政策工具视角下护理服务政策文本研究

袁永旭，吴文婧，尚有为，魏 华，王思源

山西医科大学，山西 030001

随着我国经济及社会的快速发展，人们生活水平不断提高，医疗卫生保健意识不断增强，人们对医疗护理的要求也不断提高，这直接推动了当前医疗事业的发展[1]。护理是医疗工作的重要组成部分，护理质量的好坏直接反映了医疗水平的高低。积极发展护理服务事业，是关系到广大群众依法合理拥有护理服务权力，不断提高生活质量的大事，因此，护理服务事业的发展是政府不能忽视的[2]。护理服务工作融于医疗服务中，但也有着自身相对独立性和特殊性，护理服务在护理工作中的重要性也不言而喻，提供优质的护理服务是我国医疗事业的发展目标之一。自新中国成立以来，我国高度重视护理服务事业发展，陆续出台了一系列关于护理服务的政策，通过多样化的手段与措施助力护理服务事业发展。公共政策是当前公共管理的一项主要功能，护理服务事业的发展离不开公共政策的科学制定，而在公共政策的制定中，政策工具的选择和设计十分关键[3]。政策工具一般指政策主体为实现各种政策目标所采取的各种手段的总称，政策工具也是政策目标和最终结果之间的纽带，恰当地使用政策工具能使政策的结果与政策目标最终一致[4]。可以说，政策工具的正确选择和科学设计是实现政策目标的有力保证。因此，选择合适的政策工具对护理服务事业的发展尤为重要。现从政策工具视角对2010 年—2020 年出台的护理服务相关政策文本进行分析，探讨现有政策工具的侧重点，以期为护理事业相关政策的完善提供参考，从而推动护理服务高质量发展。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以“护理服务”为关键词，在中国政府网及国家卫生健康委员会、国家发展和改革委员会、国家医疗保障局等部门网站的政策文件栏目进行政策检索，同时以北大法宝数据库中的政策文本作为补充，检索 时 间 为2010 年1 月1 日—2020 年12 月31 日，在 各 官方网站进行全文检索，最终共检索出相关政策文件253 篇。对检索出的政策文件逐一仔细阅读，进行筛选，纳入与护理服务直接或间接相关的规划、意见、条例、办法、通知、规范、大纲等政策文件，剔除有关领导人讲话、工作报告及与护理服务关联性较弱的政策，最终纳入合格的政策文件32 篇。

1.2 研究方法 在Rothwell ＆ Zegveld 的政策工具分类方法与系统论维度理论基础上进行分析，以纳入的护理服务相关政策文件为分析单元，将政策内政策措施与手段进行编码。首先，对政策文本进行仔细阅读，以“条”为最小单位对政策文本进行编码，如1-5，表示第1 份政策文件《关于进一步做好常态化疫情防控下医疗机构感染防控工作的通知》中的第5 个条目内容“病区提供优质护理服务，改善并保障病人营养膳食。护士增强主动服务和人文关怀意识，关注病人的不适和诉求，及时为病人提供帮助。”政策中若出现同一条目对应多个政策工具，则在重复编码后标注“*”。共整理获得261 条政策。其次，确定每条政策选用政策工具的情况，主要依据每项政策工具的内涵及总结出的表现形式，判断其具体的政策工具使用情况，在此基础上对编码后的政策条目进行二维度分类，建立政策分析框架。最后，将编码后的政策条目导入Excel进行相关描述性统计与内容分析。

2 政策分析框架

2.1 X 维度（基本政策工具维度） 如今，公共政策的工具论已被应用于多个领域，并在多个领域中长期盛行。当前，随着各国政府公共管理职能扩展，所要应对的政策实施问题也越来越复杂，从政策工具视角考虑问题，对政策过程质量的改进具有重要价值[5]。目前，关于政策工具分类的研究较多，近年来，医疗卫生领域相关研究中，认可度较高、应用范围较广的政策工具分类方法为Rothwell ＆ Zegveld 政策工具模型。根据该模型，可将政策所涉及的政策工具分为供给型、环境型和需求型三大类，现将这三大类政策工具作为基本政策工具维度，对纳入使用的政策条目进行分类分析。综合来看，供给型政策工具指政府通过对人才、信息等各方面的供给，改善护理服务技术等相关要素的供给，给予护理服务事业推动作用，包括护理基本服务、技术标准、科研、信息化支持及人才教育培养等；环境型政策工具指通过金融手段、法规管制等政策，改善护理服务事业发展的环境，间接影响护理服务的发展，可细分为目标规划、策略性措施、金融支持及评估机制等；需求型政策工具指政府采取相应措施，减少护理服务市场不确定性因素，拉动护理服务事业发展[6]。政策工具分类及具体含义见表1。

表1 政策工具分类及具体含义

（续表）

2.2 Y 维度（系统论维度） 在X 维度基础上进行系统论维度分析。在卫生系统原理下，可以将政策驱动力分为内外两个作用力。本研究中，内驱动力包括管理系统、服务系统、人力系统、保险系统，外驱动力包括政治系统、经济系统、社会系统、技术系统[7]。具体含义见表2。

表2 系统论维度政策内容描述

3 政策文本分析结果

3.1 政策一般情况 对2010 年—2020 年纳入分析的政策文件进行分析，其发文时间分布见图1。①从发文 数 量 来 看，2010 年、2015 年 和2019 年 发 布 的 护 理 服务相关政策数量较多，分别为4 篇、4 篇和6 篇。这可能与医政司于2005 年、2012 年及2016 年分别发布《中国护理事业发展规划纲要（2005—2010 年）》《中国护理事业发展规划纲要（2011—2015 年）》及《全国护理事业发展规划（2016—2020 年）》（以下统称《规划》）政策文件有关。已发布的《规划》均对发展规划年间的护理服务事业提出要求，致力于改善护理服务，提高护理服务质量，丰富护理内涵。并在护理服务事业各项指标，如护理队伍、护理机构等方面做出详细规划[8]。《规划》的发布推动了护理服务相关政策出台。《“健康中国2030”规划纲要》的稳步推进也对护理服务相关政策的制定起到了推动作用。②从总体趋势来看，护理服务相关政策数量增多，表明我国护理服务事业仍处于上升阶段。目前，诸多学者对我国护理服务事业现状做出分析，指出我国在延续性护理、人文关怀、医院智慧护理等方面仍有较大提升空间[9]。我国护理服务事业仍需进一步深化，这就要求政府对护理服务事业进行规划。③从发文主体来看，国务院及国务院办公厅、国家卫生健康委员会及国家卫生健康委员会办公厅、国家卫生和计划生育委员会发文较多，相较于其他领域，部门间联合发文情况较少。

图1 护理服务相关政策发文趋势

3.2 X 维度分析结果 统计分析发现，护理服务领域政策工具使用结构不均衡，环境型政策工具使用最多，占41.0%；其次为供给型政策工具，占39.8%；需求型政策工具使用最少，仅占19.2%，见表3。①供给型政策工具使用较多，体系、制度建设（8.0%）占比最大，其次为护理基本服务（7.7.%）与人才、教育培养（7.7%），技术标准（2.7%）工具使用最少。②环境型政策工具中，管理措施（10.3%）工具使用最多，其次为策略性措施（8.0%），使用最少的环境型政策工具为保险制度（1.5%），法规监管（2.3%）与目标规划（1.9%）工具使用也较少。③需求型政策工具相较于环境型政策工具和供给型政策工具使用较少，其中，职责划分（8.4%）使用最多，其次为试点、示范项目（3.8%），其余工具使用均较少。

表3 X 维度政策工具使用情况（n=261）

3.3 Y 维度分析结果 在政策工具维度分析基础上，进行系统论分析，从宏观角度对现有护理服务相关政策进行评价，分析结果见表4。获得的政策中，内部指标（67.0%）的使用多于外部指标（33.0%），且以管理系统（26.4%）及服务系统（25.7%）方面的政策居多，表明目前我国护理服务事业更侧重于护理服务机构内部的发展，以合理高效的管理与多样化的服务促进护理服务事业发展，这与X 维度中使用较多的管理措施手段相一致。外部政策中，技术系统（12.3%）与政治系统（11.1%）使用较多，社会系统使用较少，占3.8%。当前，随着现代化技术发展，护理服务事业的发展同样依赖技术支持，通过制定统一的技术标准，利用科研信息化服务推动护理服务事业。

表4 Y 维度政策工具使用情况（n=261）

4 讨论

4.1 政策工具普适性较强，针对性工具缺失 目前，供给型政策工具的使用多集中于体系、制度建设、护理基本服务和人才、教育培养，表明我国护理服务事业发展仍处于上升期，政府致力于通过使用制度及体系建设、发展互联网产业、建立统一的技术标准等具有普适性的政策工具推动护理服务事业的发展。另外，作为提供护理服务的主力军，政府同样重视护理人员的培养与培训。《关于学习贯彻习近平总书记重要指示精神 进一步加强医务人员队伍建设的通知》这一政策文件指出要充分认识加强护士队伍建设的重要意义，在此基础上进一步加强护士队伍建设，完善护士队伍建设保障措施[10]。环境型政策工具中主要强调组织对护理服务事业的领导，着重于提高护理服务意识，加强管理领导、职业管理等。由此可见，2010 年—2020 年，环境型政策工具与供给型政策工具具有较强普适性，从宏观角度来讲具有普适性的政策工具给予了护理服务事业方向性的指导，护理服务具有准公共产品的属性，这就决定了政府及有关部门应当对其有方向性的把控与指导，政府在护理服务事业的发展中起引导性作用[11]。但就微观层面而言，缺乏针对性较强的政策工具。例如，管理措施这一政策工具中，多条政策明确提出加强组织领导，保证了政府从宏观层面对护理服务事业进行指导，但并未细化领导方式、领导主体等多方面的内容，同时缺乏护理服务事业内部领导力的培育与发展[12]。值得一提的是，以往的管理措施多包含护理人员、质量、文书书写等，较少涉及资源管理、物资配备等方面内容[13]。现有环境型政策工具对该方面进行了极大补充。另外，在不同的政策环境中，普适性政策工具的意义也存在差别，因此政策工具的普适性存在一定合理意义，具有双面性，这是由公共政策问题存在的普遍性以及政策环境的一般性决定的[14]。诸多发展案例表明，一个行业想要有序发展，离不开法规管制、评估体系的建立与落实，制定完善的法规制度，是护理服务事业有序开展的基础，也是稳步推进护理服务事业发展的有利保障。法规管制作为一种普适性的政策工具在护理服务事业领域具有重要意义，但目前护理服务相关法规管制措施仍需加强，同时，护理服务事业现有评估体系也需进一步完善。政府可以考虑在当前护理服务环境下，建立分级评估、多层次评估等全方位评估体系，通过多样化手段及渠道保障护理服务质量。

4.2 政策工具使用不合理，部分工具被忽视 X 维度中，需求型政策工具与环境型政策工具和供给型政策工具政策数量差异较大，政府较大程度上通过实行责任制护理服务拉动护理事业发展，明确护理服务事业各主体职责，确保护理工作落实。与此同时，积极开展试点、示范项目，在多个地区进行护理事业的先行发展。这在一定程度上反映出我国护理服务事业拉动力有所缺失，建设力度不够强劲[15]。在护理服务事业发展中，供给型政策工具与环境型政策工具可以极大地提升政策执行效果，具有不可忽视的作用，但不能忽略需求型政策工具的突出拉动作用，在护理服务事业发展过程中，更需要激发护理服务事业主体，如医疗机构等的积极性与活力等。研究发现，目前护理服务领域内，需求型政策工具使用力度不够，除职责划分与试点、示范项目这两个政策工具外，科普宣传、公私合作、海外交流等工具明显使用不足。这表明政府在选择护理服务政策工具时，更偏重供给型与环境型政策工具，政府希望通过职责划分与试点项目拉动护理服务事业发展，但试点、示范项目必然要面对筹资问题，然而政府资金支持力度有限，导致政策引导作用较弱，由此可见，需求型政策工具的缺失不利于护理服务事业的发展[16]。与西方发达国家相比，我国护理事业起步较晚，且主要集中于临床护理研究，到2000 年随着社区卫生服务发展，社区护理服务相关研究才逐渐增多，目前我国护理服务研究与政策工具使用仍有广泛空间，我国护理服务项目呈多元化趋势，这就要求政策工具的使用要更为均衡，通过需求型政策工具拉动护理服务事业发展。在当前社会发展趋势下，社会资本已经成为不容小觑的力量，其在医养结合等多个领域均发挥了积极作用。在护理服务事业发展中，政府可以考虑与个人、企业和社会组织合作，合理利用PPP 模式，积极引导社会资本参与护理服务事业，利用这一需求型政策工具，拓宽护理服务范围，加强护理服务力量。同时要加强护理服务事业的国际交流，护理服务事业起步较早的发达国家已经形成了适合本国国情的护理服务发展模式，在结合我国护理服务事业发展现状与阶段的情况下，要积极吸收国外护理有益的政策工具。

4.3 Y 维度内外指标差异大，分布不均衡 Y 维度中内外政策的使用同样较为失衡，从整体上看，内部政策的使用高于外部政策，政府在制定政策时，更注重管理系统与服务系统，与X 维度中环境型政策工具管理措施使用较多的情况一致，进一步论证了政府对护理服务事业管理的重视程度。目前，我国护理服务管理系统发展取得了显著成效，但仍需加强护理人员健康道德、人文关怀等方面的策略、措施。重视管理手段与服务手段的作用有利于护理服务事业发展，但在人力系统与保险系统方面，我国仍有较大漏洞。现有政策多指向建立护理队伍、加强护理人员服务能力，但也存在护理人员编制结构不合理、护理人员缺乏知识更新的观念与机会等问题，且当前相关保险制度的建立尚不足以保证护理服务事业的快速发展。在当前护理服务事业发展阶段，外部政策发挥着与内部政策同样重要的作用。建立有利的政治环境、给予有力的经济支持、营造各方支持的社会环境、提供先进的技术支持等是推动护理服务事业发展的重要力量。但外部政策使用较少，且多集中于技术系统与政治系统，一方面印证了技术指标、信息化支持对护理服务事业的推动作用，另一方面也显示出政府在经济方面仍需发挥更大的作用，如加大护理资源配置、合理调配护理人员薪酬等。这与X 维度中金融支持力度较小的分析结果相一致。并且同样缺乏社会系统方面的政策，再一次证明在护理服务事业中引入社会资本的重要性。

5 建议

自改革开放以来，我国护理服务事业取得了很大成就，护理服务范围不断扩大，逐步渗入到人文关怀、家庭护理等多个领域，服务能力不断增强[17]。这离不开护理服务领域政策的颁布与政策工具的使用，表明我国当前的政策工具对护理服务事业的发展起着积极的推动作用。我国护理服务事业目前仍处于上升阶段，在当前及未来发展阶段，政府要更合理地使用政策工具。

5.1 合理使用环境型与供给型政策工具 环境型与供给型政策工具对护理服务事业的发展起到了积极作用。当前，我国护理服务领域环境型与供给型政策工具的使用占比超过80%，表明我国护理服务的发展主要依靠这两种政策工具。为了稳步推进我国护理服务事业发展，政府要更加注重这两种政策工具的使用占比，适当弱化环境型与供给型政策工具的使用，注重政策工具使用的平衡性。除此之外，要注重政策工具的内部平衡。我国在护理服务领域内不断取得成就，但仍存在一定的不合理。对于环境型政策工具，要加强护理服务领域内的法规建设，用以约束护理服务[18]。另外，在保证国家机构领导的前提下，要进行更切实的目标引导，加强目标管理，推动护理事业发展[19]；要加大对护理服务在金融方面的支持，满足护理需求，如提供护理科研基金、加大对临床服务的物资支持等。对于供给型政策工具，要加大护理服务领域内的技术规范，用统一的标准引导护理服务发展，从宏观层面提高护理服务技术水平。积极优化人员和资源配置，逐步深化护理服务事业的供给侧结构性改革。

5.2 提高需求型政策工具的使用频率 就目前来看，我国护理服务领域需求型政策工具使用占比不足20%，忽视了需求型政策工具的作用。针对当前护理服务发展情况，在建立试点、示范项目的同时，还要加强国际交流，在吸收国际经验的基础上发展我国护理服务事业。虽然我国国务院、国家卫生健康委员会等机构定期发布重要文件，但其对护理服务事业引导的规范性及系统性仍存在不足，对此，我国可以借鉴国外护理服务发展的优秀成果，基于我国国情，建立护理服务管理及科研机构等，与国际护理组织进行交流，充分发挥专业组织对护理服务的指导作用[20]。此外，还应注重社会资本在护理服务领域的作用，提高社会力量的参与度，缓解政府压力。

5.3 强化更具有针对性的政策 护理服务事业的发展离不开宏观层面引领，但也离不开微观层面指导。从宏观层面来讲，普适性的政策工具为护理服务事业的发展提供了统一目标、标准与规范等，是引领护理服务事业发展不可缺失的一部分。从微观层面来讲，针对性更强的政策工具可以更有利地指引护理服务事业前进。在护理服务事业发展的不同阶段、不同领域，都需要针对性的政策引导，这就要求政府出台更具体的政策文件，如在人才、教育培养方面，针对不同服务人员制定不同标准等。尤其在目标规划这一政策工具的使用上，对不同地区、不同类型的护理服务进行更具体的目标管理。

5.4 多维度规划护理服务事业 护理服务事业的发展是一个长期的过程，在注重使用政策工具的同时，要多维度分析护理服务相关政策，从多个层面推动护理服务事业的发展。系统论维度作为卫生系统内的分析角度，其分析结果对护理服务事业的发展有重要的借鉴意义。建立良好的外部环境是发展护理服务事业的要件之一，在当前发展环境下，注重政治系统、经济系统等外部政策的使用，积极制定并落实有利于护理服务事业发展的政策，继续强化政府对护理服务事业的组织领导；要更大程度上给予经济支持，加大对护理服务人员的待遇保障，提高其服务积极性。同时，在市场及政府宏观调控下，对护理服务价格进行合理范围内的调整。此外，运用信息化手段优化护理服务，提供便捷、高效的护理服务指导，并通过信息化建设精简护理服务流程，做到减流程不减服务。就内部政策而言，建立健全相应的常态性检查制度，从内部规范护理服务，更要注重护理服务人才的教育培养。当前，我国护理团队仍存在执行力缺失、支持系统不健全、成员间沟通不畅等问题，因此，要组建新型学习团队，及时更新护理服务知识与观念，进行合理的人员编制，在此基础上提供优质的护理服务，以此推动护理服务事业发展。

合理的使用政策工具可以对护理服务事业起到积极的推动作用，不同政策工具的均衡使用才能满足我国护理服务事业发展的要求。同时，多维度的分析可以更好地认识到目前护理服务领域内政策的合理与不合理之处，并及时对政策进行调整，充分发挥各政策工具和系统论分析在促进护理服务事业发展各方面的作用。