新清开方联合醒脑鼻嗅剂防治乙肝后肝硬化合并轻微型肝性脑病的临床研究

唐琴林，祝峻峰，王灵台，赵 钢

(1.上海中医药大学附属曙光医院肝病科，上海 201203；2.上海中医药大学附属市中医医院肝病科，上海 200071；3.上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院肝病科，上海 200437)

轻微型肝性脑病(minimal hepatic encep-halopathy，MHE)是乙肝后肝硬化常见并发症之一，是由急、慢性肝功能障碍或门静脉-体循环分流异常所引起的轻微程度脑功能障碍综合征[1]。本病临床症状并不明显，常通过智力及神经电生理检查才能被发现，隐匿性极大，并极易发展为临床型肝性脑病。

现代医学对于MHE缺乏有效的治疗，目前国内外多将乳果糖作为防治MHE的一线药物[2-3]，效果差强人意。然而中医药在防治MHE方面展示了一定的优势。上海中医药大学附属曙光医院王灵台教授在中医“通腑开窍”理论基础上结合临床实践及现代研究成果，对本病的病因病机、治疗方法进行了深入研究。王灵台教授认为：MHE起于肝，酿于肠，损于脑，以清肝健脾、清热解毒、通腑护肝、豁痰开窍为本病的治疗大法，研制出中药制剂新清开方和外用醒脑鼻嗅剂，联合用于防治MHE[4]。为探求中医药治疗MHE的有效方法，本研究采用新清开方联合醒脑鼻嗅剂防治MHE，临床疗效显著，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

全部病例96例，均为上海中医药大学附属曙光医院肝病科及上海中医药大学附属市中医医院肝病科在2019年7月—2020年10月门诊及住院收治的乙肝后肝硬化合并MHE患者，采用中心、随机数字表法将其分为中医药联合防治组和杜密克口服对照组。其中中医药联合防治组48例，对照组48例。

1.2 病例选择

1.2.1 诊断标准 乙肝后肝硬化的诊断参照2015年中华医学会肝病学分会《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[5]中的有关标准。MHE的诊断标准符合2013年中华医学会消化病学分会《中国肝性脑病诊治共识意见(2013，重庆)》[2]，使用肝性脑病智力测试(psychological hepatic encephalopathy score,PHES)方法，选择数字连接试验A(number connection test A，NCT-A) 及数字符号试验(digit symbol test，DST)进行测试，目前国际上公认NCT-A、DST均阳性则可诊断为MHE。

1.2.2 纳入标准 (1) 符合上述疾病诊断标准；(2) 男女均可，年龄18～70岁；(3) 主观意识清晰且无精神心理疾病；(4) 近30 d内未曾使用乳果糖、门冬氨酸鸟氨酸、抗菌药物、微生态制剂等对MHE有一定防治作用的药物；(5)患者知情同意并签署知情同意书者。

1.2.3 排除标准 (1) 有精神和心理疾病的患者；(2) 近1个月内曾服用镇静剂或中枢神经系统抑制剂；(3) 近2周内有出血倾向、顽固性腹水、严重感染者；(4) 有酗酒史者；(5) 有严重心肺疾病以及脑血管病变者；(6) 妊娠状态；(7) 文化程度低；(8) 不能正常进行听力、视力行为或肢体运动障碍，无法参与测试者。

1.3 治疗方法

1.3.1 两组均予抗病毒、保肝降酶及对症处理：(1) HBV-DNA阳性者，予以恩替卡韦胶囊抗病毒治疗；(2) ALT、AST异常者，可选用复方甘草酸苷胶囊(北京凯因科技股份有限公司，国药准字H20080006)、双环醇片(北京协和药厂，国药准字H20040467)等保肝降酶药物；(3) 有黄疸者，可加用丁二磺酸腺苷蛋氨酸肠溶片(浙江海正药业股份有限公司，国药准字H20110459)利胆退黄；(4) 并发腹水者，予以利尿剂呋塞米片20 mg/日1次口服，螺内酯片20 mg/d 1次口服；(5) 并发门静脉高压者，予以普萘洛尔片10 mg/日2次口服。

1.3.2 防治组 (1) 新清开方颗粒剂：由生大黄、败酱草、广郁金、生白术等组成。规格：12 g/袋，(国家中药制药技术有限公司制备，批号：20190508)。用法：每次1袋，每日3次，饭后口服，连续服用30 d。(2) 醒脑鼻嗅剂：由薄荷、樟脑、石菖蒲等药物挥发油提取物制作而成。(国家中药制药技术有限公司制备，批号：20190623)。用法：服药前吸入，每次持续吸入5 min，连续使用30 d。

1.3.3 对照组 乳果糖口服溶液(进口药品，批号：H20172057)，规格：15 mL/袋。用法：每天3次，每次1袋，口服。连续服用30 d。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 智力测试 治疗前后采用智力测试中的NCT-A、DST评估两组患者在治疗前后认知功能状态。

NCT-A：要求患者将分布于一张纸上的1～25个随机数字按从小到大顺序连接起来，过程中如果出现错误，随即纠正，并从纠正处继续连接，医师用秒表记录总用时(包括纠正错误所需时间)，并据年龄及对应用时进行结果分析。

DST：要求患者将1～9个数字填写至相对应的符号下面，记录90 s内完成情况，正确的记1分，倒转记0.5分，错误记0分，根据不同年龄段查相应的等值，统计对应得分进行结果分析，肝硬化患者以低于该年龄段2X-2为异常[2]。

1.4.2 肠道微生物定量 分析使用无菌粪便采集器采集受试者清晨大便标本约5 g，选择双歧杆菌、乳酸杆菌、大肠埃希菌、粪常球菌进行鉴定并定量分析，细菌鉴定使用ATB半自动微生物鉴定系统进行，并以每克粪便湿重中菌落形成单位的对数值(logCFU/g)表示定量结果。

1.4.3 相关生化指标 治疗前后室温下采集静脉血后立即低温送检，采用Olympus AU 2700自动生化分析仪检测肝功能[丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(as-partate aminotransferase,AST)、白蛋白(albumin,Alb)]；采用日本PocketChem血氨仪检测治疗前后血氨水平；采用722分光光度计，鲎试剂偶氮基质显色法检测内毒素水平。

1.4.4 临床转归情况 根据2013年中华医学会消化病学分会《中国肝性脑病诊治共识意见(2013，重庆)》[2]评估两组患者临床转归情况，并计算其NCT-A、DST水平复常率、转重率(由MHE转为临床型肝性脑病)。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 基线情况比较

试验期间，纳入符合入组标准的乙肝后肝硬化合并MHE患者96例，随访过程中对照组脱落2例(失访)，其中中医药联合防治组48例，对照组46例，共94例患者完成试验。两组患者性别、年龄、病程差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性见表1。

表1 两组患者基线情况比较Tab.1 Comparison of baseline conditions between the two groups

2.2 两组治疗前后NCT-A时间、DST评分比较

治疗前后，各组内NCT-A时间、DST评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后比较，两组NCT-A时间均明显降低(P<0.05)，且中医药联合防治组明显优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，两组DST评分均明显升高(P<0.05)，且中医药联合防治组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后NCT-A时间、DST评分比较Tab.2 Comparison of NCT-A level between the two groups before and after treatment

2.3 两组治疗前后相关生化指标水平比较

治疗前后，各组内肝功能、血氨、内毒素水平比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后，两组ALT、AST、血氨、内毒素水平较治疗前明显降低(P<0.05)，Alb水平明显升高(P<0.05)，且中医药联合防治组肝功能、血氨、内毒素改善水平均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3、4。

表3 两组治疗前后肝功能水平比较Tab.3 Comparison of liver function between the two groupsbefore and after treatment

表4 两组治疗前后血氨、内毒素水平比较Tab.4 Comparison of blood ammonia and endotoxin levels between the two groups before and after treatment

2.4 两组治疗前后肠道微生物定量情况比较

治疗前后组内比较，两组双歧杆菌、乳酸杆菌、大肠埃希菌、粪常球菌水平差异均有统计学意义(P<0.05)，其中双歧杆菌、乳酸杆菌、粪常球菌水平较治疗前明显升高(P<0.05)，且组间治疗后比较，中医药联合防治组双歧杆菌、乳酸杆菌水平明显高于对照组(P<0.05)；大肠埃希菌水平明显降低(P<0.05)，且组间治疗后比较，大肠埃希菌水平明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表5。

表5 两组治疗前后肠道微生物定量情况比较Tab.5 Quantitative comparison of intestinal microorganisms between the two groups before and after treatment

2.5 临床转归情况

治疗结束后，两组均未发现转为显性肝性脑病(overt hepatic encephalopathy，OHE)患者。中医药联合防治组中有16例患者NCT-A、DST水平恢复正常，复常率为33.3%；对照组中有5例患者NCT-A时间、DST评分恢复正常，复常率为10.9%；两组复常率比较，中医药防治组明显高于对照组(P<0.05)。

3 讨 论

研究表明，肝病患者并发MHE的发生率为30%～80%，在疾病进展期其发生率更高，更易发展为临床型肝性脑病[6]。MHE患者预后不佳，死亡率高[7]，故重视MHE的防治对预防肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)，提高患者生活质量具有重要意义。

MHE的发病机制尚不明确，但与HE发病机制仍保持一致，现主要有氨中毒、细菌感染与炎性反应、γ-氨基丁酸神经递质与假性神经递质、锰中毒等学说。其中氨中毒学说被广泛认可。现阶段临床上对MHE的治疗缺乏理想的方法和药物，主要是去除诱因，降血氨，改善肝功能，预防肝性脑病的复发。乳果糖是现治疗MHE的一线药物，其作用机制为酸化肠道，减少氨的生成和吸收，清除肠道内的含氮物质。但据相关临床研究，乳果糖在治疗中常因不良反应而局限其应用，如腹部绞痛、腹胀、恶心呕吐等，远期疗效不满意。过量服用还可能导致严重的腹泻、电解质代谢紊乱及低血容量血症，甚至引发HE症状[8-10]。况且很多MHE患者血氨水平正常，且乳果糖没有护肝醒脑的功效。进一步探索MHE的发病机制，防治MHE的发生发展，改善肝脏功能、延缓疾病进展已成为肝病专家研究的热点问题。

近年来,众多研究证实，“肠-肝-脑轴”是MHE发展的核心环节。Marshall于1998年提出肠-肝轴的概念，认为肝脏和肠道因发源于同一胚层，故在结构和功能上有着密切联系。当肝脏发生肝硬化时，门脉高压促使肠壁充血水肿，肠道屏障功能受损，病菌繁殖，且乙肝患者肠道菌群丰度及多样性均不及健康人[11]，肠道微生态极易失衡；肠道细菌和内毒素随之大量进入门静脉系统，造成肝脏损伤。肝脏损伤后，对氨的清除能力减弱，脂溶性NH3通过“肝- 脑轴”透过血脑屏障，阻断神经传导，破坏细胞功能，导致神经系统性功能障碍[12-15]。MHE是肠、肝、脑一系列生理功能联系下发生的病理变化。

“肠-肝-脑轴”相互作用机制的提出为防治MHE提供了更进一步的思路。上海中医药大学附属曙光医院王灵台教授认为：MHE虽在中医学上并未有对应名称，但依据其临床表现可将其归之于“神昏”“谵妄”“暴不知人”“郁冒”等范畴[4]。经过长期的临床实践，王灵台教授认为：MHE的中医病因病机复杂，不仅仅在于热毒、痰湿、瘀血，外感疫疠，内伤杂病均可出现。人体感受湿热或疫毒，肝体受损，肝失疏泄，肝疾传脾及肠。热毒、瘀血、痰浊等毒邪壅滞大肠，腑气不通，浊气上冲犯于脑，诱发神智改变等症状。故而本病应围绕肠-肝-脑循环，从开窍醒脑、荡涤下焦、清腑泄浊三个方面着手。疗法包括：(1) 肠道治疗(如通便，降血氨，减少毒性物质产生)；(2) 护肝治疗(解毒保肝)；(3) 中枢治疗(醒脑开窍)三个方面[16]。据此，王灵台教授研制成功了“新清开方”及“外用醒脑鼻嗅剂”，联合用于防治MHE，改善患者的智力和计算能力、降血氨、保肝等方面疗效显著。基于肠-肝-脑循环的新清开方联合外用醒脑鼻嗅剂防治MHE比乳果糖具有更优效的作用，且组方相关的古代文献研究及现代药理作用都与其治疗原则符合。

王灵台教授勤求古训，得吴师机先哲“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药”启示，为提高新清开方防治MHE之疗效，考察比较了国内外多种给药途径和方法，认为鼻嗅剂是传统中医药外治治疗方法之一，具有超出一般给药方法的独特优势，可更稳定地直接进入血流，并保持血药水平维持在治疗有效浓度范围内。将口服用药与鼻嗅剂联合使用，将更有利于治疗效果的提高。

新清开方是由生大黄、败酱草、广郁金、生白术组成，方中大黄味苦，气香，性凉，主通腑攻下，泻热解毒，活血化瘀；《医学衷中参西录》谓之“能开心下热痰以愈疯狂，降肠胃热实以通燥结，其香窜透窍之力又兼利小便，性虽趋下而又善清在上之热”。《神农本草经》曾记载其能“推陈致新，通利水谷，调中化食，安和五脏”。败酱草味辛、苦，性微寒，主清热解毒，消痈排脓、祛瘀止痛。其草气如败豆酱，有一股陈腐气，陈腐败酱者，皆浊阴之味，夫浊阴者，善出于下窍。《本草正义》称其：“有陈腐气，能清热泄结，利水消肿，破瘀排脓。惟宜于实热之体。”郁金味苦，气寒，纯阴，其性轻扬上行，入心及包络，兼入肺经，善入气分行气导滞、清心解郁，又可入血分凉血破瘀，为血中之气药，且可利胆退黄。《本草备要》谓之：“行气，解郁，泄血，破瘀。凉心热，散肝郁。”生白术味苦、甘而性温，功在健脾益气，燥湿利水。有“脾脏补气健脾第一要药”之称，《药性赋》记载白术可“利水道，强脾胃”。《长沙药解》曰：“入足阳明胃、足太阴脾经。补中燥湿，止渴生津，最益脾经，大养胃气，降浊阴而进饮食，升清阳而消水谷。”四药相配，肠、肝、脑脏腑共治，共奏护肝健脾，通腑泄热，解毒开窍之功。

醒脑鼻嗅剂由薄荷、樟脑、石菖蒲等药物挥发油提取物制作而成。薄荷味辛，性凉，有芳香开窍，清利头目，疏肝行气之功。《本草纲目》言：“薄荷，辛能发散，凉能清利。”《本草新编》认为其可解风邪郁结，并善引药入营卫。石菖蒲味辛苦，性温，具有开窍豁痰，醒神益智，化湿辟秽之效。《本草从新》介绍：“辛苦丽温，芳香而散，开心孔，利九窍。”《本草备要》谓其：“补肝益心，去湿逐风，除痰消积，开胃宽中”。樟脑味辛，性热，《纲目》赞其通关窍，利滞气，辟秽浊。新清开方联合外用醒脑鼻嗅剂，两者相辅相佐，上则豁痰醒神以开窍，下则荡涤肠胃以解毒，内则清热解毒以安五脏，有祛毒、开窍、醒脑、护肝之优势。

现代药理研究证明：大黄具有促进排便，保肝利胆，促进肠道生态平衡恢复的作用[17]。徐礼通[18]认为生大黄的泻下作用可缩短血氨、内毒素等有害物质在肠道的的停留时间。并有研究[19-20]发现生大黄可下调HE大鼠TNF-α、IL-1β等炎症因子表达，减轻肝脏炎症反应，从而减轻肝组织及中枢神经系统损伤。败酱草能促进肝细胞再生、防止肝细胞变性、利胆等作用，且可直接作用中枢神经发挥镇静作用，还可抑菌抗炎[21]。败酱草中的黄酮提取物具有良好的抗氧化作用，能提高小鼠肝、脑组织中超氧化物歧化酶、谷胱甘肽过氧化酶以及肝、血清中过氧化氢酶活性，保护细胞正常功能[22]。郁金不仅可以抗真菌、抗肿瘤、降血脂，还能促进胆汁分泌，对肝脏损伤有保护作用[23]。其挥发油成分可修复受损线粒体及内质网，增强肝脏对有毒物质的转化作用，也可增强肝脏抗脂质过氧化能力，促进肝组织再生[24]。白术的主要药理作用的成分多糖和内酯类，具有广泛的药理活性，能抗肿瘤、修复胃黏膜、保肝、抑菌、免疫调节、调整水液代谢等[25]。黄文武等[26]人研究四君子汤治疗脾虚大鼠调节肠道菌群时，发现白术可能发挥着主要作用，在对其单味药的进一步实验研究发现，白术组大鼠粪便中肠道菌群多样性和相似性指数显著升高。薄荷提取物薄荷醇能促进药物透皮吸收[27]，且据研究证实，芳香开窍类药物可透过血脑屏障作用于中枢神经系统,发挥抗氧化、促使其他药物进入脑组织并增强药效的作用[28]。石菖蒲现临床广泛用于痰浊蒙蔽清窍之神昏、癫痫、头晕等疑难病。其有效成分β-细辛醚和丁香酚可通过调控凋亡基因的表达，对神经细胞发挥一定的保护作用[29]。樟脑是一种饱和环状酮，有辟秽化浊的功效，可兴奋中枢[30]。且樟脑与薄荷联用，能提高药物促渗作用[31]。

本研究结果表明，两组治疗后NCT-A时间、DST评分均较前改善，中医药联合防治组明显优于对照组(P<0.05)。两组治疗后肝功能、血氨、内毒素水平均较前改善，中医药联合防治组效果明显优于对照组(P<0.05)。在肠道菌群调节方面，中医药联合防治组在对其改善作用明显优于对照组(P<0.05)。两组复常率比较，防治组(33.3%)明显高于对照组(10.9%)(P<0.05)。

综上所述，新清开方联合外用醒脑鼻嗅剂治疗乙肝后肝硬化合并MHE疗效确切，可明显改善其肝功能，降低血氨、内毒素水平，调节肠道菌群，进而提高患者认知能力，改善临床转归，提高生活质量。