内科之变：道与术的角力

文/本刊记者 刘文生

在医学技术进步、改革政策变化等多种因素影响下，内科发展已然走到了十字路口。

在一次直播会议上，一位三甲医院院长发表了一番“犀利”的言论：

借一批科主任退休之机，调整内科亚专科，3个的缩减为2个，2个的缩减为1个。全院实行“一张床”理念，非手术科室、CMI值不高的科室、每床可支配收入及每床利润率不高的科室、收治慢性病较多的科室，都要拿出一部分床位进行调配。通过调配，手术科室的床位数进一步增加。

从同时参会的其他医院管理者的反应看，他们对这样的做法持认同和支持态度。事实上，记者在最近的会议和采访中，已经不止一次听到类似的观点：

外科系统床位数低于内科系统，这样的结构问题，导致医院在绩效考核中不占优势。调整内外科系统床位非常困难，新院区建成后会有好转；

为了不受制于DRG等考核，聪明的管理者已把内科定位为研究型学科，不再接收普通患者，而是承接大型研究性项目，获得经费收入；

绩效考核和高质量发展背景下，医院正在尽力调整内外科床位比，原来内外科床位比是6:4，现在是5:5，未来将达到4:6。同时建立微创手术和日间手术室，大力开展机器人手术，提升四级手术、微创手术占比。

管理者们的言论，一定程度上代表了外部改革政策和考核制度下，公立医院的内部应对逻辑。从药品耗材零差价，到三级公立医院绩效考核，再到DRG/DIP支付改革，改革环境的变化正在深刻改变医院发展模式和运营思维，加之疫情冲击，“转方式、调结构”构成近年公立医院发展的主题，而转变和调整，最直观的体现，就是学科的重新定位和布局。

“随着深化医改的推进和医学技术的进步，公立医院学科发展在不断再定位，内科外科化、外科微创化的局面正在形成。”作为肾内科专家，四川省人民医院副院长王莉对学科发生的变化有着敏锐的观察。在她看来，公立医院绩效考核更多的指标偏向外科，内科发展面临巨大挑战，促进内科转型势在必行。

内科是临床医学的重要组成部分，在医院担负着基础医疗的重大责任。在现代医学发展之初，内科一直是一门整体学科。经过半个多世纪的发展，临床医学愈加精细，内科所属各专科快速成长、壮大，形成了一股强大的力量。而在医学技术进步、改革政策变化等多种因素影响下，今天，内科发展已然走到了十字路口。

内外科界限

几年前，南昌大学第一附属医院副院长曹力接到一个朋友的电话，后者想请一位被称为“一刀”的医生治疗。曹力暗暗纳罕，如今谁还敢称“一刀”？他在外科找了一圈，查无此人。最后才发现，“一刀”竟是一名肾内科的医生。原来长期血透的患者需要提前建立血管通路，作为患者和透析机器连接的桥梁，这要么需要在超声导引下，插一根导管进入血管，要么需要开刀把静脉与动脉缝合起来。这位医生刀开得好，管也插得好，就被称为“一刀”——内科的“一刀”。

这个例子多少反映出内科外科化的趋势。

目前南昌大学第一附属医院肾内科全面开展各类血管通路技术，拥有专门的血管通路专科诊疗室，设备先进，手术量大，技术成熟，可处理血管通路的疑难复杂问题，在国内有不小的专业影响力。此外，肾内科还能熟练开展各类腹膜透析置管技术，其中穿刺式腹膜透析导管置管术、腹腔镜下腹膜透析导管置管术及复位术是国内少数能开展的单位之一。

传统概念中，外科以手术操作为主要治疗手段，重视手术适应证、术前评估、手术技巧与方法、手术并发症与预后等。而内科则通过病史询问、体格检查、实验诊断与影像检查等，获得临床诊断，采取药物治疗、康复治疗等方法进行疾病治疗。

这样的特点决定了内外科在工作方式、发展模式等方面的巨大差异。但近20年来，这种差异发生了明显变化。早期的变化出现在心内科，心内科医生通过心导管检查、心电生理射频消融、支架植入与血管再通、心血管先天性畸形的封堵与矫正等动手操作手段，为患者提供微创、安全的治疗。

心内科促进了临床介入治疗的推广，神经内科跟进开展的介入取栓、溶栓等，挽救了不计其数的脑卒中患者。消化内科内镜微创诊断与治疗、呼吸科胸腔镜和纤支镜诊疗、肾内科动静脉造瘘手术、内分泌科糖尿病足介入治疗等，无不使原本复杂的诊疗通过手术变得简单化、微创化。

山东大学齐鲁医院副院长韩辉表示，内科学是现代临床医学的基础与支柱学科，是各专科的桥梁和纽带，伴随着社会经济发展和科技进步，传统药物、手术治疗的局限性日益凸显，使得医学逐渐呈现出“内科医疗外科化、外科医疗微创化、微创医疗精准化”的发展趋势，内科医生越来越多地用外科手段解决问题，内外科界限已经变得非常模糊。

手术化和操作化成为内科发展的主流。以肿瘤科为例，作为现代肿瘤精准诊治的核心技术之一，影像引导下的肿瘤精准活检技术正成为新的发力点；肿瘤非血管介入技术，如肺、肝、骨、乳腺、前列腺等部位的微创消融术，不断丰富科室肿瘤综合治疗的内涵；高强度聚焦超声治疗系统（HIFU）应用于多种良恶性肿瘤等消融治疗；体外穴位电刺激治疗化疗相关性呕吐、胸腹腔积液热灌注治疗技术、国际标准化淋巴水肿综合消肿治疗、腹腔积液穿刺置管及灌注治疗等，构建起肿瘤科的操作体系。

曹力认为，内科并没有重复外科的道路，而是走了与外科差异化的道路，干了外科不愿意干的工作。

王荣山东第一医科大学附属省立医院副院长

现在大家谈得比较多的就是调结构，然而，这并非易事。

政策“刚性”

如今，“内科外科化、外科微创化、微创精准化”已成为一句很有市场的流行语，只是和几年前相比，它的内涵发生了变化——不再是从技术角度对学科发展趋势的概括，而是多了一份政策导向下的“刚性”要求。

国家卫生健康委卫生发展研究中心研究员黄二丹直言，总体而言，当前改革发展环境下，内科发展承受着较大压力，压力主要来自支付方式改革。

DRG付费通过对疾病治疗打包确定支付标准，推动临床路径更科学、药品耗材使用更合理。DRG强调病种难度相关指标，让病种难度与资源消耗相匹配，促进医院在不断优化病种结构、提高病种难度的同时降低成本、提高效率。

“内科开展的有创性项目少，且无法充分体现技术价值。以前内科运营依赖药品加成和检查项目利润，现在药品零加成，检查化验降价，内科运行压力自然增加。”黄二丹分析，DRG等考核围绕的是手术和CMI值，CIM值反映的是资源消耗程度，内科CMI值普遍不高，即使提升了CMI值，在医疗服务价格调整不到位的情况下，主要也是药品和检查化验收入，对医院运营造成更大负担。

山东第一医科大学附属省立医院副院长王荣介绍，CMI主要与手术操作难度有关，以手术操作为主的外科普遍较高，如心外科的复杂手术，RW（相对权重值）值常达到5以上，部分能达到10。内科系统中骨髓移植RW值较高，其他内科病种CMI值很少有超过2的。如关节炎保守治疗RW值为0.46，全部/部分膝关节置换和全髋关节置换的RW值分别为4.92和5.32。

“现在大家谈得比较多的就是调结构。”王荣说。调结构，概括起来亦是“内科外科化、外科微创化、微创精准化”，然而，这并非易事。学科结构是长期发展形成的，和医院发展历史、发展特色、功能定位等密切相关，背后是床位、人员等核心资源，“伤筋动骨”的难度可想而知。

浙江省立同德医院医保物价办公室主任林斌曾在一次会议中表示，他所在的医院是中西医结合医院，中医治疗在医院业务中占据重要地位。除中医外，该院还有650张精神疾病床位，患者住院时间往往在3～5年，而DRG导向的是“短平快”的住院治疗。“我院收治的患者中，70%以上都是内科慢性病和长期住院的病例，受DRG的冲击较大。”

不仅是医保支付，三级公立医院绩效考核、公立医院高质量发展政策等，对内科的影响同样不可小觑。

绩效“国考”中，出院患者手术占比、出院患者微创手术占比、出院患者四级手术比例等指标，促使医院推动内科外科化和操作化。公立医院高质量发展相关评价指标强调，逐步提高三级公立医院出院患者四级手术比例和医疗服务收入（不含药品、耗材、检查、化验收入）占比，亦反映出类似的导向。

外部政策导向下，医院的态度是坚决的。

王莉介绍，四川省人民医院一方面加大内科高新技术的学习和推广，促进微创、介入手术的开展，如消化内科的内镜治疗、心内科的介入手术、肾内科的血液净化技术和血管通路技术、呼吸科的气管镜下治疗，大大提升了学科发展水平；另一方面着力提升收治患者的疑难程度，制定优先收治病种标准，质控考核和绩效考核导向疑难危重病人的收治。经过持续努力，医院的手术占比、CMI值得到很大程度的提升。

山东大学齐鲁医院则规范、优化内科病区病种结构，要求内科各病区以收治疑难危重患者为主，RW值小于0.5的患者控制在一定比率以内；对CMI值小于0.99的病区提出针对本病区收治病种管理、提高疑难危重症占比及CMI值的措施，违反规定则不予计算工作量；除肿瘤中心、呼吸科肺癌综合诊疗、儿童血液肿瘤、保健血液科外，其他科室不允许收治单纯化疗患者。

外科化和操作化为内科发展提供了新的动力，但在黄二丹看来，这是医院一时的应对之策，并不能解决内科发展的根本问题。

“和外科不同，内科外科化后操作项目更新较慢，收费价格就难以保持动态更新，即使使用新的耗材，对医院带来的经济效益也十分有限。”黄二丹举例说，消化内科无痛胃肠镜检查单次价格在600元左右，其中消化内科医生操作价格往往不到200元，这个价格长久未调整，而CPI在不断上涨，医院收益自然越来越小。公立医院执行政府定价，政府在对项目定价时主要评价做了什么、消耗了什么、有哪些操作，内科医生主要依赖经验进行诊疗，其无法在定价中得到充分体现。因此，在医疗服务价格调整中，手术治疗费的调价频次是最高的，而三级公立医院集中了不少内科复杂疾病，主要治疗方式是用药，并没有享受到医疗服务价格调整的红利。

王莉四川省人民医院副院长

公立医院绩效考核更多的指标偏向外科，内科发展面临巨大挑战，促进内科转型势在必行。

评价内科

目前改革和考核政策下，“内科吃亏”的声音越来越多。外科的价值可以通过操作评价，内科不以操作为主，如何相对客观地评价其价值？这是问题的关键。

三级公立医院绩效考核等促使医院推动内科外科化和操作化。

韩辉就指出，三甲医院内科收治的患者往往是病情复杂的疑难危重病例，其劳动价值应该体现在对患者的病情评估、精准诊断、合理治疗和病人康复等临床诊疗服务方面，但是目前尚没有一个比较合理的考核标准来体现医生的临床诊疗技术能力，也没有基于不同临床诊疗水平的医疗服务收费体系。

从另一个角度看，医疗的本质是最大限度用最恰当的方法帮助病人克服病痛，但什么是恰当的方法，内科还是外科，手术还是药物，并不容易判断。“是不是用的手段越复杂、越先进，消耗的资源越多，对病人的帮助就越大？”王荣举例说，一个疑难复杂疾病，历经10年，看过很多专家、用了很多先进设备，都没有诊断清楚，后来恰好找到一位经验比较丰富的医生，没有消耗太多资源，诊断清楚了，取得了较好的治疗效果。现行评价标准下RW值可能并不高，却解决了疑难复杂问题。但现在的评价跟不上，并不能给医生带来激励。长此以往，致力于此的人会越来越少，解决疑难问题的能力便没有了。

王荣认为，这是术和道的问题。当前CMI等考核倾向于手术操作，促使内科外科化，这是术；但外科化不能解决所有问题，内科有手术、操作、药物，还有心理安慰、健康教育，需要进行全方位评价，这是道。

研究发现，肥胖和肠道微生态有关，肠道菌群失调，肥胖就容易发生。通过食物结构调节，改变肠道微生态，可改善肥胖症状。这是从疾病发病机制层面对疾病进行干预和控制，会实现更好的治疗效果。

“绩效考核更多是从‘术’的层面评价，难度系数不高的疾病，在评价和考核中容易受到忽视。”王荣表示，在此情况下，内科有被弱化的风险，内科弱化将动摇整个学科体系的根基。因为内科是基础，没有内科的支撑，外科也将很难高质量发展。

他建议，对绩效考核相关指标的内涵进行详细分析，考核结果运用时要充分考虑内科发展特点，反映内科医生价值，从“道”的层面解决内科发展的困境。

王荣的建议得到不少专家的认同。国内知名医院管理专家、誉方医管创始人兼顾问秦永方指出，CMI值是基于病种例均费用测算形成，没有充分考虑成本因素，病种的疑难风险程度体现不明显，没有开展病种风险因子评价。外科四级手术和内科疑难疾病诊疗，到底哪个风险高，不能单纯用CMI值去评价。

“CMI值考核促使医院推进内科外科化、缩减内科床位，这与老龄化社会人民健康服务的需求是不相匹配的。”秦永方建议，绩效“国考”体系与三级医院评审标准深度融合，从更全面的维度对医院发展进行评价。对内科系统的考核则应回归学科能力的评价，包括学科的病种覆盖度、疑难危重病例和高风险病例占比、国家推荐病种和技术开展情况等。

作为管理者，面对内科发展术与道的矛盾，该作何选择？

疼痛科已突破了内科和外科界限，根据患者需求，精准开拓出发展空间。

王荣的答案是，不要仅把考核指标作为发展的唯一追求目标，而是要关注疾病的本质和患者的需求，为患者提供最适合的方案。大型三级公立医院要尽可能通过基础应用研究、新技术、新材料、信息技术赋能，解决疑难复杂问题，推动学科向纵深发展。

专科化和精准化

外部环境已然如此，大势无法逆转，对医疗机构而言，如何在现有框架下，走好发展之路，才是当务之急。

在甘肃省人民医院院长蔡辉看来，医院管理者应以更宽阔的视野看待内科发展。他认为，医改和各类考核针对的是整个诊疗服务体系，影响的是医院整体学科布局，而不仅仅是内科。

作为一名外科医生，他并不赞同内科外科化的提法。“这是人为的限定，是不科学的，在逻辑是上不成立的。”他表示，不论是内科还是外科，都需要核心技术的支撑。外科医生在手术技巧的训练方面路径不一样，但诊断、查体和服务过程，内外科并无二致。

蔡辉进一步指出，内科发展的困惑，整体而言并不完全来自改革，而是源自医疗技术、药品、耗材、设备整体的发展。目前内科呈现技术化、精准化发展趋势，需要医院不断推动内科专科化发展和多学科融合发展。“专科化是基于学科发展的精准化，融合是为了更精准。”

在此理念下，甘肃省人民医院以患者需求为导向，大力发展相关学科。医院推动疼痛科发展，于2018年在省内首次开设癌痛门诊，率先开展腹腔神经丛毁损术、腰交感神经毁损术、I125粒子植入术、三叉神经球囊压迫术等新技术新业务。疼痛科还建立了疼痛中西医结合治疗组、慢性疼痛微创介入治疗组、癌痛微创介入治疗组、经筋手法治疗组、筋膜内热针技术组等亚专科，受到患者欢迎。目前该科室年门诊量达12000余人次，年手术量300台。

“疼痛科是内科还是外科？它已突破了内科和外科界限，根据患者需求，精准开拓出发展空间。”蔡辉表示，最适合患者的治疗方案，需要内科和外科共同制定。

新的改革发展环境下，甘肃省人民医院积极布局、主动作为，以提高疑难重症诊疗水平为核心，瞄准“一老”“一少”两个方向，推进老年医学、慢病管理、康复医学的融合发展，拓宽服务领域、延伸服务半径。

医院内分泌科打破围墙，践行大代谢发展理念。科室较早独立开展了甲状腺超声引导下细针穿刺活检和甲状腺良性结节的微创介入治疗，在院内牵头建立了甲状腺癌多学科协作组，对甲状腺癌患者实行一整套科学管理方案；开设省内首家矮小症专科门诊，在生长激素缺乏性侏儒症、性早熟、青春期发育延迟等各种原因导致的矮小症的诊治方面居国内先进水平；开设骨质疏松和代谢性骨病专病门诊，在绝经后骨质疏松症、老年性骨质疏松症和各种原因导致的继发性骨质疏松症及骨软化症等代谢性骨病的诊治方面积累了丰富的经验。

韩辉也是学科融合发展的坚定支持者。他直言，医学发展到今天，内外科的概念已经打破，以“疾病”为牵引、以“系统”为依托、以“中心化”为视角，打破原有学科间的壁垒，形成机制灵活、融合共生的学科建设生态，是发展趋势。“医院没有内外科之分或成未来新型运营模式，届时将不再是哪一个科或哪一个医生为患者诊治，而是由一个多学科协作诊疗团队——团队医生来自临床、病理、药理、辅助科室等，为帮患者诊治。”

山东大学齐鲁医院近来多措并举打造内外科融合的精准技术体系。如打造国际先进的内外科融合精准手术平台，全力推进腔镜微创技术、机器人手术、DSA血管介入术、肿瘤消融术等；打造肿瘤精准防治技术体系，鼓励开展CAR-T细胞治疗、骨髓移植、放疗、化疗、免疫、靶向中子治疗等新的治疗手段；以学科交叉融合为基础，推进心血管病中心、神经疾病中心、急危重症中心、精准肿瘤防治医学中心、微创介入中心等学科中心化探索。

中山大学附属第一医院消化内科充分体现了专科化和融合发展的特点。据了解，该院消化内科打造出国内成立最早、规模最大、合作最紧密的炎症性肠病多学科团队，为来自全国乃至世界各地的克罗恩病及溃疡性结肠炎患者提供高效规范准确的诊断与治疗；胃肠动力中心开展食管阻抗-pH监测、食管高分辨率测压、食管3D测压等国际先进胃肠道动力检测及治疗项目；神经内分泌肿瘤亚专科拥有包括消化内科、胃肠外科、胆胰外科、内分泌科、肿瘤介入科、病理科、影像科、核医学科在内的多学科团队，为来自全国各地神经内分泌肿瘤患者提供高效精准的诊疗；肝病亚专科以脂肪性肝病诊治为重点，在国内率先组建了影像、病理、检验、营养、心血管、内分泌、风湿、耳鼻喉、妇科、生殖科和脂肪肝多学科诊治团队。

1 甘肃省人民医院内分泌科打破围墙，践行大代谢发展理念。

回归本源

对内科未来发展，不少专家提出了建设性意见。

有专家呼吁，在内科系统高度专业化基础上重新整合资源，建立新型大内科，使其具有平台功能、整合功能、补台功能、学术协作功能和评价功能。同时，通过培养内科医师的系统临床思维、变革临床内科学培育体系、加强内科医师的宣教意识、继承传统内科基本功、确定内科学诊疗手段发展方向，最终打造完善的新型大内科平台。

韩辉表示，对于“内科外科化”发展较好的科室，如心内科、消化内科、呼吸内科等，继续发展高水平的介入治疗、内镜治疗等，通过外科化的检查治疗服务实现劳动价值。对于以慢性病为主的科室，如内分泌科、肾内科、风湿免疫科等，鼓励与外科等相关科室成立专病管理中心，内外科充分融合。如糖尿病合并肿瘤的患者，内科负责围手术期血糖管理、外科负责手术治疗、肿瘤科负责放化疗，这样就形成了一个“糖尿病肿瘤中心”，打破学科壁垒，优化诊疗模式，共同实现各专业医生的劳动价值。

2 不断推动内科专科化发展和多学科融合发展，是公立医院普遍的举措。

黄二丹则认为，应从自身特点出发，统筹谋划内科发展。他分析，内科服务的特点是前期培育和研发成本很高，但单次使用的边际成本很低。信息化时代，内科标准化程度更高，边际成本更低，新的理念、药物、诊疗方案可以快速复制、推广，为广大医生所接受。基于这样的特点，新时代内科要通过自身亚专科建设，提升专家能力，通过专科联盟、远程医疗协作，发挥区域辐射力和影响力，产生社会效益和经济价值。

这意味着，大型综合医院要进一步提升疑难重症诊疗能力，同时加强与基层医疗机构的联动，帮助基层医疗机构提升常见病诊疗能力，将高血压、糖尿病等常见慢性病下沉到基层医疗机构。

“今后大型综合医院一方面分科细化，但另一方面可能只须设置一个内科综合病房和内科ICU，专门收治基层解决不了的收疑难重症和罕见病。内科床位压缩后医生往下走，通过紧密型医联体和医院集团，把专科能力辐射到整个区域。”黄二丹说，内科的战线将不再是本院，而是整个区域。如内分泌科医生可指导二级医院和乡镇卫生院医师开展区域血糖管理，获得报酬，实现自身价值。

事实上，《关于推进家庭医生签约服务高质量发展的指导意见》等政策已提出，积极引导符合条件的二、三级医院医师加入家庭医生队伍，以基层医疗卫生机构为平台开展签约服务。实践中，厦门等地早已探索了全科医师、健康管理师、专科医师“三师共管”的慢性病特色健康管理模式。

在从以“治病为中心”向“以健康为中心”转变的今天，内科医生跳出医院围墙，把基层作为广阔施展平台，已渐渐成为行业共识。大连医科大学附属第一医院院长夏云龙就认为，三级医院内科医生应更多地参与到分级诊疗建设工作中。

他分析，三级医院内科医生有很强的学术能力和疑难重症诊疗能力，但很大一部分精力被本该在基层诊疗的常见病、慢性病占据。当前的改革发展环境下，内科医生要好为人师，下沉医联体单位做带教工作，开展相关技术，提升基层医生常见病诊疗能力和复杂疾病鉴别能力，如此一来，常见病、慢性病在基层解决，基层解决不了的疑难复杂疾病就向上转诊，各级医疗机构间形成共赢局面。

“并不是要消减内科，而是内科常见病慢性病要减下来，下沉基层。内科医生可以沉淀下来，做一些更有价值的工作。”夏云龙强调，医院要做好引导工作，让内科医生逐渐理解，这是一个势在必行的过程。

内科发展模式发生转变，意味着内科医生的定位也将发生变化。

黄二丹认为，未来内科医生将有3个身份定位。第一是科学家，监管整个区域的用药行为，参与疾病数据的分析和研究工作，针对的是人群；第二是区域医疗中心的专科医生，负责疑难重症、罕见病的诊疗；第三个健康管理者，参与区域内所有患者的健康管理。

绝大多数内科医生无法成为科学家，也无法成为区域医疗中心的首席专科医生，但他们可以打造健康管理团队，到社区充当守门人的角色。随着老龄化社会的到来，这项工作的社会价值和经济价值会不断释放，内科医生的待遇、地位也会不断提高。