结肠息肉内镜黏膜下剥离术后并发广泛皮下气肿1例

匡 婕 续晋铭 徐津磊唐 翠 盛翠萍

同济大学附属杨浦医院放射科(上海 200090)

随着内镜检查在消化道疾病诊疗中的广泛普及，结肠息肉的发现率逐年增高。目前临床上采用的内镜治疗方式主要有内镜黏膜下切除术(endoscopic mucosal resection，EMR)、内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection，ESD)等[1]。内镜治疗虽然具有较高的安全性，但仍然存在术后并发症的风险。临床上术后并发肠道穿孔、迟发性出血及感染较为常见，而并发广泛皮下气肿较为罕见。并发症可能即刻发生，也可能在术后一段时间内发生[2]，需要临床医生提高重视。因此术后应用影像学检查进行复查，可以排除并发症的出现，为临床医师诊疗提供帮助。

1 病例资料

患者，女性，79岁，高血压、2型糖尿病病史20年，9年前行结肠癌手术，3年前行主动脉夹层手术。查体：腹平坦，可见陈旧性手术疤痕。术后定期复查肠镜：升结肠可见侧向发育性黏膜隆起，扁平，大小约1.8cm×1.5cm，表面光滑。全程肠腔黏膜呈黑褐色蛇皮样改变。肠镜活检病理:“升结肠”增生性息肉；结肠黑变病。患者行升结肠息肉ESD术，予以黏膜下注射高渗氯化钠+靛胭脂+玻璃酸钠+巴曲亭1u，Flush刀顺利剥离息肉边缘一圈后，予以圈套器套扎息肉摘除，予多个钛夹封闭创面，创面无活动性出血。手术过程中患者无特殊不适，生命体征平稳，血压正常。术后1h患者诉腹胀，急诊查全身CT平扫示(图1A～图1D)：腹腔、纵隔内游离气体，两侧胸腔积气，两侧颧部、胸腹部、颈部、背部及右大腿周围肌肉间隙及皮下积气影，右侧明显。急诊生化示中性粒细胞数增高，血气示PO29.9KPa，PH值7.34，TCO2、O2CT减低。临床考虑升结肠息肉ESD术后并发电凝电切综合征，合并气腹、气胸、纵隔气肿、多处皮下气肿。联合会诊予以保守治疗并行腹腔穿刺抽气减压，次日全腹CT平扫示：腹腔引流中，较前日气肿略有吸收。予以禁食、心电监护，高流量吸氧，美罗培南抗感染，营养支持等治疗，5d后无发热、腹痛、便血等不适，病情较稳定，予以出院。

图1 ESD术后治疗前后计算机断层扫描检查结果。图1A～图1C为治疗前。图1A 术后两侧颧部及口咽间隙多发气体。图1B 术后两侧颈根部间隙及背部皮下多发气体。图1C 术后腹腔及右大腿肌间隙多发气体。图1D 次日复查气体较前日减少。图2 术后计算机断层扫描MPR重建图像。图2A 右侧腹内斜肌(箭头所示)较菲薄，周围可见多发气体。图2B 食道裂孔(箭头所示)周多发气体。

2 讨 论

空气或其他气体在外界压力下渗透到皮肤或黏膜下组织间隙，从而引起皮下气肿[3]。通常肿胀部位有捻发音[4]，范围较局限，气体可自行吸收，预后较好；若发现不及时或处理不当，会发生呼吸困难和感染等严重并发症，甚至危及生命。影像学检查可以帮助确诊皮下气肿及明确其范围，以免耽误病情。

分析本例患者出现广泛皮下气肿的原因，本研究考虑为多方面因素造成的。本例患者肠镜诊断全程结肠黑变病，此病是一种以黏膜色素沉着为特征的非炎症性肠道疾病，从而导致肠道蠕动减弱，肠壁较菲薄，肠道内压力较大[5]。且本例为升结肠息肉，升结肠肠壁本身较薄，息肉摘除术中电凝造成肠壁透壁损伤从而导致肠道穿孔、气腹。患者系老年女性，且伴有高血压、糖尿病等基础疾病，又曾行结肠癌及主动脉夹层手术，其本身术后出血并发症的风险较大[6]。随着年龄增长腹壁肌肉退化、萎缩，且该患者腹壁可见手术瘢痕，为气体进入皮下组织提供了通道。游离气体容易沿腹壁先天性薄弱区及疏松结缔组织间隙扩散，从而由腹腔向胸腔、纵隔、颈部、右大腿及颜面部皮下扩散。从本例患者CT图像(图2A～图2B)中可以发现，该患者腹股沟处腹内斜肌及腹直肌虽连续，但此两处肌肉较菲薄，气体经由此处沿腹股沟向下扩散，从而可以解释为何右大腿周围肌群间隙出现大量气体积聚。腹腔游离气体可通过食管裂孔和Morgagni孔随着呼吸运动向胸腔及纵隔扩散[7]，纵隔内结缔组织向上经胸廓上口与颈部结缔组织及其间隙相互延伸，因此气肿向上蔓延至颈部。Maunder等[8]曾在1984年对导致气胸及纵隔气肿的通道进行了图解说明，由于筋膜相互连续，气体可以距离其发生位置很远，不同解剖间隙均可出现气体积聚[9]。

既往诊断术后气腹主要靠X线摄片，腹部平片提供的诊断及预后评估价值具有一定局限性[10]。选择全腹CT检查优于X线摄片，主要体现在以下几点，首先CT检查可以明确气腹的范围，判断预后是否良好。其次明确术区是否存在出血，无论是术后即刻出血还是迟发性出血，CT检查都可以为临床提供定位和定量诊断。最后排除腹腔脏器有无病变以及是否存在其他并发症，例如严重的腹腔感染。另外在读片过程中，薄层多角度重建MPR图像很有必要。

内镜术后并发广泛气肿临床工作中较为少见，影像学医师需要明确气体积聚的来源，精确定位扩散范围，识别潜在风险，排除及监测可能出现的其他并发症，CT作为首选影像学评估方法[11]，可以为临床及时诊疗及预后评估提供帮助，避免发生危及患者生命的情况。