基因突变特征与儿童及青少年分化型甲状腺癌远处转移相关性的meta分析

邓姝婷，冯 源，钱 凯，郭 凯，王卓颖

上海交通大学医学院附属仁济医院头颈外科，上海 200001

甲状腺癌是世界范围内增长率较高的恶性肿瘤之一［1］，在儿童及青少年中甲状腺癌的发病率也在逐年增加［2-3］。分化型甲状腺癌（differentiated thyroid carcinoma，DTC）是儿童及青少年甲状腺癌最常见的病理学类型，其中75%～90%为甲状腺乳头状癌（papillary thyroid cancer，PTC），其余大多为甲状腺滤泡癌（follicular thyroid cancer，FTC）［2］。

既往报道，儿童及青少年DTC患者与成人DTC患者在临床表现、病理学和分子特征等方面存在显著差异［4-6］。儿童及青少年DTC在疾病诊断时往往表现出进展程度高的特征，其中颈部淋巴结转移率为40%～90%，大致为成人的2倍，远处转移率为20%～30%，而成人仅为2%［7-8］。尽管儿童及青少年DTC出现肿瘤腺外侵犯、淋巴结转移及远处转移的概率较高，但儿童及青少年DTC预后仍较好，长期生存率超过90%。

部分研究者认为成人与儿童DTC在临床表现和预后上的差异可能是由于两者基因特征不同。在成人DTC中，较常见的基因改变是BRAFⅤ600E突变、RAS突变及RET融合［9-10］；在儿童及青少年DTC中，RET融合、NTRK3融合和BRAF融合（AGK-BRAF、AKAP9-BRAF）的发生率较高，BRAFⅤ600E突变较少见，RAS突变和TERT突变则更加罕见［11-15］。

目前对于儿童及青少年DTC远处转移相关的基因特征尚存争议。考虑到儿童及青少年DTC中远处转移人数较少，与基因特征相关的研究也仍未达成共识。因此本研究对基因突变特征与儿童及青少年DTC患者远处转移的相关性进行meta分析，探究儿童及青少年DTC中具有远处转移预测价值的分子生物标志物。

1 资料和方法

1.1 检索策略

2名研究者独立通过PubMed、Embase、Web of Science及CNKI数据库进行文献检索。检索时间为2012年1月—2022年2月，语言限制为中文或英文。英文数据库检索词主要有“thyroid cancer”“children”“adolescent”“mutation”“fusion”“BRAF”“RET”“NTRK”等，中文数据库检索词主要有“甲状腺癌”“分化型甲状腺癌”“儿童”“青少年”“遗传变异”“基因融合”“BRAF”“RET”“NTRK”等。为验证检索结果的完整性，研究者还手工查阅了相关论文的参考文献列表。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①研究对象为经组织病理学诊断为DTC（包括PTC和FTC）的儿童及青少年患者（年龄≤24岁）；② 研究类型为回顾性研究，内容包括患者远处转移及基因特征相关数据；③远处转移相关危险因素的比值比（odds ratio，OR）及95% CI可直接或通过原始数据计算获得。

1.2.2 排除标准

①远处转移总例数＜5；② 重复发表的文献；③文献类型为综述、信件、病例报道、会议摘要等；④ 原始数据不完整，不包含远处转移或基因事件相关数据。

1.3 数据提取

2名研究者独立对符合纳入标准的研究进行数据提取，如遇分歧则通过讨论或由第3人裁定。提取的数据包含作者姓名、发表年份、国家、研究时段、患者特征（年龄及性别）、远处转移人数及占比、手术方式、术后进行放射性碘（radioactive iodine，RAI）治疗比例、平均随访时长及各基因特征检测方法等，同时包含纳入对象的结局指标，包括与远处转移有关的BRAF、RET和NTRK等基因特征。

1.4 文献质量评估

2名评价员独立采用偏倚风险评估工具纽卡斯尔-渥太华评分表（Newcastle-Ottawa scale，NOS）对所纳入的病例对照研究进行文献质量评估，如遇分歧则通过讨论或由第3人裁定。评估内容主要包括研究人群选择方法（0～4分）、组间可比性（0～2分）及暴露因素测量（0～3分）。根据以上各个项目具体要求评分，用NOS总分值评估文献质量，其中＞7分评为高质量，6～7分为中等质量，≤5分为低质量，最终评价结果纳入文献基本信息表。

1.5 统计学处理

数据分析使用STATA 14.0软件，本研究以I2值来评估纳入研究文献的异质性，若I2≤50%，表明文献异质性不显著，采用固定效应模型进行数据合并；若I2＞50%，表明文献异质性显著，先进行敏感性分析找出异质性的来源，再对可能产生异质性的因素进行亚组分析，若各研究间无临床异质性时，采用随机效应模型进行数据合并。通过计算合并效应量的OR及95% CI来评估结局指标，并对合并效应量进行Z检验，P＜0.05为差异有统计学意义。本研究采用漏斗图、Egger’s法对文献发表偏倚进行评估，若P≥0.1时则认为无明显发表偏倚，若P＜0.1，则认为存在发表偏 倚。

2 结果

2.1 检索结果

根据检索策略，从PubMed、Embase、Web of Science及CNKI数据库中共检索出相关文献共3 247篇。剔除重复文献后，对剩余的2 293篇文献进行初步筛选。仔细阅读上述文献摘要和标题后，排除内容明显不相关的文献1 976篇以及综述、信件、病例报道、会议摘要等文献229篇，得到需要获取全文的文献共88篇。经过阅读全文，排除68篇不符合纳入标准的文献，最终纳入20篇文献进行meta分析。文献检索流程见图1，纳入文献基本信息见表1。

表1 纳入文献基本信息Tab.1 Characteristics of included studies

图1 Meta分析的文献筛选流程图Fig.1 Flow chart for literature search processing in the metaanalysis

2.2 儿童及青少年DTC患者远处转移与基因特征的关系

2.2.1BRAFV600E突变

在18篇包含BRAFⅤ600E突变的相关文献［6,12-13,16-30］中，Alzahrani等的研究共3篇，Pekova等的研究共2篇，耿江桥等的研究共2篇，考虑到上述文献的研究人群可能重合，影响最终统计结果，因此保留总样本量更大的文献纳入meta分析。最终纳入14篇包含BRAFⅤ600E突变的相关文献［6,12-13,16-17,19-23,25-28］，共计889例儿童及青少年DTC患者。BRAFⅤ600E突变组共252例，其中19例（7.5%）患者有远处转移；无BRAFⅤ600E突变组共637例，其中171例（26.8%）患者有远处转移。异质性检验结果提示各研究间异质性不显著（I2=0.0%，P=0.462），采用固定效应模型计算BRAFⅤ600E突变的合并效应量，结果显示差异有统计学意义（OR=0.22，95% CI：0.13～0.38，P＜0.000 01，图2），提示有BRAFⅤ600E突变的儿童及青少年PTC患者远处转移的风险低于无BRAFⅤ600E突变患者，无BRAFⅤ600E突变是儿童及青少年DTC患者远处转移的危险因素。

图2 BRAF V600E突变与儿童及青少年DTC患者远处转移关系的森林图Fig.2 Forest plot concerning the association of BRAF V600E mutation with distant metastasis in DTC in children and adolescents

2.2.2RET基因融合

共8篇文献包含RET基因融合相关数据，其中Pekova等［27，29］的两项研究可能存在患者人群重合，因此选择患者总人数更多的一篇文献纳入meta分析。最终纳入7篇包含RET基因融合的相关文献［12，22-27］，共计444例儿童及青少年DTC患者。RET基因融合组共119例，其中43例患者有远处转移（36.1%）；无RET基因融合组共325例，其中46例患者有远处转移（14.2%）。异质性检验结果提示各研究间异质性较低（I2=38.3%，P=0.137），采用固定效应模型计算RET基因融合的合并效应量，结果显示差异有统计学意义（OR=3.55，95% CI：2.16～5.85，P＜0.000 01，图3），表明有RET基因融合的儿童及青少年PTC患者远处转移的风险是无RET基因融合的3.55倍，因此RET基因融合是儿童及青少年DTC患者远处转移的危险因素。

图3 RET基因融合与儿童及青少年DTC患者远处转移关系的森林图Fig.3 Forest plot concerning the association of RET gene fusion with distant metastasis in DTC in children and adolescents

2.2.3NTRK基因融合

本文共纳入6篇包含NTRK基因融合的相关文献［12，22-27］，共计405例儿童及青少年DTC患者。NTRK基因融合组共41例，其中9例患者有远处转移（22.0%）；无NTRK基因融合组共364例，其中69例患者有远处转移（19.0%）。异质性检验结果提示各研究间异质性相对较低（I2=50%，P=0.075），采用固定效应模型计算NTRK基因融合的合并效应量，结果显示差异无统计学意义（OR=1.48，95% CI：0.69～3.20，P=0.313，图4），表明NTRK基因融合与儿童及青少年DTC患者的远处转移无明显相关性。对上述NTRK基因融合相关文献绘制漏斗图（图5），并进行Egger’s法检验，结果提示可能存在发表偏倚。

图4 NTRK基因融合与儿童及青少年DTC患者远处转移关系的森林图Fig.4 Forest plot concerning the association of NTRK gene fusion with distant metastasis in DTC in children and adolescents

图5 NTRK基因融合与儿童及青少年DTC患者远处转移关系的漏斗图Fig.5 Funnel plot for assessing publication bias of the association between NTRK gene fusion and distant metastasis in DTC in children and adolescents

3 讨论

远处转移是影响DTC患者预后的重要因素。有研究［4-5］表明，儿童及青少年DTC与成人DTC患者在临床表现和预后上有很大差异。相较于成人，儿童及青少年DTC患者在诊断时病灶往往表现出高侵袭性［31-33］，除此之外，儿童及青少年DTC患者远处转移率更高［34-35］。既往研究［36-37］证实，肿瘤大小、多灶性、腺外侵犯及淋巴结转移等是儿童及青少年DTC患者远处转移的危险因素。随着近年来甲状腺癌基因检测技术的发展，探究基因突变特征与儿童及青少年DTC患者疾病进展的关系有利于指导治疗，改善患者预后。目前有关儿童及青少年DTC患者的基因特征与远处转移关系的研究仍较少，且受到研究对象、研究设计及样本量等诸多因素的影响，各研究结论不尽一致，因此有必要进行meta分析定量研究，确定与儿童及青少年DTC患者远处转移高风险有关的基因特征。

BRAF基因与丝裂原激活蛋白激酶（mitogenactivation protein kinase，MAPK）通路相关，影响与细胞增殖、癌症进展相关的基因转录、调控及表达［38-39］。BRAFⅤ600E突变是成人DTC患者中最常见的突变［40］，研究［41-43］表明，BRAFⅤ600E突变的成人DTC患者肿瘤恶性侵袭程度更高。然而，BRAFⅤ600E突变在儿童及青少年DTC患者中并不常见［44-48］，其中两项儿童研究［46，49］评估了BRAFⅤ600E突变与肿瘤侵袭性行为之间的关系，并未发现显著相关性。在Givens等［19］的研究中，BRAFⅤ600E突变的儿童及青少年DTC患者远处转移率更低。本研究的meta分析结果提示无BRAFⅤ600E突变是儿童及青少年DTC患者远处转移的危险因素，与上述文献结论一致。

RET基因 与MAPK 和磷脂酰肌醇3 激酶（phosphoinositide 3-kinase，PI3K）通路相关，该基因的激活可以促进癌细胞的生长、分化、增殖和存活［50-51］。相较于成人DTC患者，RET基因融合在儿童及青少年DTC患者中发生率较高（24.6%～37.0%）［12,52］。RET基因融合是儿童及青少年DTC患者中最常见的一种基因融合，在Pekova等［27］的研究中，RET基因融合的发生率为28%，提示RET基因融合是儿童及青少年DTC患者远处转移的危险因素。而本文的meta分析结果提示儿童及青少年DTC患者中有RET基因融合的远处转移风险是无RET基因融合的3.55倍，对于患者的预后有一定的预测价值，提示未来通过对RET基因融合的检测，有可能对远处转移风险进行预测，从而进一步指导治疗，提高远期生存率。

NTRK基因融合编码的融合蛋白会异常激活TRK激酶及下游通路［53］，而该融合在儿童及青少年DTC患者中的发生率为13.6%～26.0%［27，54-56］。在Ricarte-Filho等［55］的研究中，NTRK基因融合阳性的儿童及青少年DTC患者表现出高远处转移率（9/20，45%），而Pekova等［27］的研究却未得出类似结论。本文关于NTRK基因融合的meta分析结果显示差异无统计学意义，表明NTRK基因融合与儿童及青少年DTC患者远处转移无明显相关性。NTRK基因融合对儿童及青少年DTC患者预后的影响尚无定论，需要更大样本量的研究来验证。

本文探讨了与儿童及青少年DTC患者远处转移相关的基因特征，评估了BRAF、RET及NTRK等基因改变与远处转移的关系。本研究可以帮助临床医师根据基因检测结果来评估儿童及青少年DTC患者的预后并选择合适的治疗方案。本研究仍存在一定局限性。首先，大多数纳入的研究是回顾性研究，且未进行严格的混杂因素匹配，无法避免选择偏倚。其次，儿童及青少年DTC患者基因特征的相关研究数量还较少，文献样本量普遍较小，可能导致统计结果的偏倚，仍需要扩大样本量来减少误差产生。

综上所述，本研究确定了BRAFⅤ600E突变阴性、RET基因融合阳性是儿童及青少年DTC患者远处转移的危险因素，而NTRK基因融合与远处转移未见明显相关性。通过对上述基因的检测，有利于儿童及青少年DTC患者预后评估及治疗方案制定。对具有上述危险因素的患者，采取个体化治疗的同时，应密切随访观察，以期对于远处转移早发现、早治疗，提高患者生存质量。

利益冲突声明：所有作者均声明不存在利益冲突。