围受孕期服用微量营养增补剂与孕早期血清维生素E浓度的关系

邢云飞，刘春毅，孟文颖，张 杰，焦明远，金 蕾，靳 蕾△

(1.北京大学生育健康研究所，国家卫生健康委员会生育健康重点实验室，北京 100191；2.北京市通州区妇幼保健院产科，北京 101100；3.北京市通州区妇幼保健院检验科，北京 101100；4.北京市通州区妇幼保健院妇女保健科，北京 101100)

围受孕期一般指从受孕前14周至受孕后10周这段时期，是对胎儿生长发育有重大影响的关键时期[1]。处于妊娠时期的母体需要为胎儿生长发育提供所需的各种营养，还需要为分娩和泌乳储备一定的营养素[2]，因此，与非妊娠同龄妇女相比，妊娠妇女对维生素E(vitamin E，Vit.E)的需求量更多，更容易出现Vit.E营养不良。但多项研究表明，北京地区的妊娠妇女Vit.E浓度过量率高于缺乏率[3-7]，我们前期的研究也表明北京地区孕早期血清Vit.E过量率为缺乏率的2.5～3.0倍[8]。孕期血清Vit.E浓度的异常与妇女及其子代不良结局的发生风险有关：浓度过低会增加患妊娠期糖尿病的风险[9-11]，这种风险在针对一般人群的研究中已得到证实[12-13]；而浓度过高则有可能增加妊娠期高血压[8, 14]和子代患先天性心脏病的风险[15]。我们前期的研究也发现孕早期Vit.E浓度与妊娠期高血压发病率呈正相关关系，导致妊娠期高血压发病风险明显上升的孕早期血清Vit.E浓度临界值可能是11.2 mg/L[8]。

除膳食外，服用含Vit.E的营养增补剂是影响妇女血清Vit.E浓度的另一重要方式。研究表明，一定范围内，血清Vit.E浓度随着服用Vit.E剂量的增加而升高；同时，机体排出Vit.E的速度也会随着摄入量的增加而加快[16-18]。α-生育酚是构成血清Vit.E的α、β、γ、δ四种生育酚中生物活性最高的，也是血清Vit.E浓度检测的主要指标[19]，Traber等[17]发现单次大剂量补充Vit.E不会使血浆α-生育酚浓度升高超过3倍，但妇女围受孕期多采用定期少量服用复方微量营养增补剂(multiple micronutrients，MM)的方式补充Vit.E，MM的成分中含有叶酸(folic acid，FA)和Vit.E等多种营养素，其是否可使孕早期血清Vit.E浓度达到或超过临界值尚不得而知，也鲜见孕期服用营养增补剂的种类和依从性情况与血清Vit.E浓度关系的研究。

随着我国经济和社会的发展，尤其在实施围受孕期免费补充FA预防神经管缺陷的公共卫生项目之后，人们越来越重视围受孕期的营养。在北京，90%以上的妇女在围受孕期会服用营养增补剂，其中服用MM的妇女占50%以上[20]。

本研究以妇女的孕期保健记录为基础进行回顾性队列研究，探讨妇女围受孕期补充营养增补剂与孕早期血清Vit.E浓度的关系，以及围受孕期补充营养增补剂能否导致孕早期血清Vit.E浓度≥11.2 mg/L的风险上升，为围受孕期妇女的营养制导提供参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

资料来源于北京市通州区妇幼保健院的孕期保健和检验信息系统。北京市孕期保健系统是联接社区医院和助产医院的网络化计算机信息系统，妇女确诊怀孕后于孕13周内前往居住地附近的社区医院在孕期保健系统中进行注册登记，注册时由经过统一培训的社区妇女保健科医生通过面对面询问填写基本特征及营养增补剂服用信息。基本特征信息包括民族、年龄、文化程度、户籍、职业、孕前体重指数(body mass index，BMI)、产次等；营养增补剂服用信息包括是否服用营养增补剂、服用的种类(单纯FA或MM)、服用是否规律(10 d中服用8 d或以上为规律服用)和开始服用的时间(孕前或孕后)。孕妇在助产医院进行孕期检查和分娩时，医院将其检查结果和新生儿信息实时录入到孕期保健系统中，血清Vit.E浓度信息来自医院的临床检验信息系统。本研究方案已获得北京大学生物医学伦理委员会审查批准(批准号：IRB00001052-18010)。

1.2 研究对象

纳入标准：2016年1月1日至2018年12月31日在北京市通州区妇幼保健院进行产前保健，孕早期接受过血清Vit.E水平检测，检测日期和结果确切，且围受孕期服用营养增补剂情况记录完整的妇女。排除标准：一般人口学特征、妇产科特征、围受孕期营养增补剂服用信息记录及孕早期血清Vit.E检测结果缺失。

2016年1月1日至2018年12月31日在北京市孕期保健系统注册并在通州区妇幼保健院进行孕期保健及分娩的妇女共26 988位，根据纳入/排除标准筛选后，最终将22 171位妇女的信息纳入分析，纳入率为82.2%。研究对象的选择流程见图1。

FA, folic acid only; MM, multiple micronutrients；BMI, body mass index.

1.3 Vit.E浓度测定方法及正常参考值范围

采集妇女静脉血4 mL，离心分离出血清后，避光冷藏于4 ℃冰箱，于24 h内送至北京和合医学诊断技术股份有限公司以高效液相色谱法(high performance liquid chromatography，HPLC)(日本岛津公司，LC-20A)进行血清Vit.E浓度检测，检测方法和质量控制措施详见文献[8]。检测中标准曲线r2≥0.99，每批次的待检样品中至少加两个质控样本。质控样本随机分布在待检样本序列的前、中、后位置，与待检样本平行进行前处理和测定。质控样本测定值在允许误差范围内为批间差异合格，检测结果在控。血清Vit.E浓度的正常值参考范围为5～20 mg/L[2]，Vit.E浓度<5 mg/L为缺乏，>20 mg/L为过量。

1.4 统计学分析

使用SPSS 26.0软件进行统计学分析。先描述研究对象的基本特征、叶酸服用情况及孕早期血清Vit.E浓度水平，并使用Pearsonχ2检验比较未服用营养增补剂、服用单纯FA和服用MM三组妇女的基本特征。通过Mann-WhitneyU检验比较服用单纯FA或MM，以及不同开始服用时间和是否规律服用的妇女孕早期血清Vit.E浓度差异，并通过广义线性模型调整混杂因素后分析围受孕期服用不同配方的营养增补剂与孕早期血清Vit.E浓度的关系。为探究妇女围受孕期服用营养增补剂的依从性与Vit.E浓度的关系，将依从性分为孕后开始不规律服用、孕后开始规律服用、孕前开始不规律服用和孕前开始规律服用4个等级。考虑到孕后开始规律服用FA和MM的人数过少(分别为2人和9人)，无法满足后续分析要求，故舍去这两组，最终将依从性评分设定为：未服用营养增补剂(0分)、孕后开始不规律服用(1分)、孕前开始不规律服用(2分)和孕前开始规律服用(3分)。以妇女孕早期血清Vit.E浓度作为因变量，采用独立样本非参数检验与广义线性模型分析服用营养增补剂的依从性与血清Vit.E浓度的关系。通过将服用MM组与未服用营养增补剂组的妇女作比较，探究服用MM对孕早期血清Vit.E浓度的影响；同时，将服用MM组与单纯服用FA组比较，可排除服用营养素的行为方式等潜在因素对研究结果的影响，进一步探究服用MM与孕早期血清Vit.E浓度的关联。

以前期研究得出的使得妊娠期高血压疾病风险明显升高的血清Vit.E浓度临界值11.2 mg/L[8]为界，将孕早期血清Vit.E浓度转为两分类指标作为结局变量，即Vit.E浓度<11.2 mg/L组与≥11.2 mg/L组，以服用营养增补剂种类及开始服用时间和服用是否规律作为自变量进行单因素Logistic回归分析，计算比值比(odds ratio，OR)及95%置信区间(confidence interval，CI)；以Logistic回归模型向前法调整潜在混杂因素后计算调整后OR值及95%CI，变量纳入标准为P≤0.05，剔除标准为P≥0.10，检验水准α=0.05。

多因素模型控制的混杂因素包括研究对象的年龄分组(岁)(1=17～，2=25～，3=30～，4=35～51)、文化程度(1=初中及以下，2=高中或中专，3=大专，4=本科及以上)、产次(0=初产，1=经产)，分类变量有分娩年份(2016，2017，2018)、孕前BMI(18.5～23.9 kg/m2为正常，<18.5 kg/m2为消瘦，24.0～27.9 kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖[21])、户籍(均为外地户口，妇女为本地户口，仅配偶为本地户口)、职业(国家机关、专业技术人员、办事和有关人员、商业/服务业、失业及其他)。

2 结果

2.1 研究对象的基本特征

研究对象的平均年龄为(29.34±3.95)岁，其中，25～29岁的妇女占比最高(47.2%)。孕前BMI平均值为(22.26±3.37)kg/m2，中位数为22.00(20.00～24.00)kg/m2，59.2%的妇女孕前BMI处于正常范围，10.5%的妇女偏瘦，30.3%的妇女超重或肥胖。72.7%的妇女拥有大专及以上学历。在未服用营养增补剂、服用单纯FA与服用MM的3组妇女中，分娩年份(P<0.001)、年龄(P<0.001)、文化程度(P<0.001)、户籍地(P<0.001)、职业(P<0.001)、孕前BMI(P=0.008)、产次(P<0.001)差异有统计学意义。3组妇女的基本特征及其比较见表1。

表1 研究对象的基本特征

2.2 孕早期血清Vit.E浓度和营养状况

本研究中妇女孕早期血清Vit.E浓度范围为5.2～24.0 mg/L，中位浓度为10.1(8.8～11.6)mg/L，总体上Vit.E营养状况良好，过量率为 0.2%。其中，服用MM的妇女孕早期血清Vit.E过量率达到了0.3%，高于未服用营养增补剂及服用单纯FA的妇女(0.1%)，且3组的血清Vit.E过量率呈现上升趋势(趋势卡方检验，P=0.001，表2)。

表2 妇女孕早期Vit.E营养状况

2.3 妇女围受孕期服用营养增补剂情况

妇女围受孕期FA和MM的服用率分别为36.7%和55.6%(表3)。服用单纯FA的妇女中，62.6%在孕前开始服用，56.1%能够规律服用；服用MM的妇女中，43.2%在孕前开始服用，38.7%能够规律服用。

2.4 服用营养增补剂与孕早期血清Vit.E浓度的关系

未服用营养增补剂、服用单纯FA和服用MM的妇女孕早期血清Vit.E中位浓度分别为9.9(8.7～11.5)mg/L、9.9(8.6～11.3)mg/L和10.3(8.9～11.8)mg/L。单因素和多因素分析提示，服用单纯FA与未服用营养增补剂的妇女血清Vit.E浓度差异无统计学意义；服用MM与未服用营养增补剂组及服用单纯FA组相比，Vit.E浓度差异均有统计学意义(P均<0.001)，调整混杂因素后，该差异仍显著(P均< 0.001，表3)。调整混杂因素前，仅服用MM的妇女呈现孕前开始服用较孕后开始服用、规律服用较不规律服用血清Vit.E浓度中位数更高(P均<0.05)；调整混杂因素后，服用单纯FA和服用MM组的上述差异均有统计学意义(P均<0.05，表3)。

表3 妇女围受孕期服用营养增补剂与孕早期血清Vit.E浓度的关系

从表4可以看出，对于服用单纯FA的妇女，在调整混杂因素前，未见服用依从性与血清Vit.E浓度的变化有关(P>0.05)，但在调整混杂因素后，血清Vit.E浓度随着服用依从性的提高有上升趋势(P<0.05)。对于服用MM的妇女，服用依从性越高，血清Vit.E浓度也越高(P<0.001)，在调整混杂因素后，该趋势仍有统计学意义(P<0.001)。

表4 妇女围受孕期服用FA或MM的依从性得分与孕早期血清Vit.E浓度的关系

2.5 服用营养增补剂与孕早期血清Vit.E浓度≥11.2 mg/L的关系

与服用单纯FA和未服用营养增补剂的妇女相比，服用MM的妇女血清Vit.E浓度≥11.2 mg/L的风险更高(OR=1.43，P<0.001；OR=1.31，P<0.001)，调整混杂因素后，该差异仍有统计学意义(OR=1.39，P<0.001；OR=1.36，P<0.001)；而服用单纯FA的妇女与未服用营养增补剂的妇女相比，OR值无统计学意义(P>0.05，表5)。调整混杂因素后，孕前开始服用单纯FA或MM的妇女血清Vit.E浓度≥11.2 mg/L的风险高于孕后开始服用者(OR=0.86，P=0.005；OR=0.88，P=0.001)，且规律服用者较不规律服用者该风险更高(OR=1.16，P=0.004；OR=1.13，P=0.003)；在调整混杂因素前，服用MM的妇女呈现孕前开始服用较孕后开始服用、规律服用较不规律服用有更高的该风险(OR=0.88，P=0.001；OR=1.13，P=0.002，表5)。

表5 妇女围受孕期服用营养增补剂与孕早期血清Vit.E浓度≥11.2 mg/L的关系

单因素和多因素分析表明，随着依从性的提高，服用单纯FA的妇女血清Vit.E浓度≥11.2 mg/L的风险未发生明显变化(P>0.05，图2A)；而服用MM的妇女血清Vit.E浓度≥11.2 mg/L的风险明显升高(P<0.001)，调整混杂因素后，该升高趋势仍有统计学意义(P<0.001，图2B)。

FA, folic acid only；MM, multiple micronutrients；AOR, adjusted odds ratios.The compliance of FA or MM supplementation was divided into no-use(score=0), irregular use and initiated after pregnancy(score=1), irregular use and initiated before pregnancy(score=2)，regular use and initiated before pregnancy(score=3).Consideration of the number of women who started to take FA regularly initiating after pregnancy was only 2, and the number of women who take MM regularly initiating after pregnancy was 9, the two groups were deleted in the analysis.

3 讨论

通州区妇女孕早期Vit.E营养状况整体较好，Vit.E的过量率为0.2%，未检出Vit.E缺乏者；服用MM的妇女孕早期血清Vit.E过量率(0.3%)明显高于未服用营养增补剂和服用单纯FA的人群。服用MM的妇女孕早期血清Vit.E浓度及Vit.E浓度≥11.2 mg/L的风险均高于未服用营养增补剂及服用单纯FA的妇女，且两服药组均以孕前开始服用较孕后开始服用者血清Vit.E浓度高，规律服用比不规律服用者血清Vit.E浓度高，Vit.E浓度与依从性呈现正相关关系。

本研究中，妇女孕早期Vit.E营养状况整体较好。申南等[5]对2016—2017年北京地区妇女血清Vit.E浓度的研究结果显示，血清Vit.E缺乏率为0.2%，过量率为0.5%；而本研究中妇女的孕早期血清Vit.E过量率为0.2%，未检出缺乏者，整体情况优于上述研究的结果，这可能是由于本组研究对象为通州区妇幼保健院分娩妇女，她们多来自通州辖区各乡镇，而申南等的研究对象来源于首都医科大学附属北京妇产医院，该医院坐落于中心城区。一方面，中心城区的北京市户籍妇女服用营养增补剂的依从性较好[22]，且围受孕期服用的营养增补剂以MM为主[23]，导致Vit.E过量比例较高；另一方面，与本组妇女相比，中心城区的非北京市户籍妇女更多，且流动性大，其服用营养增补剂的比例低[22]，因而Vit.E缺乏率也较高。

关于孕早期血清Vit.E浓度，本研究发现服用MM者高于服用单纯FA者，而服用单纯FA者与未服用营养增补剂者相比差异并无统计学意义，这与Schulze等[24]对产前补充铁-叶酸或复方微量营养素(含叶酸及Vit.A、Vit.E等多种维生素)与妇女微量营养素水平关系的研究结果一致。不论服用MM还是FA，孕前开始服用、规律服用及服用依从性高者孕早期血清Vit.E浓度均更高，这可能是因为孕前开始及规律服用营养增补剂者服用时间更长、累积剂量更大，且依从性高者更注意膳食均衡，营养状况更好[25]。

服用MM相较于服用单纯FA的妇女，孕早期血清Vit.E浓度≥11.2 mg/L的风险更高。虽然有研究显示随着服用Vit.E剂量的增加，血清Vit.E浓度不断升高的同时，其吸收效率呈现下降的趋势，使得血浆α-生育酚浓度不至于超过单次摄入前的3倍[17]，但长期少量摄入可能会超出身体的调节能力，导致体内Vit.E蓄积，血清浓度过高。

本研究将妇女围受孕期服用的两类常见的营养增补剂纳入分析，其中FA不含Vit.E，而MM含有一定量的Vit.E。通过对孕前或孕后、是否规律服用FA和MM进行比较，可充分考虑服用营养增补剂行为方式等更多潜在影响因素对研究结果的影响，获得更可靠和全面的围受孕期服用营养增补剂与孕早期血清Vit.E浓度的关联性结果。本研究样本量较大，研究结果的把握度和稳定性较好，且所有研究对象的血清Vit.E浓度均采用同一台仪器检测，数据质量高，结果可靠。此外，本研究采用回顾性队列研究设计，服用营养增补剂情况发生在孕早期血清Vit.E浓度测定之前，时间顺序明确。但本研究也有一些不足之处：未收集研究对象在日常膳食摄入的Vit.E情况，无法排除日常膳食对孕早期Vit.E水平的影响；受试人群来自北京市，Vit.E营养状况和微量营养素补充剂服用情况仅能代表相似地区的城市人群。

综上所述，本研究分析了围受孕期服用营养增补剂与孕早期血清Vit.E浓度的关系，发现北京地区妇女孕早期Vit.E营养状况总体较好，其中围受孕期服用MM者孕早期血清Vit.E过量率较高，提示围受孕期妇女应依据自身Vit.E营养状况选择合适的营养增补剂种类，避免不必要的健康危害。