重庆市家庭医生职业认同现状及影响因素分析*

白钧琪，贺玲玲，黄礼平，刘茜，蒲川

(重庆医科大学公共卫生与管理学院/医学与社会发展研究中心，重庆 400016)

职业认同的概念起源于心理学家Erikson[1]的“自我同一性”(ego identity)，后被发展为“职业认同理论”。2021年全国卫生健康工作会议强调，加快构建分级诊疗体系，推进分级诊疗制度的一个重要抓手是家庭医生签约服务[2]。家庭医生作为家庭医生签约服务的主要工作者，其职业认同与家庭医生签约服务的发展联系紧密，有关研究表明家庭医生职业认同水平越低，职业倦怠水平越高[3]，会影响家庭医生的工作动力，严重将导致消极怠工、离职现象的发生，影响家庭医生签约服务的战略发展。赵琪[4]认为医务工作者的职业认同感不仅影响患者的就医体验和治疗效果，还间接反映所在工作单位的文化。目前对于卫生行业职业认同的研究对象多倾向于研究综合医院的医生与护士[5-7]人群，对于家庭医生团队的研究较少。本研究旨在了解重庆市家庭医生团队成员的职业认同现状，探讨其职业认同的影响因素，以期提高成员工作积极性，增加职业认同感，为进一步加强家庭医生队伍建设,提升团队服务质量提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

于2020年5～7月，采用整群随机抽样法，将重庆市38个区(县)按城市功能划分为三大区(主城区、渝东南、渝东北)，共包括8 455支家庭医生团队，随机选取593支并对选出的团队成员全部进行调查。团队成员的执业范围包括中医、公共卫生、口腔、临床、护理以及其他，每支团队至少配备1名家庭医生、1名护理人员、1名公共卫生医师(或者从事公共卫生工作人员)。运用问卷星的形式进行问卷的搜集，共收回问卷13 183份，有效问卷12 891份，有效率为97.8%。

1.2 调查方法

通过查阅文献，课题组讨论并自行设计调査问卷，问卷包括两部分：(1)基本情况调查表，其内容包括：性别、年龄和婚姻等；(2)职业认同量表，参考郝玉芳[8]设计的职业认同问卷，结合本次研究目的进行问卷的初步设计并在北碚区第九人民医院二分院以及酉阳县两所街道社区卫生服务中心进行预调查，根据预调查结果修改完善问卷，最终问卷职业认同包括三个维度：职业自我认知(9个条目)、职业探索行为(4个条目)、职业选择性和职业坚持(4个条目)。量表采用Likert5级评分法，分级由低到高分为1～5级，对应分数1～5分，1分表示“非常不同意”，5分表示“非常同意”，分数越高，职业认同度就越高。对问卷进行信度检验，本问卷Cronbach’α系数为0.969(>0.9)，校度检验KMO值为0.972>0.9，表明问卷的信校度较好，符合内部一致性要求。

1.3 统计分析

2 结果

2.1 家庭医生团队成员的基本情况及职业认同情况

12 891份有效问卷中，女性为主，共8 070人(62.6%)；年龄31～40岁4 056人(31.5%)；婚姻状况已婚居多，达10 348人(80.3%)；月收入评价为“一般”5 429人(42.1%)；学历大专5 928人(46.0%)；护士居多，有3 255人(57.3%)；初级职称7 389人(57.3%)；有编制7 751/(60.1%)；所在机构乡镇卫生院达7 653人(59.4%)。12 891人家庭医生团队成员职业认同总分为(60.42±13.289)分，各维度得分由低到高依次为职业认知[(3.512±0.86)分]、职业自主选择性和职业坚持[(3.559±0.733)分]、职业探索行为[(3.644±0.845)分]。

2.2 不同基本情况的家庭医生团队成员职业认同总分及各维度得分比较

不同性别、年龄、婚姻、月收入、学历、岗位、职称、编制、从业机构的家庭医生团队成员的职业认同总分进行比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。不同性别、年龄、婚姻、月收入、学历、职称、编制、从业机构的调查对象职业认知、职业探索、职业自主选择性和职业坚持三个维度得分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；而不同岗位的调查对象职业自主选择性和职业坚持维度得分比较，差异无统计学意义(P=0.455>0.05)。见表1。

表1 不同情况的家庭医生团队成员的职业认同得分比较分

2.3 家庭医生团队成员职业认同总分及各维度得分影响因素的多元线性回归分析

分别以家庭医生团队成员职业认同总分及各维度得分为因变量，将表1中有统计学意义的因素作为自变量，进行多元线性回归分析。结果显示：性别、年龄、婚姻、职称、所在机构、收入均是家庭医生团队成员职业认同总得分、职业认知维度、职业探索维度的影响因素(P<0.05)。性别、婚姻、职称、所在机构、收入是职业自主选择性和职业坚持维度得分的影响因素(P<0.05)。见表2。

表2 家庭医生团队成员职业认同影响因素多元线性回归分析

3 讨 论

3.1 家庭医生团队成员职业认同现状分析

本研究结果显示，重庆市家庭医生团队成员职业认同总分为(3.554±0.782)分，得分相近于王国文[9]调查山东省全科医生职业认同得分(3.56±0.55)分，高于荣丽红[10]深圳基层医务人员平均分84.4分(<中等水平90分)，略低于康凤浇[11]基层医生得分(3.79±0.46)分、侯皓[12]徐州市家庭医生职业认同总分(71.57±9.01)分。从各个维度来看：职业自我认知、职业探索行为、职业自主选择性和职业坚持3个维度的得分分别是(3.512±0.86)、(3.644±0.845)、(3.559±0.733)分，3个维度得分相差不大，但职业探索行为得分最高，因此可认为此维度对职业认同得分的影响程度较另2个维度略大。这可能与对家庭医生签约服务日渐重视有关，重庆市已于2014年在渝中区启动家庭医生签约服务试点，2016年重庆市卫生计生委等七部门联合出台《关于推进家庭医生签约服务的实施意见》，在全市推开家庭医生签约服务工作，2019年发布《残疾人家庭医生签约服务指导手册》、2020年制定《家庭医生签约服务规范(第一版)》，统一了全市家庭医生签约服务的做法和标准，数据显示，截止2020年底，共组建8 455个家庭医生团队，常住居民签约812万人，全市居民电子健康档案建档率达90.6%[13]。家庭医生制度的日渐重视及完善，推动提高了家庭医生团队成员的职业认同。

3.2 不同特征因素对职业认同总分及各维度得分的影响

本研究结果显示，不同特征的团队成员在职业认同的各维度上也存在差异，其中61～65岁、男性、对月收入非常满意、无职称、有伴侣、村卫生室工作的家庭医生职业认同较高。

在不同特征因素中，月收入对职业认同及各维度的影响最大。康凤浇[11]、姜茂敏[14]的研究也表明随着月收入的增高，职业认同也相应提高。调查对象中，对月收入“非常满意”的例数为679人，仅占5.3%，职业认同总分为(4.137±0.915)分；“一般”有5 429人，占42.1%，总分为(3.511±0.731)分；“不满意”有3 308人，占25.7%，总分(3.304±0.822)分。虽然重庆市大多数家庭医生成员对月收入持“一般”态度，但“不满意”的家庭医生成员数是“非常满意”的人数的约5倍，这大大影响了家庭医生的职业认同感。有研究发现，我国卫生人员的工资水平增速较低，尤其是提供基层医疗卫生服务职能的家庭医生的薪资总体较低[12]。

本研究发现，女性家庭医生团队成员职业认同得分较男性低。由于家庭医生签约服务实施历时较短，处于起步阶段，家庭医生绩效考核内容繁杂，且入户服务权重较大，女性家庭医生对入户服务缺乏安全感，导致职业认同得分较低。

本研究还发现，未婚的家庭医生团队成员职业认同低于已婚的成员。未婚的家庭医生大多刚毕业踏入社会，择业标准普遍偏高，所从事的基层岗位与理想有落差，加之对家庭医生职业理解不够，从而产生消极情绪。

此外，不同特征在职业认同的各维度上也存在差异。职业自我认知维度，年龄越大得分越高。工龄长的职业人群经济收入相对较高，与服务对象感情深厚，社会认可度较高，有较强的综合能力和工作成就感，能更好适应工作环境[15]，对家庭医生职业工作内容和性质也了解更加透彻，故而61-65岁组职业认同最高，达到(3.712±0.714)分，职业归属感更高。

职业探索维度，有职称的家庭医生团队成员较无职称的成员略低。家庭医生目前事务性工作偏多，有职称的团队成员的专业技术未得到充分运用，其社会价值体现不够，影响了有职称团队成员的职业认同。

职业自主选择性和职业坚持维度，社区卫生机构家庭医生较村卫生室家庭医生职业认同更低。目前村卫生室的设施设备逐渐改善，医疗卫生服务能力极大增强，而签约服务的开展有效地改善广大村医的基本待遇，从而村卫生室家庭医生产生了较强的归属感；社区家庭医生工作量多、劳动强度大、人手不足现象明显[16]，社区卫生服务机构的家庭医生既要承担艰巨繁重的签约任务，又要兼顾其他基本医疗和公共卫生工作，工作压力较大，因此社区卫生机构家庭医生职业认同低于村卫生室家庭医生。

3.3 对策建议

习总书记在中央农村工作会议上强调，要全面推进乡村振兴。健康乡村建设是乡村振兴的重要组成部分，健康乡村建设离不开家庭医生服务。家庭医生签约服务模式，有利于实施基层首诊，加快分级诊疗制度落地，推动医疗卫生工作重心下移、优质资源下沉。目前家庭医生服务遇到的最大困难就是家庭医生提供服务的积极性不高[17]，一定程度上制约了基层医疗卫生服务的发展[18]。结合上述讨论与分析，提出如下建议：(1)调动社区卫生服务机构家庭医生积极性。相关部门应加强对家庭医生签约服务的进一步重视，在编制、人员聘用、职称晋升、在职培训、评奖推优等方面向基层卫生服务机构家庭医生倾斜。目前家庭医生服务考核方式以工作量、签约率和满意度为主要考核标准，并未注重服务质量的考核[19]，建议完善家庭医生绩效考核制度，加大对基层医疗卫生机构的资金投入，改善家庭医生工作环境以及工资待遇等问题，如在绩效工资分配上向家庭医生倾斜，调整绩效考核内容及形式，注重数量指标的同时兼顾质量指标的考核。(2)进一步加强家庭医生队伍建设。有研究表明，有过培训经历的基层医生占比不到50%[20]。要加强对家庭医生的能力培训，逐步完善家庭医生培训制度，并通过三级医院“传帮带”合作全面提升全科医师的技术与水平，有力提升家庭医生团队人员的获得感和成就感，不断提升自身业务能力和水平。(3)我国全科医生人才资源缺口大，其中西部地区全科医生最为短缺[21]，因此需加大高校对基层医疗机构定向培养力度，并针对不同培养阶段开展职业认同教育和职业生涯规划教育[22]，加强定向医学生免费培养和乡村医生的队伍建设[23]，缓解家庭医生人力资源缺乏问题。(4)关心女性家庭医生的生产生活，通过增加托育机构、保证产假、合理设置岗位等方式切实增强女性家庭医生职业归属感，从而提升职业认同。(5)加强信息化建设，通过运用智能手环、数据云等信息化、智慧化手段，掌握签约服务对象全生命周期健康数据，让家庭医生从资料表格等繁重的事务性工作中解脱出来，充分发挥专业技能，提供优质高效的签约服务。