2013—2019年流感季北京市住院老年人流感疫苗接种趋势分析

刘光奇，庞元捷，吴 疆，吕 敏△，于孟轲，李雨橦，黄旸木△

(1.北京大学公共卫生学院全球卫生学系，北京 100191；2.北京大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，北京 100191；3.北京市疾病预防控制中心/北京市预防医学研究中心，北京 100013)

流感是流感病毒引起的，以咳嗽、咽痛、发热等为主要特征的呼吸道传染病，对全人群普遍易感[1]。老年人是流感病毒感染的高危人群，死亡发生率远高于其他人群[2]，流感感染显著增加老年人的健康负担、经济负担和健康效用[3-4]。接种流感疫苗可以有效预防流感及其并发症，减少老年人因流感导致的急诊、住院和死亡[5-6]，且对常见慢性疾病住院的结局也有改善，包括心血管疾病、糖尿病和其他呼吸系统疾病等[7-10]。由于流感病毒抗原性易发生改变且呈季节性流行，每年接种流感疫苗成为国内外公认的最有效流感预防手段[3, 11-13]。北京市自2007年起对≥60岁本市户籍老年人实施流感疫苗免费接种政策，成为中国首个向老年人普遍提供免费流感疫苗接种的城市[14]。然而，很少有研究通过大样本分析北京市老年人不同疾病群体的流感疫苗接种状况。本研究以2013—2019年北京市老年人流感疫苗接种信息登记数据库(以下简称“疫苗库”)和2013—2019年北京市城镇职工基本医疗保险数据库(以下简称“医保库”)为基础，将北京市≥60岁因不同疾病住院的老年人作为研究对象，分析流感疫苗接种情况和变化趋势，并描述2018—2019年流感季接种人群的分布情况。

1 资料与方法

1.1 研究对象

疫苗库记录了北京市≥60岁老年人接种流感疫苗的情况，有关该数据库的详细介绍见文献[15]；医保库记录了北京市城镇职工基本医疗保险参保人员的住院情况，其中住院数据包括住院患者的年龄、性别、就诊日期、住院诊断等变量；将医保库和疫苗库合并后，可以用于分析因慢性病住院的老年人的流感疫苗接种情况。本研究选取的病例为病案首页中主要出院诊断为糖尿病[国际疾病分类第十版(International Classification of Diseases，10th edition, ICD-10)编码：E10～E14]、心血管疾病(I 20～I 25)、脑血管疾病(I 60～I 69)、呼吸系统疾病(J 00～J 99)的住院老年人。纳入标准为在每个流感季的首次住院记录；排除标准为年龄、性别等基本信息出现错误。最终纳入研究分析的样本数为975 004人。

1.2 指标定义

(1)流感季：根据北京市疾病预防控制中心流感监测结果，将流感季定为当年10月1日至次年3月31日。由于流感疫苗集中在流感季接种，且流感疫苗仅在接种当年具有保护作用，因此分析时每年纳入的病例为当年10月1日至次年9月30日因特定疾病住院的老年人(比如，2013—2014年流感季指的是2013年10月1日至2014年3月31日，分析时纳入的病例为2013年10月1日至2014年9月30日因特定疾病住院的老年人)。(2)流感疫苗接种率：因某疾病住院的老年人在当年接种流感疫苗的比例。(3)Charlson共病指数(Charlson comorbidity index，CCI)：基于ICD-10编码计算，是最常用的衡量合并症的指标，既往在大型医疗数据库中的应用结果表明，4级评分可以很好地代表患者共病情况并预测死亡结局[16]。(4)再入院：指是否在出院后14 d内因相同疾病再次入院，是反映医疗质量的指标。(5)住院结局：使用再入院、院内死亡和过去一年内住院次数3个指标代表住院结局，发生再入院、发生院内死亡或过去一年内住院次数≥2次的患病人群被认为住院结局较差。

1.3 统计学分析

采用R 4.1.0进行统计学分析，运用描述性统计方法展示接种现状和亚组间差异。使用流感疫苗接种率的年均变化百分比(annual percentage change，APC)分析其时间变化趋势。分类变量使用比例进行描述，并采用卡方检验进行比较，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 因不同疾病住院的老年人流感疫苗接种率

如表1所示，2013—2019年因不同疾病住院的北京市老年人中，流感疫苗接种率均呈下降趋势，其中糖尿病住院人群年均下降幅度最大(7.85%)，脑血管疾病住院人群下降幅度最小(4.16%)。4种疾病住院的老年人中，心血管疾病住院人群流感疫苗接种率最高(14.6%)，糖尿病住院人群的流感疫苗接种率最低(11.8%)。

表1 2013—2019年因不同疾病住院的老年人流感疫苗接种情况[n(%)]

2.2 2018—2019年流感季不同人口学亚组接种情况

以2018—2019年流感季为例，查看北京市因不同疾病住院老年人流感疫苗接种人口学分布情况后发现，仅脑血管疾病住院患者的流感疫苗接种人群分布情况在不同年龄组中的差异无统计学意义，其他患者的接种人群分布情况在不同年龄和性别组中差异均有统计学意义。在不同年龄层中，70～79岁老年人接种率最高，60～69岁老年人最低，这种现象在4种疾病亚组中保持一致；在不同性别组中，不同疾病亚组显示不同的接种分布特征，因呼吸系统疾病住院人群中男性接种率优于女性，而因糖尿病或心血管疾病住院的人群则表现相反(表2)。

表2 2018—2019年北京市因不同疾病住院老年人流感疫苗接种情况

2.3 2018—2019年流感季不同住院状态人群接种情况

以2018—2019年流感季为例，查看北京市因4种疾病住院老年人在不同健康情况下的接种比例后发现，除因糖尿病住院患者外，其他患者的流感疫苗接种人群分布情况在不同住院结局和合并症严重程度中差异有统计学意义。各疾病亚组中不同共病严重程度人群的接种率分布各有特点，住院结局较差的老年人群的流感疫苗接种率更低。随着CCI的增加，心血管疾病和呼吸系统疾病老年人群的流感疫苗接种率逐渐降低。在糖尿病人群中，无共病的老年人接种率最低；未发生再入院和院内死亡的老年人群流感疫苗接种率更高，过去一年内随着住院次数的增多，对应老年人群中的流感疫苗接种率明显降低(表3)。

表3 2018—2019年北京市因不同疾病住院老年人流感疫苗接种情况(按住院情况分类)

3 讨论

本研究结果显示，北京市因不同疾病住院的≥60岁老年人在2013—2019年间流感疫苗接种率整体呈下降趋势，其中心血管疾病人群整体接种率最高，糖尿病人群整体接种率最低且年均降幅最大。不同年龄组中，70～79岁老年人接种率最高，60～69岁老年人最低；糖尿病人群中女性接种率更低，而脑血管疾病人群中男性接种率更低；住院结局较差的老年人接种率更低;在不同健康状况的人群中，无合并症的糖尿病人群接种率最低。

国家出台了多项政策推动老年人每年接种流感疫苗，北京市虽然是第一个启动户籍老年人普遍免费接种流感疫苗的城市，但整体接种率较低且呈下降趋势，需要加强流感疫苗接种在老年人群中的普及工作。2019年《健康中国行动(2019—2030年)》中有两项行动支持老年人在流感流行季节前主动接种流感疫苗，并鼓励有条件地区免费接种[17]。2020年10月，国家免疫规划技术工作组发布的《中国流感疫苗预防接种技术指南》重申了每年为老年人群接种流感疫苗的建议，推动流感疫苗接种率的提高[3, 18]。同时，由于流感和新型冠状病毒肺炎具有相似的症状，接种流感疫苗防治流感可以在一定程度上减少新型冠状病毒肺炎排查的工作量，降低新型冠状病毒肺炎疫情常态化防控工作的负担[19]。北京市流感疫苗接种率在2013—2019年流感季均低于20%，远低于世界卫生组织建议的50%流感疫苗接种率的目标[20]。美国2019年报道的流感疫苗接种率约为69.8%[21]。欧盟在2018年开展的流感疫苗接种率调查发现，2016—2017流感季瑞士、德国等19个会员国的老年人群接种率中位数为47.1%[22]。由此可见，北京市因不同疾病住院的老年人流感疫苗接种率处于较低水平。

不同年龄组和性别组的流感疫苗接种率存在差异，60～69岁老年人群接种率低于70～79岁老年人群，这与其他研究结果一致[15, 23]。根据既往研究者总结的疫苗接种影响因素模型[24]，可以从三个方面理解这一现象：一是“可及性”，60～69岁老年人中有部分是免费流感疫苗接种的新增群体，可能因为对免费政策不了解而认为接种流感疫苗很麻烦且增加了经济负担，从而拒绝疫苗接种；二是“疫苗信心”，相对来说，年轻的老年人可能对自身身体素质更有信心，对疫苗安全性的质疑高于对疫苗有效性的信赖，这种认知削弱了接种疫苗的动机，提高了疫苗犹豫[25]；三是70～79岁老年人的疫苗接种率更高也可能与该年龄段老年人所处的环境有关，随着年龄增长，老年人的医疗需求增长，从而会与卫生工作者接触更多并收到更多接种宣传[26-27]，社交伙伴的流感疫苗接种比例也会更高，这些因素均可能提升接种意愿。不同性别组中流感疫苗接种率不同，并且在不同疾病亚组中表现不一，提示应更关注男性糖尿病人群及女性呼吸系统疾病人群的接种。

流感疫苗在不同疾病亚组中的接种率存在差异，住院结局较差的老年人接种率更低，应重点关注糖尿病人群的流感疫苗接种。既往综述显示，流感疫苗接种可以降低其他疾病发病风险，如降低45%的心血管疾病发病风险[28]，接种流感疫苗可以在一定程度上降低老年人的发病和住院风险，这与本研究中发现的住院结局较差的老年人接种率更低保持一致。在不同疾病亚组中，因心血管、脑血管和呼吸系统疾病住院的老年人接种率较好，因糖尿病住院的老年人接种率最差(11.8%)，这与希腊在不同疾病亚组中的观测趋势相同(糖尿病患者接种率为40.6%，心血管疾病患者为43.7%)[29]，而葡萄牙2014—2015年的横断面调查发现，糖尿病患者的接种率(43.8%)高于呼吸系统疾病(32.6%)和心血管疾病(26.0%)患者。其他国家，如西班牙和美国的接种率则更高(>50%)[30-31]，这种差异可能与不同国家的证据充分程度和宣传效果有关。目前，在中国大陆人群的流感疫苗有效性研究中，仅有对慢性呼吸系统疾病和心血管疾病的保护作用得到证实[32]，缺乏针对糖尿病患者的研究[33]。相关证据不足可能影响健康教育的工作质量，间接导致民众对疫苗接种效果的信心降低，表现出较低的流感疫苗接种意愿。本研究显示，没有合并症的糖尿病人群接种率最低，这在一定程度上可能归因于流感疫苗接种对糖尿病人群保护作用研究的缺乏，而有合并症的糖尿病人群由于具有更多医疗需求，可能从卫生工作者或同伴处得到了更多流感疫苗接种推荐。

本研究使用2013—2019年北京市老年人流感疫苗接种信息登记数据库和2013—2019年北京市城镇职工基本医疗保险数据库分析北京市因不同疾病住院的≥60岁老年人流感疫苗接种情况，揭示了因不同疾病住院人群的接种趋势变化和亚组区别，为北京市提高流感疫苗接种率提供了数据基础。同时数据显示，住院结局较差的老年人接种率更低，提示流感疫苗在中国老年人群中可能存在广泛的保护作用，未来建议开展相关队列研究，增加流感疫苗接种对慢性病人群发病风险和住院结局影响的证据。本研究也存在一些局限性：首先，在查看不同疾病亚组的老年人接种情况时，使用的是2013—2019年北京市城镇职工基本医疗保险数据库，其中仅包含北京市城镇职工基本医疗保险覆盖的住院患者，门诊患者数据和其他保险覆盖的患者数据的缺失可能影响了结果的可推广性；其次，处在慢性病急性期或年龄较高的老年人可能存在接种禁忌，不建议接种流感疫苗，因此合并症较多和80岁及以上老年人的接种率不能完全反映流感疫苗接种政策的普及效果。

综上所述，北京市≥60岁老年人在2013—2019年流感疫苗接种率整体呈下降趋势。不同疾病亚组住院的老年人流感疫苗接种率存在差异，应加强对患有慢性基础性疾病老年人，尤其是糖尿病人群和60～69岁老年人群的接种普及。同时，住院结局较差的老年人接种率更低，应开展更多针对慢性病人群的流感疫苗保护性研究，以支持疫苗接种宣传工作的开展，提升流感疫苗在慢性病人群中的接种率。