医院介入医学影像档案的现状与改进

文/青岛大学附属医院 徐淳 徐浩；青岛市立医院 王子轩

医院的医学影像档案范围很广，CT、MR、PET、CR （计算机X线摄影）、DR（数字X线摄影）、DSA（数字 减影血管造影）、乳腺钼靶、数字胃肠、伽马刀、血管外介入导航仪等医学检查与治疗所形成的影像资料都属于医学影像档案。随着PACS系统的广泛应用，特别是在大型三甲医院中的普及，其中CT、MR、PET、CR（计算机X线摄影）、DR（数字X线摄影）等这些多以静态抓取图像为特征的影像档案已经实现数字化诊断、海量存储、信息共享等功能，还能节省大量储存空间。为患者和利用者提供良好的利用体验，大幅提高利用效果。而DSA （数字减影血管造影）、血管外介入导航仪等以动态图像存储的医学影像档案，因其对介入手术过程关键环节的完整记录，采集、利用与保管具有特殊性，往往容易被忽视，本文重点讨论这部分医学影像档案的现状，以期发现问题，进行分析，找出规律，提出改进措施。

一、研究对象及方法

（一）研究对象。笔者从两个方面调查了青岛市某三甲医院2019～2021年介入手术室近3年来的介入手术影像档案现状。一是近3年介入手术影像档案的构成及院内外利用情况；二是该档案利用登记的流程。

（二）研究方法。经过统计分析每年介入手术影像档案的构成比，及近3年的变化趋势，分析档案利用登记的流程，找出规律，分析原因，探讨规范改进的途径。

二、现状及存在的问题

2019～2021年，青岛市某三甲医院介入手术影像档案库存及利用情况如表1所示，介入手术影像档案院内主要用于教学科研、医疗纠纷的判定，院外主要用于患者需求或法医鉴定等。2019～2021年共有介入影像档案10309份，利用158份，总的利用率为1.53%；其中2019年利用率为1.7%，2020年利用率为1.72%，2021年利用率为1.25%，总体利用率都不是很高，而且利用率有下降的趋势。具体原因如下：一是因PACS系统的使用大幅提高了工作效率，既缩短了工作时间，又提高了服务质量。现在患者出院时都可以拿到介入手术影像记录光盘，患者因复诊、转诊或外地就诊等可直接携带光盘完成，不用再次到医院查阅记录，极大方便了患者。目前因患者需求而再次查阅介入影像档案的多是因时间久远、光盘丢失等原因；二是因医疗纠纷或法医鉴定原因利用介入影像档案近3年来变化不大，这方面的需求基本维持在一个固定水准上；三是介入手术影像档案是对介入手术过程中关键步骤的真实记录，在教学和科研方面有广泛的应用前景，特别是在疑难病例、罕见病的研究方面有很强的针对性，其在教学科研方面应该能够大有作为，但数据显示近3年的利用率并不高，说明科室对该工作明显重视程度不够，这方面的利用并没有得到深入开发，介入影像档案在教学科研方面的作用大有潜力可挖；四是介入手术影像档案是对介入手术过程中关键步骤的、动态的真实记录，也就意味着其在图像的采集及利用流程等方面不同于一般的医学影像档案，信息采集需要更加专业，更加规范，利用审批流程的设计需要更加科学与合规，才能让这些以医务人员知识、经验与汗水凝结的智慧结晶发挥更大的作用。

表1 2019～2021年青岛市某三甲医院介入手术影像档案库存及利用情况（n,%）

青岛市某三甲医院介入手术影像档案利用登记的内容包括日期、姓名、序列号、科室、刻录人、领取人共六项，从登记的情况来看，登记项目简单，登记质量不高，形式单一，既不能清楚体现出介入手术影像档案指向，也没有利用目的，介入手术影像档案利用统计、分析与整合意识淡薄。而且，该表自2012年开始使用，期间一直没有调整过，已不能适应数字化医院发展的需求。造成这些短板的主要原因：一是介入手术影像档案的直接管理者一般为介入手术室内的技术或护理工作人员兼管，其档案管理仅限于科室内部管理，他们具备一定的医学知识背景，但缺乏档案管理的专业技能，缺少档案专业培训，在保管和使用流程上不规范、不严谨；二是管理者和利用者对此项工作的重视程度不够，怕麻烦、应付表面工作的情况时有发生，责任意识、档案意识需要进一步提高；三是没有系统完善的登记利用的台账，项目过于简单，不利用于后期的统计、分析与整合；四是登记流程采用纸制手工登记，没有嵌入介入手术影像档案系统，为后期的研究工作带来困难；五是介入手术影像档案采用科室服务器与光盘同时保存，光盘仅刻录保存一套，且没有定期抽检，重新刻录，在档案保管的安全性方面尚存在漏洞。

三、改进措施

（一）改进介入手术影像档案的分类方法。目前介入手术影像档案的分类方法是按照年度分类法进行分类保存，即年度期限—类别—影像号（序列号）。这种分类方法按年度查找档案资料，方便管理。但不区分按病种、手术级别，不利于后期档案的利用分析。建议可以按照类别分类方法进行归档保存，即机构（科室）—年度期限—病种—手术分级—影像号（序列号）。这种分类方法可以按照病种和手术级别进行查询，为深入挖掘介入手术影像档案的价值创造了条件，便于后期数据统计、分析、整合，能够有效提升档案潜在的价值。

（二）规范介入手术影像档案的保存机制。介入手术影像档案是医学影像档案中很重要的一部分，为保证档案资料的安全，要建立“双轨制”保存影像档案资料，并定期备份数据。一方面，利用PACS系统及相关信息平台，将介入手术影像档案保存在科室（医院）服务器上，既实现了海量保存，又解决了软件新旧系统更新及相关数据维护问题；另一方面，利用系统的刻录功能把介入手术影像档案信息转移到光盘进行保存。光盘的分类保存方法参照上述类别分类法进行保存。同时，按照《电子文件归档光盘技术要求和应用规范》要求保存光盘，存放光盘时要垂直置于光盘架内，不宜过多，防止挤压引起损坏。温度控制在4～20℃，相对湿度 20%～50%。要定期抽检光盘，对疑难病例、罕见病的介入影像档案要定期拷贝。

（三）合理确定介入影像档案的保存年限。介入影像档案可以参照住院病历的保管年限，一般按照30年进行保存，但其中典型病例、罕见病或是在教学、科研等方面有重大利用价值的档案，应该永久保存。

（四）完善介入影像档案各项管理制度及流程。从介入影像档案的采集、整理、保存、利用各个环节建章立制，规范流程。介入手术影像的采集要按照要求力求完整、规范，重要的手术过程不能遗漏。要按照档案管理的技术要求和规范进行整理与归档。健全介入影像档案保存制度，严格执行。完善介入影像档案借查阅制度与流程，确定科室副主任或护士长具体分管介入影像档案的管理工作。本科室工作人员或本院其他医务人员，如需使用，填写借查阅申请单，经科室分管领导同意后，方可使用。患者及家属需提供身份证，填写借查阅申请单，经介入影像档案管理人员核对身份后，提供利用。如果用于司法或医疗事故、纠纷等用途，需要医院医务部门同意后，方可提供利用。

（五）采取技术手段保证介入影像档案的安全性。介入影像档案的信息化给广大利用者带来巨大便捷的同时，其本身也存在一些安全隐患，信息的删减变得很容易且不易被发现，还有计算机、服务器病病毒感染、黑客攻击等等。因此，日常信息安全防护工作至关重要，可以建立从网络层、系统层和应用层面的安全机制，安装智能防火墙和病毒入侵自动检测系统，自主完成病毒拦截并阻止网络攻击。系统管理人员和使用人员分级授权，采集、编辑、删减、复制、刻录等各项操作必须留有记录，通过身份验证、加密、数字签名等技术对用户访问权限进行控制，切实保证介入影像档案的真实性与完整性。

（六）深入挖掘介入影像档案的潜在价值，在日常管理与维护的基础上，构建介入影像档案教学科研资料数据库。介入影像档案是对手术过程中，手术记录的动态记录，其中蕴含主刀医师对手术方案的选择、手术技巧、患者反应、手术细节的处理等等关键因素。医学既是一门自然科学，又是一门实践科学，通常一名合格介入医师的培养既离不开医学基础知识的学习，更重要的是需要培养实践操作能力，在临床手术实践中不断积累经验，丰富学识，掌握各项手术技巧，才能从容应对手术过程中因患者个体情况、病情的复杂程度等各种突发或常见的状况，为患者解除病痛，挽救生命。所谓见多才能识广，介入影像档案在临床带教、规范化培训等方面具有重大作用，构建介入影像档案教学科研资料库显得尤为迫切和必要。在实际操作中，应该从以下几点着手：

一是利用PACS系统，以病种或手术分级为基础，选取不同时间同一病种的介入手术记录，或各类介入手术的影像记录，将其导入教学系统相应的模块中。教学系统可按介入医学专业人才的培养方案和课程标准为指南，以介入手术目录为框架，建立心血管介入、外周血管介入、神经血管介入、综合介入等介入影像档案模块，在实践工作中，不断充实完善。介入影像档案导入教学系统时，为满足教学的需求，需要注意同时把患者的基本信息、患者的现病史、既往史等一并导入。另外，可添加随访情况和讨论参考等，便于对术后患者进行跟踪评价、医师对手术近远期效果进行评估与分析，以及相关的参考文献资料等。

二是介入医学影像教学档案系统应具备强大的兼容性、通用性和灵活性。满足档案建立、保存、利用、分析、整合各个环节的需求，具备介入影像档案的导入、编辑、归类、注释各项功能，可以方便地增加或删除手术分类目录，操作界面简单、直观、通用，易于上手，简单培训即可使用，避免过度复杂，增加负担。介入医学影像档案可根据标题、手术级别、病种、关键词等进行查询，可以设置任意条件组合，导出所需信息。介入医学影像教学档案配以主刀医师的讲解，可起到手术直播讲解的作用，年轻医师可以通过反复观看视频，揣摩手术细节、手术要点，理论知识与实践相结合，对加强介入医师的实践能力可以起到画龙点睛的作用，有力促进了临床带教实习医师的培养。同时，也能够有效促进科室医疗质量的提升，营造求实笃学、刻苦钻研业务的良好氛围。

三是以PACS系统为基础的介入医学影像档案，不仅在教学方面有巨大价值，而且，PACS系统海量的信息存储，强大数据支撑，为科学研究工作提供了丰富的素材，通过对一定时期介入手术数据的分析，可以帮助我们发现规律，加深对疾病的认识，特别是对疑难病症、罕见病的探索与研究，奠定了基础条件。在日常工作中，应当提高广大医务工作者的科研意识，深入挖掘介入医学影像档案的科研价值，用好身边的数据，为人民群众的健康保驾护航。

（七）完善介入医学影像档案利用登记表。既要包含利用者的信息，也要包括所利用档案的信息，还要考虑后期档案利用统计、分析、整合等各项指标。针对目前介入医学影像档案利用登记表项目过于简单，无法体现档案去向、利用目的、利用者以及档案利用效果评价等问题，建议在原有基础上增加病种、手术级别、查档数量、利用形式、利用目的、服务满意度及利用效果评价选项，且均设置选择项，不但方便利用者填写，而且规范各项信息，为将来的分类统计创造条件。服务满意度及利用效果项目留出空间由利用者自由填写，使之更符合实际。介入医学影像档案利用登记表及审批手续应改变过去手工填写的现状，适应信息化发展的需求，实行线上审批、登记，使数据的科学统计与分析成为可能。

（八）转变观念，加大宣传，提高档案开发利用意识，让身边的宝藏真正发挥作用。介入医学影像档案管理工作要从简单保存转变为保存和开发利用并重。通过利用档案效果分析，展示档案的价值，通过各种渠道广泛宣传，扩大影响，推广应用，吸引全体工作人员自觉提高档案意识，推动介入医学影像档案向规范化、信息化、科学化轨道发展。

（九）想法和举措要想落实到位，都离不开医院各级领导的高度重视。在医院层面，要认识到介入医学影像档案的重要作用和意义，适应信息化发展的要求，结合医院实际配套相关软硬件，给予介入医学影像档案管理工作必要的扶持。医院档案部门要定期进行业务指导，档案工作业务培训和继续教育要吸纳介入医学影像档案具体管理人员参加，同时要加强电子档案相关知识、计算机信息技术、科学统计与分析的培训与学习。

四、结语

规范介入医学影像档案采集、鉴定、保管、利用、统计等各项流程，结合医院信息化建设实际，完善各项规章制度，调动相关管理者管好档、存好档、用好档的积极性，深入挖掘介入医学影像档案的潜在利用价值，将介入医学影像档案在临床医疗、教学、科研等方面的价值充分发挥出来，不仅有利于实现介入医学影像档案规范化、科学化、数据化管理，而且最终受益的还是广大患者。