胡豫：技术引领 保持定力

文/本刊记者 刘文生

从大型公立医院管理者的视角，剖析医院内科发展趋势；从武汉协和医院的实践，看大型公立医院角力变革时代的智慧与底气。

胡豫华中科技大学同济医学院附属协和医院院长、血液病学研究所所长

教育部长江学者特聘教授、国家杰出青年科学基金获得者、卫生部有突出贡献中青年专家、国家二级教授、国务院政务特殊津贴获得者。担任中华医学会血液学分会副主委、血栓与止血学组组长、中国医师协会血液学分会副会长、亚太血栓与止血协会常委、湖北省血液病分会主委等。

在技术变革、医改不断深入的今天，医院学科尤其是内科发展面临新的形势。加强内部结构调整、优化学科规划与布局，促进内外科协调发展，成为公立医院应对机遇和挑战的不二选择。

华中科技大学同济医学院附属协和医院（以下简称“武汉协和医院”）作为实力强劲的“国家队”，国家重点学科、国家临床重点专科数量居全国前列。近年来，在改革大潮下，医院保持战略定力，坚持技术引领和创新驱动，树立了大型公立医院学科协调发展的样板。

武汉协和医院服务国家战略，以患者需求为导向，以技术引领学科发展。如日光性皮炎、沈迪氏病、低血钾软病、三维超声成像、小夹板固定术等研究与应用为国际首创。以CAR-T为代表的生物技术、以心脏移植为代表的器官移植技术、以介入和腔镜为代表的微创技术均达国内顶尖水准。

内科发展方面，武汉协和医院更是通过技术创新、模式创新，走出了特色发展之路。

如，依托医院强大的综合实力，内分泌科不断扩大疾病诊疗范围，提升诊疗技术水平，诊治病种涵盖内分泌代谢性疾病各个领域，糖尿病、甲状腺疾病、骨质疏松症等常见内分泌疾病及各种内分泌急危重症诊疗达到国际先进水平。自身发展的同时，该学科还不断推动优质医疗资源下沉，坚持“防、筛、管、治”并举，积极探索糖尿病患者的分级诊疗管理模式，打造健康中国行动的“湖北样板”。

还如，血液病学科大力发展亚专科，设立白血病、造血干细胞移植、出凝血疾病、淋巴瘤/多发性骨髓瘤、红细胞疾病、细胞治疗6个亚专科；在全国率先设立血液重症病房（HCU），对各种血液系统的重症患者进行及时有效的救治和集中、监护式管理，已成为中西南地区的血液重症疑难病救治中心。该学科建立了与国外同步发展的分子与遗传诊断中心，采用与国际同步的规范治疗，对血液疾病的诊治全部提升到分子基因水平。

作为我国治疗血液疾病的代表性人物，武汉协和医院院长胡豫始终致力于为患者提供创新的治疗方案：他创立的“积分法”，让弥散性血管内凝血诊断有了中国标准；他带领团队推出的CAR-T细胞治疗，让血液肿瘤患者“一针清除癌细胞”不再是梦；他牵头的“血栓性疾病的早期诊断和靶向治疗”项目将我国血栓病的分子诊断率由0提高到了40%，荣获2018年度国家科学技术进步二等奖。

《中国医院院长》专访胡豫，从大型公立医院管理者的视角，剖析医院内科发展趋势；从武汉协和医院的实践，看大型公立医院角力变革时代的智慧与底气。

新挑战与新趋势

一是经济运营挑战。取消药品加成后，药品由既往的盈利中心变为成本中心。而传统的内科治疗手段中直接体现技术难度、医疗服务劳动价值的项目相对较少。在以技术难度和时间、成本消耗为考核重点的DRG/DIP支付方式改革全面推进后，内科因治疗手段单一、传统，在经济运营方面面临较大挑战。

二是患者分流挑战。去年12月，全国首届医保支付方式改革大会召开，宣布启动三年行动计划，提出严格控制常见病、慢性病种单价，旨在通过价格手段，将常见病从大医院挤出引流至基层医院就诊，进一步推动分级诊疗落地。这必然倒逼高水平公立医院内科专业不断革新诊疗技术、创新服务模式。

三是技术迭代挑战。经自然腔道的胃镜、肠镜、纤维支气管镜等内窥镜手段，结合高频电刀、微波、激光、冷冻和注药等技术，为内科诊疗提供了新的广阔的技术空间。以CAR-T疗法为代表的生物靶向技术，正在给部分肿瘤治疗带来革命性改变。掌握这些新技术新理念，就掌握了内科发展的主动权。面对日新月异的技术迭代趋势，内科系需要紧跟前沿，加快技术创新，攻占新的技术高地。

面对这些新要求、新趋势，我认为，大型综合性医院内科系发展需要突出以下几个方向。

一是临床行为路径化，改善经济运营能力。面向单病种，大力推行临床路径，降低临时性、随机性医疗行为频次，严格控制医疗服务成本消耗，通过控本增效改善经济运营能力。

二是内科治疗外科化，拓展医疗服务范围。培训普及内窥镜、介入等诊疗新技术新手段，发挥其微无创、无瘢痕、方便快捷的优势，积极拓展支气管、胃肠道、心脑血管诊疗新空间。以支气管异物的诊疗为例，过去需要手术切开取出异物，不仅创伤大、恢复慢，还面临着感染、神经损伤等并发症的威胁，现在通过支气管镜技术基本实现了无创治疗。

三是慢病防治一体化，关口前移资源下沉。慢病防治是健康中国战略重大举措之一。大型综合性医院内科系要融入医联体，携手基层医院，构建分工协作、利益互补的紧密型医防融合体系。如，可发挥差异化优势作用，搭建远程心电平台、提供血糖/血压/血脂规范化管理指导培训等等。慢病管理留在基层，急危重症及时上转。近年来，我院积极探索“基层医院溶栓后转运PCI”模式，实现了心梗救治的上下联动。

四是急病救治标准化，打造重点疾病救治质量标杆。胸痛、卒中等疾病起病急、变化快，对技术力量和多学科配合程度要求较高。大型综合性医院可发挥技术、管理方面的基础优势，持续健全胸痛、卒中等急病救治规范化标准化质量体系，带动提升区域救治水平。如，我院整合神经内科、急诊科、手术室等专业力量，组建脑卒中快速反应团队，建立标准化应急处置流程，溶栓DNT平均时间少于40分钟。

五是临床研究常态化，助力科技自立自强。加强临床研究与转化，是推动医学科技领域自立自强的重要举措。大型综合性医院拥有较好的专家力量和研究基础。内科系可整合力量、转型发展，积极对接国家战略需求和重大科学问题，创建研究型专科，推动原创性疾病预防诊断治疗新技术、新产品、新方案和新策略等的产出。

勤练内功 夯实基础

一是盈余的病种，这类受医保支付制度改革冲击较小。

二是收支紧平衡的病种，这类要挖掘成本管控潜力，节约不必要的支出。

三是亏损的病种，这类要分析亏损原因，如果是非急诊的常见多发病，应落实分级诊疗制度，与基层医疗机构分工协作，大医院注重诊断、开处方，治疗则下转至基层医疗机构实施。

医院在适应医保支付制度改革的同时，更要坚守“救死扶伤”的使命宗旨，不能因医保付费标准多少而“挑肥拣瘦”、影响治病救人。医保改革的目的是引导医疗行为更加规范、合理，让优质医疗服务更便捷、可负担。我认为两者兼顾，可从3个方面入手。

1 作为我国治疗血液疾病的代表性人物，胡豫始终致力于为患者提供创新的治疗方案。

2 武汉协和医院保持战略定力，坚持技术引领和创新驱动，树立了大型公立医院学科协调发展的样板。

一是开源。紧跟技术前沿，积极掌握应用内窥镜、介入、生物靶向等新技术新手段，拓展病组范围。

二是节流。严格控制药品、耗材以及水电气成本，优化内部运行流程，通过控本增效争取盈余。

三是善管。培养会“写病历”的医务人员，要规范、准确书写病历，争取合规费用。对于必须承接的超支病组，要善于总结分析，与医保部门开展常态化沟通谈判，争取合理分担。

绩效“国考”是医院高质量发展的指挥棒和风向标，旨在强化三级公立医院功能定位，一方面要上水平，提升疑难重症服务能力；另一方面要强体系，深化分级诊疗，通过指挥棒的考核引流，让常见病、多发病的诊治回归基层。

但我并不认为，据此就要缩减内科系规模。以内科系见长的医院，其内科专科也多为优势特色专科。培养一个优势学科非常不易，要善于将品牌优势转化为经营优势。

面对绩效“国考”要求，一是挖潜力，强化现有外科功能定位，进一步提升手术率；二是拓增量，顺应趋势，大力发展内窥镜、介入等技术，增加内科系手术和操作数量；三是练内功，坚持以疾病为中心，加强内外科协作诊疗，提升重大疾病诊治效果，扩大医疗服务影响力。

未来，内科系发展需要顺势而为、优化结构，心内科、消化内科、神经内科等具备外科化潜质的专科，需要加强技术创新，拓展病组和技术谱系。内分泌科、肾内科等慢病科室需要转型发展，可发展大门诊小病房，加强血透、血糖等平台建设，融入医联体服务体系；积极开展临床研究，建设研究型专科。

核心技术是立院之本

一是制度建设。先后出台新技术新业务培育、奖励制度；多学科联合诊疗制度。鼓励临床专科打破专科界限，组建联合团队，探索应用新技术、新理念、新方法。医院优先购置设备，支持组团式进修学习；每2年开展一次成果评价，奖励金额最高10万元。如，2015年，在医院支持下，血液科率先探索“CD19嵌合抗原受体T细胞治疗复发难治急性白血病”，目前该项技术研究处于国际领先水平。

二是平台建设。组建介入中心、内镜中心，配置国内领先的血管造影、内镜等机器，面向全院开放，只要内科医生有想法有资质，就可以迅速转变为临床行动。

三是人才建设。各类优秀人才是技术进步的基石。医院实施“名医、名师、名家”人才建设工程，分层分类支持培养人才，为医教研协同进步提供了强有力的基础支撑。

第二，目标明确。简历上“技能”一栏，乔布斯选择的是计算机和计算器这两项，还在下面标注了“技术”“设计”这样的词。而在特殊技能这一栏，乔布斯写的是电子技术、设计工程。似乎不过是对前面一栏的重复，但实际是再次明确、重申自己擅长和心仪的就是电子技术和设计工程。这就相当于给自己的技能和目标按下了一个确认健。

四是学科建设。率先推出学科评估体系，将技术创新、人才培养、绩效“国考”等要求融入评估体系，将零碎化的管理举措集成为系统性的发展规划。以目标定任务，以任务配资源，引导学科顺应趋势、把握方向、查缺补漏。

现阶段，经皮球囊瓣膜成形术、室间隔/房间隔缺损堵闭术、内镜下早癌的ESD剥离术等内科外科化代表性技术；胃肠道肿瘤、综合卒中等内外科协作诊疗已在我院广泛化常态化开展。

二是强化内外科协作。以提升疾病治疗效果为目标，内外科医生组建紧密型多学科联合诊疗团队，根据患者病情实际，进行手术、药物、放化疗、基因、生物靶向等融合型连续性治疗。比如，我院于2002年率先探索专科医院化，外迁扩建独立的肿瘤中心，将肿瘤内科、部分肿瘤外科、放化疗科、中西医结合、基因/细胞治疗等学科力量重构整合，辅以配置PET-CT、直线加速器、射波刀、头部伽马刀等诊疗利器。建设一站式肿瘤诊疗中心，目前开放床位1000张，年收治患者近6万人，武汉市外患者占比近60%。我相信类似的以疾病为中心的诊疗布局将是未来综合医院发展的趋势。

三是统筹薪酬来源。一方面，要争取医保谈判，特别是针对内科急危重症病组，要争取应有的劳动价值；另一方面，医院要统筹兼顾，外科适当反哺内科。公立医院“公”字为先，要服务百姓健康需求，履行社会公益职责，不能全部算“经济账”。要在考核工作质量的基础上，适当给予薪酬倾斜，维护内科医生积极性。

四是承接教研任务。对于大型综合性医院而言，具备教学和科研的基础优势，要积极承接院校教育、毕业后教育、继续教育等教学任务；对接国家创新需求，开展基础和临床研究。争取教学和科研投入，丰富职业内涵。