风险预警管理在主动脉CT血管成像检查中的应用效果评价

邝 晓，刘文燕，周 君，王小琳

重庆医科大学附属第二医院，重庆 400010

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是极为严重的心血管疾病[1]，其主要是由主动脉壁内侧撕裂和纵裂引起相应脏器灌注不足、填塞等综合征或瓣叶关闭不全等症状，分为A 型和B 型，两者都存在脏器缺血和血管破裂的风险，急性期未经干预死亡率可达50%[2]，早期争分夺秒的诊断和抢救是降低其病死率的关键措施。主动脉CT 血管成像(CTA)在快速、无创完成AD诊断的同时可以准确、直观地显示AD 病灶结构[3]，对评估病情严重程度和指导临床治疗均具有重要意义。但由于AD 病人病情危重，在行CTA 检查中可能出现意外而危及生命，故需放射科护理人员对AD 有充分认知并对所有可能的意外事件提前预知，确保病人在最短时间内完成专业、有效、科学的影像检查，保障病人生命安全。本研究应用护理风险预警管理对AD 病人的CTA 检查流程进行优化，取得了较好的临床效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法选取我院2020 年1月—2020 年12 月临床怀疑AD 行主动脉CTA 检查的80 例病人作为研究对象。纳入标准：①资料完整；②有相关检查适应证。排除标准：①过敏体质者；②合并严重脏器功能障碍者。将2020 年1 月—2020 年6 月行急诊主动脉CTA 检查的40 例病人作为对照组，其中，男18 例，女22 例；年龄40～80（60±8.5）岁；收缩压为120～176 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；大汗且面色苍白者28 例。将2020 年7 月—2020 年12 月行急诊主动脉CTA 检查的40 例病人作为观察组，其中，男21例，女19 例；年 龄41～78（60.2±6.5）岁；收 缩 压 为118～174 mmHg；大汗且面色苍白者29 例。两组病人年龄、血压、疼痛程度等资料比较，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。本研究已取得病人知情同意，并符合伦理标准。

1.2 主动脉CTA 检查方法 采用德国西门子第三代双源CT（SOMATOM Force）进行检查，病人取仰卧位，足先进，双手上举置于头顶(无法上举的病人也可放于身体两侧)，将心电门控导线及双臂置于扫描视野外，扫描范围为胸廓入口至耻骨联合水平。扫描和重组参数：管电压120 kV，参考管电流220 mAs，开启自动毫安控制技术（CARE Dose4D）,旋转时间0.28 s/r,螺距0.35，层厚为1.00 mm，层间距为0.75 mm。采用18G 留置针，使用Ulrich高压注射器，通过右上肢粗直静脉以5.0 mL/s速度注入对比剂碘普罗胺（370 mgI/mL）80～100 mL 和生理盐水30 mL。将监测点放在降主动脉腔内，触发阈值为100 HU，达到阈值后延迟7 s 开始扫描。采用容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）、多平面重组（MPR）、曲面重组（CPR）进行图像后处理，再由经验丰富的影像学医师出具病人报告。

1.3 干预方法

1.3.1 对照组 采用传统检查流程，病人拟行主动脉CTA 检查进入放射科后，登记室工作人员按照常规流程将病人信息录入影像存档和传输系统（PACS），分诊登记时点击急诊，护士按急诊CTA 检查的护理路径进行评估准备，并协助技师完成体位摆放与图像采集。1.3.2 观察组 实施风险预警管理流程。

1.3.2.1 健全放射科风险预警管理组织架构 建立由放射科主任、技师长、护士长、影像医师、护理质控组长组成的影像检查风险评估预警监控管理小组，小组成员职责明确，拟定急危重症病人行CT 检查的风险评估流程与应急处理预案，定期汇总、整理、分析、讨论病人在检查过程中容易出现的意外事件，及时给予方案优化与持续改进。

1.3.2.2 开展AD 相关知识专题培训 由影像检查风险评估预警监控管理小组定期组织放射科护理人员进行培训，AD 培训内容包括临床表现、辅助检查、疾病分型等，培训重点为临床表现、危险因素、CTA 检查路径和影像学诊断。其中，危险因素包括胸腹部撕裂样疼痛、血压增高、D-二聚体增高、脉搏或足背动脉搏动不对称等。唐明等[4]将AD 的危险因素赋予一定分值，分值越高危险性越大，通过完成相应危险级别划分，以提高放射科护理人员对AD 危险因素识别能力和对高危病人进行快速风险预警评估[5]。

1.3.2.3 规范检查前相关准备 ①快速辨别AD 危险因素并完善PACS 信息登记，点击急诊标识。②CT 室护士再次确认急救药品和急救器械处于完好备用状态，保证病人现场突发病情变化时的抢救治疗和转运中的安全[6]。③迅速准备CT 扫描间，疏散CT 室其他无关人员，高压注射器处于完好备用状态，同时将碘对比剂预热至37 ℃以有效降低毒副反应及不良事件发生率[7-8]。④CT 室护士对病人实施行之有效的医疗风险识别、评估预警[9]，包括快速完成血压检测、应用疼痛标尺快速完成病人疼痛级别评估、对比剂不良反应以及对比剂渗漏高危人群筛查等，针对性地为病人制定检查中的风险预警方案。⑤做好病人的健康宣教，注意与病人沟通的语气、语调，必要时做好家属的心理护理[10]，消除病人及家属的紧张情绪[11]。⑥快速建立高压注射静脉通道。

1.3.2.4 制定检查中的风险预警方案 ①密切关注血压变化，如收缩压≥180 mmHg 立即遵医嘱给予降压药物以延缓动脉夹层扩展及防止动脉瘤破裂[12]。②进行疼痛护理，如果病人疼痛加剧、表情极度痛苦，均预示病情变化，应通知心内科或血管外科医师紧急处置，嘱病人切忌拍打、按压、热敷疼痛处[13]。③协助病人完成屏气，教会病人呼吸配合的时间节点及要领，根据语音提示完成吸气（轻吸一口气，以达到肺活量的70%左右为宜）、屏气（屏住口、鼻不能呼吸，胸腹部尽量保持不动）、呼吸（可以自由呼吸）。对配合困难病人，让陪检者在做好自身辐射防护的情况下协助病人捏鼻完成屏气。④注意将病人体位摆放至功能位，保持舒适性，做好保暖，避免诱发咳嗽。⑤避免瘤体破裂，做好安全转运，当病人从病床移动至CT 扫描床时，需多人合作、平稳移动，不要触碰尖锐物品[14]，注意动作轻柔，避免因外力不当或躯干部位的大幅度活动导致动脉瘤范围扩大或破裂。⑥避免对比剂渗漏,使用18G 留置针，选择粗、直、弹性好的血管，通过试注射保证穿刺准确性，针对血管条件差者适当降低流速。⑦密切关注病人是否发生对比剂不良反应，及时发现、及时处理。1.3.2.5 检查后护理 持续进行生命体征监测及病人病情观察，告知陪同检查的医务人员做好转运途中及病房中对比剂不良反应的观察，并采取相应急救措施，避免病人在离开放射科后出现严重不良反应。督促技师及时完成图像处理，提醒医生及时发放病人诊断报告。

1.4 评价指标

1.4.1 主动脉CTA 检查时间 比较两组病人在放射科顺利完成主动脉CTA 检查所需时间。从病人到达放射科接受PACS 信息登记开始计时，直至检查结束病人离开放射科结束。

1.4.2 放射科护理人员安全态度 采用美国得克萨斯大学编制[15]，郭霞[16]2009年翻译修订的中文版安全态度调查问卷（the Chinaversion of Safety Atitud Questionnaire,C-SAQ）对研究实施前后放射科19 名工作人员进行调查。C-SAQ 包括6 个维度（即团队协作、安全氛围、管理感知、工作满意度、工作条件和压力感知），共31 个条目，采用Likert 5 级评分法评分，总分31～155 分，得分越高说明工作人员安全态度越积极。经检验，该问卷信度Cronbach's α 系数为0.850，有稳定的结构效度、较好的内容效度和良好的内部一致性[17]。

1.4.3 图像质量优良率 由2 名经验丰富的副高级以上职称影像科医师共同评判，分别对升主动脉、降主动脉、腹主动脉、髂总动脉以及肾动脉共5 个节段的CT图像进行主观评分，按照4 分法评价图像质量，其中，图像质量清晰，血管边缘光滑，血管显示连续计4 分；图像质量良好，不影响管腔评价，但是边缘欠光滑计3分；图像质量中等，管腔模糊难以评价计2 分；图像质量差计1 分。意见不一致则经协商后确定统一意见[18]。图像质量优良率=（4 分节段数+3 分节段数）/总节段数×100%。

1.4.4 意外事件发生情况 比较两组病人在放射科行主动脉CTA 检查期间发生意外事件的情况，如动脉瘤瘤体破裂、碘对比剂变态反应、碘对比剂外渗、坠床/跌倒。

1.5 统计学方法 使用SPSS 25 软件对所得数据进行统计分析，定量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验，定性资料以频数及百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人主动脉CTA 检查时间比较（见表1）

表1 两组病人主动脉CTA 检查时间比较（±s） 单位：min

表1 两组病人主动脉CTA 检查时间比较（±s） 单位：min

注：t=2.75，P=0.007。

组别对照组观察组主动脉CTA 检查时间12.33±1.91 11.23±1.66例数40 40

2.2 两组放射科护理人员安全态度比较（见表2）

表2 两组放射科护理人员C-SAQ 得分比较（±s） 单位：分

表2 两组放射科护理人员C-SAQ 得分比较（±s） 单位：分

组别对照组观察组t 值P人数19 19团队协作21.42±3.01 23.42±1.54-2.58＜0.001安全氛围22.15±2.34 24.37±1.49-3.47 0.01管理感知12.95±1.81 14.58±1.81-2.94 0.01工作满意度14.36±1.26 16.05±1.03-4.53＜0.001工作条件12.63±1.34 13.79±1.40-2.21 0.03压力感知13.53±1.07 14.63±1.34-2.80 0.01总分96.58±2.01 104.05±3.84-7.52＜0.001

2.3 两组图像质量优良率比较（见表3）

表3 两组图像质量优良率比较 单位：个（%）

2.4 两组意外事件发生情况比较（见表4）

表4 两组意外事件发生情况比较 单位：例

3 讨论

3.1 实施风险预警管理有利于增强放射科护理人员对AD 的风险识别能力，提升急救品质 AD 是一种病死率极高的临床急症，发病症状大部分是以胸、背或腹部的剧烈撕裂样疼痛为主，容易与急性心肌梗死、其他心脏疾病、呼吸系统疾病混淆，也有病人以神经系统症状为首发症状，容易延误检查时机。同时，AD 进展快速，容易危及病人生命安全[19-21]。早期快速完善检查、明确诊断，及时实施抢救是降低病人病死率的关键。在传统护理模式中，病人通常要经历较长的CTA 分诊登记、评估准备、通路建立、图像采集等流程，待影像报告确诊时可能已错过最佳诊疗时机。本研究观察组通过实施风险预警管理，对放射科护理人员开展AD 相关知识培训，强调医、技、护一体化合作，对疑似AD 病人行主动脉CTA 检查时快速完成人、物、机准备，有效缩短了病人在放射科的检查时间，提升了急救品质。表1 显示，观察组AD 病人行主动脉CTA 检查时间短于对照组（P＜0.05）。

3.2 实施风险预警管理有利于改善护理人员安全态度 病人安全的前提是必须保证其医疗诊疗服务所有环节安全，需要整个流程中护理人员以及医疗辅助人员有效配合。护士作为与病人直接沟通接触的第一人，是发现病人检查风险的“哨兵”，也是安全管理的源头。通过实施护理风险预警管理，护士与临床科室以及科内同事之间的团队协作和主动沟通意识增强，其安全态度6 个维度（团队协作、安全氛围、管理感知、工作满意度、工作条件和压力感知）得分及总分高于对照组（P＜0.05），说明风险预警管理有利于改善护理人员安全态度，保证病人检查安全。

3.3 实施风险预警管理有利于提高病人CTA 检查图像质量 CTA 图像质量的优良程度关系到影像医师能否快速识别夹层破裂口，准确出具诊断报告，而获取高质量图像与病人检查中能否有效配合屏气、保持检查体位制动等密切相关。通过实施风险预警管理，指导病人呼吸配合的具体节点与方法，做好病人保暖，避免咳嗽，给予疼痛病人个体化心理疏导及必要的镇静、镇痛或制动措施，可以让病人更好地完成呼吸配合。本研究诊断医师分别调阅了观察组和对照组病人的升主动脉、降主动脉、腹主动脉、髂总动脉以及肾动脉5个节段的CT 图像，共200 个节段，观察组获得的血管影像边缘清晰锐利，主动脉各节段轮廓边缘及内部结构显示良好，图像质量优良率达94.5%，明显优于对照组（88.0%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

风险预警管理不仅改变了放射科护理人员应对AD 病人主动脉CTA 检查的传统护理模式，改善了护理人员安全态度，提高了CTA 检查图像质量，同时还有效缩短了病人检查时间，为保障病人生命安全赢得了最佳救治时机。