基本医疗保险制度下2型糖尿病患者医疗支出集中性研究

李湘君，卞琦娟，史苹，王中华

糖尿病具有发病率高、治疗周期长、并发症多等特点，给患者带来了沉重的疾病经济负担［1-2］。我国基本医疗保障制度改革促进了糖尿病患者的卫生服务利用，释放了患者的医疗服务需求，改善了糖尿病患者的健康状态，但同时也导致医疗支出的上涨［3］。患者的疾病经济负担不降反升，增加了糖尿病患者发生灾难性卫生支出的风险［4］。目前，相关学者对糖尿病患者医疗费用的研究主要集中在直接经济负担、灾难性卫生支出，以及社会经济和人口学因素对疾病负担和灾难性卫生支出的影响等方面［2，5］。为了应对不断上涨的医疗费用，医保在支付方式上做了大量改革，从按服务项目付费转向按人头、按诊断相关分组付费等预付费方式。付费方式改革面临的一个重要问题是“医疗支出的集中性”。医疗支出的集中性来源于医疗支出长期存在的“长尾”特性，这导致占比较少的高医疗支出人群花去了总医疗支出的绝大部分［6］。医疗支出高度集中性，从供方角度看可能存在过度医疗和供方诱导需求的问题，从需方角度看存在少数人占用了绝大多数卫生资源从而影响卫生服务公平性的问题。已有研究表明，医疗支出最高的10%人群用去了超过50%的医疗总费用，且患有慢性病是医疗支出集中性的重要因素［7-8］。高度集中的医疗支出表明某些患者获得了更多的医疗服务，对高支出群体的特征进行研究是开展医疗服务体系改革、提高医疗服务公平性和可及性的重要方面［6］。本研究分析了糖尿病患者医疗支出的集中性，并进一步分析高医疗支出和低医疗支出患者的人群特征，研究结论对深化医保慢性病政策改革，尤其是为医疗保险制度由“以降低患者疾病经济风险为主”的策略转向“以疾病风险防控为主”的策略提供参考。对医疗支出集中性原因的深层次探讨，可以提高慢性病人群保障公平性，引导疾病保险向健康保险过度，对促进人群健康水平具有重要意义。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究资料来源于江苏省某市医保中心信息系统2017年医保数据，从中抽取第一诊断为2型糖尿病患者的数据资料。共抽取2型糖尿病患者就诊数据1 143 503条，其中参加城镇居民基本医疗保险（简称居民医保）129 038人次（11.28%），参加城镇职工基本医疗保险（简称职工医保）1 014 465人次（88.72%）。将上述数据按照个人医保ID合并，扣除存在重复参保的人群，最终纳入分析的2型糖尿病患者133 372例，其中参加居民医保24 107例（18.08%），参加职工医保109 265例（81.92%）。

1.2 资料收集与预处理 于2019年7月开展研究，所有数据信息提取自医保信息系统，具有较高准确性和完整性。2型糖尿病患者的筛选主要基于数据库中的疾病类型，无缺失变量。收集的资料包括2型糖尿病患者的基本人口学信息、参保情况、就诊医疗机构、门诊医疗支出、住院医疗支出、医保补偿费用。考虑医疗支出的集中性特征，将不同医保参保患者按照医疗支出进行高低排序，并分为前1%、前＞1%～5%、前＞5%～10%、前＞10%～50%、余下50%的5分位组，分析不同分位组患者的医疗支出、医保补偿、卫生服务利用及人群特征。

1.3 统计学方法 采用Stata 15.1统计软件进行统计分析。计数资料以相对数表示，呈正态分布的计量资料以（±s）表示，呈非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示。由于医疗支出具有“长尾”特性，不符合正态分布，故以百分位数描述糖尿病患者的医疗支出特征，并对不同百分位患者的医疗支出进行描述性统计分析。采用χ2检验比较高支出2型糖尿病患者与其他2型糖尿病患者的特征差异，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 参加基本医疗保险2型糖尿病患者的医疗支出集中性分析 （1）参加居民医保2型糖尿病患者的医疗支出具有明显集中性。其中，前5%分位患者的医疗支出占总医疗支出的累计百分比达66.12%，前＞5%～10%分位患者的医疗支出占总医疗支出的百分比为11.82%，明显低于前5%分位的患者。前＞10%～50%分位患者的医疗支出占总医疗支出的百分比为17.75%，余下50%分位患者的医疗支出占总医疗支出的百分比仅为4.31%。在医保补偿费用方面，医疗支出处在前10%分位的患者使用了医保基金中糖尿病患者全部补偿费用的82.97%，余90%患者仅使用了17.03%。

（2）参加职工医保患者的医疗支出分布同样具有明显的集中性，但前1%、前＞1%～5%、前＞5%～10%分位患者医疗支出占总医疗支出的百分比均低于参加居民医保的相应分位组的患者。其中，前1%分位患者的医疗支出占总医疗支出的百分比为15.42%，前5%分位患者的医疗支出占总医疗支出的累计百分比为43.12%，前10%分位患者医疗支出占总医疗支出的累计百分比为61.08%。前＞10%～50%分位患者的医疗支出占总医疗支出的百分比为33.69%，该比例明显高于参加居民医保的相应分位组的患者。在医保补偿费用方面，前10%分位患者的医保补偿费用占总医保补充费用的累计百分比达61.62%，见表1。

表1 参加基本医疗保险2型糖尿病患者的医疗支出和医保补偿费用分布情况Table 1 Percentile distribution of healthcare expenditures and medical insurance reimbursements in insured T2MD patients

2.2 不同费用区间2型糖尿病患者的医保补偿与卫生服务利用情况 （1）在参加居民医保的2型糖尿病患者中，前1%、前＞1%～5%、前＞5%～10%、前＞10%～50%、余下50%分位患者的医疗支出、医保补偿费用中位数呈“断崖式”下滑。在医保补偿比例方面，前＞1%～5%患者的人均补偿比例最高，为（68.62±12.27）%，明显高于10%之后分位患者。卫生服务利用方面，随着费用区间的提高患者的平均住院次数呈上升趋势，前1%分位患者的住院次数中位数最高，为2（1）次；门诊次数方面，前＞5%～10%分位患者的门诊次数中位数最高〔7（11）次〕，其次是＞10%～50%分位组患者〔5（4）次〕，而前1%分位、前＞1%～5%分位患者的门诊次数中位数仅为0（2）次，见表2。

（2）参加职工医保2型糖尿病患者的医疗支出和医保补偿费用分布与参加居民医保者有类似特征，但各费用区间的中位数要明显高于参加居民医保者。在医保补偿比例方面，各费用区间的医保补偿比例差异较小，余下50%分位组患者的比例最高〔（83.91±23.59）%〕，前＞5%～10%分位患者的比例最低〔（76.11±13.35）%〕。卫生服务利用方面，与参加居民医保者类似，随着费用区间的提高患者的平均住院次数呈上升趋势，但参加职工医保者的平均住院次数较参加居民医保者高；门诊次数方面，前50%分位患者的平均门诊次数均较多，前1%分位患者的门诊次数中位数达到15（23）次，余下50%分位患者的门诊次数中位数仅为2（3）次，见表2。

表2 不同费用区间2型糖尿病患者的医疗支出、医保补偿及卫生服务利用情况Table 2 Healthcare expenditure，medical insurance imbursements and health service utilization in T2MD patients by healthcare expenditure range

2.3 不同费用区间2型糖尿病患者的人群特征比较按照费用区间构建3个模型，模型1为前5%分位与其余95%分位患者人群特征比较、模型2为前10%分位与其余90%分位患者人群特征比较、模型3为前50%分位和后50%分位患者人群特征比较。

（1）在参加居民医保的患者中，前5%分位与其余95%分位患者的性别、年龄、就诊医疗机构级别比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。前10%分位与其余90%分位患者的就诊医疗机构级别比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；但性别、年龄比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。前50%分位和后50%分位患者的性别、年龄、就诊医疗机构级别比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 不同费用区间城镇居民基本医疗保险参保2型糖尿病患者的人群特征比较〔n（%）〕Table 3 Comparison of population characteristics of T2MD patients with coverage of urban resident basic medical insurance by healthcare expenditure range

（2）在参加职工医保的患者中，前5%分位与其余95%分位患者的性别、年龄、就诊医疗机构级别比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；前10%分位与其余90%分位患者的性别、年龄、就诊医疗机构级别比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；前50%分位和后50%分位患者的性别、年龄、就诊医疗机构级别比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 不同费用区间城镇职工基本医疗保险参保2型糖尿病患者的人群特征比较〔n（%）〕Table 4 Comparison of population characteristics of T2MD patients with coverage of urban employee basic medical insurance by healthcare expenditure range

3 讨论

2型糖尿病是一种需要持续治疗的慢性病，以参保人员为单位，研究2型糖尿病患者医疗支出的分布特征，一方面通过分析医疗支出的集中性可以更好地了解2型糖尿病患者持续治疗情况，另一方面通过分析高医疗支出和低医疗支出患者的人群特征，考察不同医疗支出水平患者的人口学特征差异，可以为优化医保制度和补偿策略、促进健康保障公平性提供依据。

3.1 不同医保制度下2型糖尿病患者医疗支出的集中性存在差异 同以往研究一致的是，本研究发现，我国2型糖尿病患者医疗支出存在明显的集中性［6，8］。但不同医保患者医疗支出集中程度不同，居民医保前10%分位患者医疗支出的累计百分比达到77.94%，明显高于职工医保（前10%占比61.08%）。居民医保和职工医保中，前10%医疗支出群体的60岁以上患者占比分别为77.52%、61.63%，余90%患者中相关年龄段者占比分别为76.23%、50.66%。随着年龄的增长和病程的延长，老年患者易出现多种并发症，医疗费用相应增加［9］，患病人群实际医疗服务需求的差异一定程度上影响了医疗支出的集中性［7］。同时，在高支出人群中也存在一定比例患者健康状况较好、年龄较低的情况［6］，这可能受到医保制度设计、医疗资源配置和道德风险等因素的影响。

3.2 医保基金使用主要集中在高费用段患者，费用补偿比例存在差异 居民医保前10%糖尿病患者基金使用占比达82.97%，职工医保前10%患者基金使用占比为61.62%。居民医保对高费用段医保补偿的集中性明显高于职工医保。两种医保基金在不同费用段糖尿病患者中的补偿比例同样存在差异，居民医保对高费用患者的补偿比例明显高于低费用患者，医保补偿费用在前10%费用段累计百分比增速高于患者总费用的增速。职工医保对不同费用段患者的补偿比例差异较小，高费用段患者医保补偿费用累计占比同总费用的累计占比基本一致。医保基金补偿集中性和实际补偿比例的差异说明居民医保和职工医保对糖尿病患者卫生服务利用的影响存在差异，居民医保较低的实际补偿比例导致患者对医疗服务价格更加敏感，这可能降低卫生服务利用公平性［10］，而补偿过于集中在高费用段患者，可能存在需方事后道德风险因素［11］。医保制度应通过改革支付方式、调整慢性病患者补偿比例等方式提高卫生服务公平性，降低道德风险，更好满足不同患者的医疗服务需求。

3.3 不同医保制度下高医疗支出患者人群特征和医疗服务利用存在差异性 两种医保制度下高支出患者的共性特征在于：住院服务利用频次高、二级及以上医院使用比例高，说明住院和在更高级别医院就诊是高医疗支出的重要因素。差别则主要体现在：第一，居民医保高支出群体门诊次数不高，而职工医保高支出群体门诊次数明显高于低支出群体，糖尿病作为一种需要长期治疗的慢性病，需要定期的门诊治疗维持患者的健康水平，本文中居民医保前10%患者更多的选择住院治疗，这可能与居民医保制度门诊补偿封顶线设计有关。第二，居民医保对于80岁以上糖尿病患者的保障水平有待加强，本研究中居民医保前5%患者中80岁以上占比为8.87%，余95%患者中该年龄段占比为7.81%；而后50%患者中该占比为8.56%，前50%患者中该占比为7.17%。已有文献指出老年人应获得更多的医疗服务，医保应根据年龄实施差别化的补偿策略［12］。职工医保不存在该问题，制度设计上更符合老年人健康状态差、医疗服务需求多的特点。第三，职工医保糖尿病患者更倾向于到高级别医院就诊。各费用段职工医保三级医院的使用比例均高于居民医保，高费用段（前10%）患者三级医院使用比例高达38.78%，各费用段职工医保患者的医疗支出也明显高于居民医保。说明职工医保参保患者向基层引导不足，而基层医疗卫生机构是糖尿病等慢性病管理的“主战场”，故医保制度应通过加强差异化补偿制度促进分级诊疗，达到降低医疗费用，实现患者就医分流的目标。

3.4 医保改革应关注医疗支出较低人群的卫生服务利用 目前对于糖尿病患者医疗保障和医疗支出研究更多关注的是医保对整个糖尿病人群的卫生服务需求的影响，少量医疗支出集中性研究中主要关注的也是高医疗支出人群，缺乏对低医疗支出人群卫生服务未利用的研究。糖尿病本身是一种需要长期治疗的疾病，本研究结果显示，后50%患者的年医疗支出中位数分别为居民医保77元、职工医保204元，年医疗支出远低于前10%患者。这种医疗支出的差异表明低支出的2型糖尿病患者可能存在因为社会经济等因素导致的卫生服务未利用的情况［13］。糖尿病患者出现医疗服务未利用，会降低患者的健康水平，增加因病返贫的风险。建议关注糖尿病等慢性病人群医疗服务利用存在的人口结构性差异，从补偿的起付线、封顶线、补偿项目等方面进行参数调整，以更大程度促进医保保障的公平性。

本文的不足之处在于：第一，医保数据库中只调取了当年发生过门诊或住院治疗、且第一诊断是糖尿病的样本，还可能存在参保但当年未就医的糖尿病患者，因此本研究糖尿病患者医疗支出集中性可能存在一定的低估。第二，缺少更多社会经济因素对医疗支出集中性的影响，相关研究均指出社会经济因素是医疗支出集中性的重要影响因素［6］，由于数据资料的限制，针对这方面的研究有待完善。第三，本研究只使用了一年的样本，医保改革过程中2型糖尿病患者是否存在持续医疗支出集中性，在后续研究中有待完善。

作者贡献：王中华负责文章的构思与设计，对文章进行质控、审校、监督管理；李湘君、卞琦娟负责研究实施与可行性分析；李湘君、卞琦娟、史苹负责数据收集；李湘君、史苹负责数据整理；李湘君、王中华对研究结果进行分析并做出解释；李湘君负责论文撰写与修订。

本文无利益冲突。