患者在年龄、BMI、妊娠最高体重、分娩次数、顺产次数、新生儿出生体重等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）；在怀孕次数、分娩方式等方面比较，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表 1。纳入标准：（1）单胎分娩；（2）产后 12 周均完善盆底超声和盆底肌电生理检查。排除标准：（1）既往有尿道手术史；（2）既往有盆腔外伤、盆腔手术史；（3）患有腰椎间盘疾病、坐骨神经痛等神经系统疾病；（4）患有糖尿病、肾脏疾病、泌尿系感染等疾病；（5）合并阴道活动性出血；（6）合并肿瘤；（7）智力低下或有听力障碍而不能配合检查者。本研究经本院医学伦理委员会审查通过，所有产妇签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 盆底肌电生理检查 产后12周所有产妇完善盆底肌电生理检查。使用深圳市科瑞康公司AM1000B型盆底肌电生物反馈仪的Glazer评估程序，运用肌电图描记法描记受检者5个阶段的盆底肌电活动信号，量化其盆底表面不同肌纤维的肌电压值。（1）前基线平静期评估阶段：受检者在阴道肌肉收缩前放松60 s，记录前基线平静期平均值，＞4 μV提示前基线高张；（2）盆底快肌评估阶段：根据反馈仪发出的指令，受试者快速缩紧阴道肌肉后快速放松，间隔10 s测量1次，共测量5次，取平均值为快肌收缩平均值（Ⅱ类肌纤维收缩期平均值），＜45 μV 提示盆底快肌肌力不足；（3）盆底混合肌评估阶段：受检者快速缩紧阴道肌肉并保持10 s后放松，间隔10 s测量1次，共测量5次，取平均值为混合肌收缩平均值（Ⅱ&Ⅰ类肌纤维收缩期平均值），＜40 μV提示盆底混合肌肌力不足；（4）盆底慢肌评估阶段：受检者持续缩紧阴道肌肉60 s后放松，间隔10 s测量1次，共测量5次，取平均值为盆底慢肌收缩平均值（Ⅰ类肌纤维收缩期平均值），＜35 μV提示盆底慢肌肌力不足；（5）后基线平静期评估阶段：受检者在阴道肌肉收缩后放松60 s，记录后基线平静期平均值，＞4 μV提示后基线高张。上述5个阶段的观察指标变异性＞0.2提示指标异常，重复性不好。

表1 FSUI组与非FSUI组患者临床资料比较

1.2.2 盆底超声检查 产后12周所有产妇完善盆底超声检查。使用美国GE公司Voluson E10超声诊断仪及RIC5-9-D经腔内超声容积探头（探头频率5～9 MHz，扫查角度180°）。嘱受检者检查日排空大便，检查前20 min排空尿液，检查时适度充盈膀胱尿量约50 ml，取膀胱截石位。将探头紧贴患者会阴部，显示盆底正中矢状切面，清晰可见耻骨联合、尿道、膀胱、阴道、肛管及肛直肠角，采集患者静息、最大Valsalva动作时的超声图像。采用4D View软件进行后处理分析，观察静息及最大Valsalva动作时有无膀胱后壁膨出及膀胱颈口漏斗化形成，测量膀胱壁厚度、膀胱颈位置、膀胱尿道后角度、尿道倾斜角度、尿道旋转角度、膀胱颈移动度等盆底超声参数，见图1。以上指标均测量3次，取平均值。

图1 盆底超声静息及最大Valsalva动作时的测量矢状图

1.3 统计学处理 采用SPSS 24.0统计软件。计量资料符合正态分布的以表示，组间比较采用两独立样本 t检验；不符合正态分布的以 M（P25，P75）表示，组间比较采用Wilcoxon符号秩和检验。计数资料组间比较采用χ2检验。盆底肌电生理参数与盆底超声参数的相关性采用典型相关分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者盆底肌电生理参数比较 与非FSUI组比较，FSUI组Ⅱ类肌纤维收缩期平均值、Ⅱ类肌纤维收缩期分级、Ⅱ&Ⅰ类肌纤维收缩期平均值、Ⅰ&Ⅰ类肌纤维收缩期分级等均更低，Ⅱ类肌纤维收缩期时间更短，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者前基线平静期平均值、前基线平静期变异性、前基线平静期分级、Ⅱ&Ⅰ类肌纤维收缩期变异性、Ⅰ类肌纤维收缩期平均值、Ⅰ类肌纤维收缩期变异性、Ⅰ类肌纤维收缩期分级、后基线平静期平均值、后基线平静期变异性、后基线平静期分级等盆底肌电生理参数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。

表2 两组患者盆底肌电生理参数比较

2.2 两组患者盆底超声参数比较 与非FSUI组比较，FSUI组患者Valsalva时膀胱颈口漏斗化比例更高，Valsalva时膀胱尿道后角度及膀胱颈移动度更大，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组患者膀胱壁厚度、静息及Valsalva时膀胱颈位置、静息及Valsalva时膀胱后壁膨出比例、静息时膀胱尿道后角度、静息及Valsalva时尿道倾斜角度、尿道旋转角度等盆底超声参数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 3。

表3 两组患者盆底超声参数比较

2.3 盆底肌电生理参数与盆底超声参数的相关性分析 盆底肌电生理参数与盆底超声参数经典型相关分析，共得出9对典型变量，仅1对典型变量之间呈明显的正相关（r=0.72，P＜0.05）。这对典型变量的相关性主要表现为Ⅱ&Ⅰ类肌纤维收缩期平均值、Ⅱ类肌纤维收缩期平均值、Ⅱ类肌纤维收缩期时间与膀胱颈移动度、Valsalva时膀胱颈位置均呈负相关（r=-0.17、-0.23、-0.19 和-0.27、-0.33、-0.34，均 P＜0.05）；而Ⅱ&Ⅰ类肌纤维收缩期平均值、Ⅱ类肌纤维收缩期平均值、Ⅱ类肌纤维收缩期时间与静息时膀胱颈位置均呈正相关（r=0.17、0.21、0.25，均 P＜0.05）。

3 讨论

正常女性排尿是由复杂的神经肌肉系统支配与控制的，主要依靠膀胱颈和整体尿道的正常功能，周围韧带、肌肉及筋膜组织等支持结构，尿道黏膜和括约肌的正常闭合作用以及相关完整神经支配功能，共同维持着尿道正常的关闭压。当衰老、妊娠、分娩或肥胖等因素导致盆底组织的生物力学性能降低时，可引发FSUI[4]。其中妊娠、分娩是导致FSUI的最常见因素，尤其是阴道分娩、妊娠最高体重及新生儿体重较大者，产后盆底结构松弛，FSUI发生率明显升高[5]。因此，产后早期诊断与治疗FSUI十分重要。

盆底肌电生理检查具有操作简单、方便的优点，在女性盆底功能障碍性疾病的评估中应用越来越广泛。盆底肌是由尿道括约肌、肛提肌复合体、肛门括约肌等肌肉组成，分为Ⅰ、Ⅱ两大类肌纤维。本研究结果发现，FSUI组患者产后Ⅱ&Ⅰ类肌纤维收缩期平均值较非FSUI组明显下降，Ⅱ类肌纤维收缩期平均值、收缩期分级及收缩期时间也均明显降低。分析原因可能是Ⅱ&Ⅰ类肌纤维及Ⅱ类肌纤维肌力异常、Ⅱ类肌纤维收缩时间缩短等的出现早于Ⅰ类肌纤维肌力异常，提示盆底功能异常。尿道横纹肌主要为Ⅰ类肌纤维，能持久收缩并保持尿道基本张力，其中尿道中段肌层最厚，对于排尿的控制至关重要；而尿道旁还有一些Ⅱ类肌纤维，当腹压增高时会产生额外的阻力，由于Ⅱ&Ⅰ类肌纤维、Ⅰ类肌纤维肌力异常下降，导致无法对抗额外增加的腹压，使得膀胱内压高于尿道内压，最终导致FSUI的发生。葛环等[6]研究表明，盆底表面肌电值的降低并不能独立作为评判FSUI发生的指标。Ozdemlr等[7]研究发现，分娩1～3次的产妇最大肌电位明显高于＞3次的产妇。吴玥等[8]研究表明，耐力测试阶段肌电平均值、分娩次数及分娩方式均与FSUI的发生相关，与本研究结果相似。

由于盆底肌电生理检查过程中需要使用阴道探头，存在阴道炎发生的风险，同时它也存在不能完全反映盆底肌力变化、盆腔器官位置和功能情况等弊端。然而，超声检查因具有实时性强、无创、操作简便等优点而在临床广泛应用，其中经会阴盆底超声检查在FSUI诊断中的应用最为广泛[9]。目前国内外FSUI的盆底超声检查主要采取经会阴方式，取患者截石位，膀胱适度充盈，以利于膀胱颈及近端尿道在静息、Valsalva及缩肛状态下的动态观察。有学者认为，膀胱颈移动度＞10 mm、压力期尿道膀胱后角度≥110°是诊断FSUI最有价值的客观指标[10]。本研究结果发现，与非FSUI组比较，FSUI组Valsalva时膀胱颈移动度更大，膀胱颈口漏斗化形成更多，提示FSUI患者产后膀胱颈和近端尿道在应力情况下具有更高的移动性，压力不能同时传导。此外，FSUI组Valsalva时膀胱尿道后角度明显大于FSUI组，提示肛提肌和尿道周围支持韧带对膀胱颈和近端尿道的支持功能不足。

笔者进一步作盆底肌电生理参数与盆底超声参数的典型相关分析，结果显示Ⅱ&Ⅰ类肌纤维收缩期平均值、Ⅱ类肌纤维收缩期平均值、Ⅱ类肌纤维收缩期时间与膀胱颈移动度、Valsalva时膀胱颈位置均呈负相关；而Ⅱ&Ⅰ类肌纤维收缩期平均值、Ⅱ类肌纤维收缩期平均值、Ⅱ类肌纤维收缩期时间与静息时膀胱颈位置均呈正相关。可见，这两种检查方法能分别从形态学和功能学方面提示FSUI患者盆底支持结构功能存在缺陷，且存在一定相关性。宋蕾等[11]研究发现缩肛期盆膈裂孔大小相对变化量与盆底表面肌电值呈正相关，与本研究结果相似。

综上所述，盆底肌电生理参数与盆底超声参数在评估产后FSUI中存在一定的相关性，建议在临床上合理选用，为临床筛查与诊断产后FSUI提供更客观的影像学依据。