社区长处方现状及其影响因素分析

李楠，刘妍，吴文娟

1.北京市医疗卫生服务管理指导中心；2.北京市疾病预防控制中心

随着我国社会老龄化加剧、居民生活方式的改变、慢性病患者的增加，对医疗服务的要求越来越高，社区长处方的需求量急剧增长。2015年，国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中提出，基层医疗机构的签约医生，可为慢性病患者开具4周左右的慢性病长期药品处方，满足患者的用药需求[1]。2018年,国家卫生健康委员会印发《关于规范家庭医生签约服务管理的指导意见》，进一步探究了基层卫生服务机构的长处方规范[2]。2021年8月13日，国家卫生健康委办公厅、国家医保局办公室关于印发长期处方管理规范（试行）的通知，总计七章四十三条[3]。说明了长处方期限最少4周，最长不超过12周。面向于病情平稳、诊断明确、用药问答、需要长期服药的患者[3]。并且鼓励基层医疗服务机构开具长处方，减低一级二级医疗机构的诊疗压力，并为基层卫生工作设定规范，指明方向[3]。

社区卫生服务中心可为慢病患者提供最长不超过12周的长处方，有效减少患者的就医次数，降低社区门诊量，使社区医师能够更好地为患者提供全面细致的服务。另一方面，社区慢性病长处方，可有效降低慢性病易感人群的感染率，方便病人拿药取药,为提供基本医疗服务的家庭医生团队增加签约人群等。

本研究对北京市2015-2020年社区卫生诊疗人次和2019-2020年长处方签约人次进行对比，从社区总诊疗量和长处方签约数量两个方面的变化趋势进行分析,对今后社区卫生工作提出相关建议。

一、资料与方法

（1）数据来源：2021年5月，利用2015-2020年北京市卫生健康委社区卫生服务常规监测法定报表，2019年度北京市社区卫生常规监测统计分析报告（最终版），收集2015-2020年度北京市社区卫生总诊疗人次（门诊，急诊，出诊）和2019-2020年长处方签约人次。

（2）统计学方法：建立Excel数据库，对收集数据进行质控和分类整理。通过Excel计算得出，2015-2020年北京市平均每日社区诊疗人次数，慢性病管理规范率及控制率，2019-2020年长处方签约人数。

①2015-2020年北京市平均每日社区诊疗人次数（门诊，急诊，出诊）

北京市平均每日社区诊疗人次数可以由2015-2020年度北京市社区卫生总诊疗人次数（人）除以工作日（250天/年）计算得出。

②2019年与2020年北京市各区县长处方签约人次对比

根据2019年度北京市社区卫生常规监测统计分析报告（最终版）以及利用2015-2020年北京市卫生健康委社区卫生服务常规监测法定报表得出。

二、结果

（一）2015-2020年北京市平均每日社区诊疗人次数

包括总人次数，急诊，门诊，出诊。

2020年北京市社区诊疗总人次，门诊总人次，急诊总人次，出诊总人次，日诊疗人次，日门诊人次，日急诊人次，日出诊人次均比2018年、2019年降低。2020年总诊疗人次比2019年总诊疗人次减少1000万，比2018年减少500万（见表1）。2020年北京市诊疗总人次约为6000万，门诊总人次为5900万，急诊总人次为36万，出诊总人次为16万。2020年日总诊疗人次为24万，日门诊人次为23万，日急诊人次为1467，日出诊人次为666 （见表1）。

表1 2015-2020年北京市社区诊疗总人次， 门诊总人次，急诊总人次，出诊总人次，日诊疗人次，日门诊人次，日急诊人次，日出诊人次。

（二）2019年与2020年北京市各区县长处方签约人次对比

2019年长处方签约人次为东城区799，西城区2133，朝阳区2018，丰台区617，石景山区480，海淀区4421，门头沟区66，房山区329，通州区807，顺义区1034，昌平区738，大兴区2974，怀柔区401，平谷区325，密云区447，延庆区134，总计17723。2020年长处方签约人次为东城区18866，西城区5955，朝阳区24079，丰台区6228，石景山区783，海淀区15296，门头沟区43，房山区384，通州区458，顺义区1183，昌平区5193，大兴区8785，怀柔区1391，平谷区2786，密云区769，延庆区1631，总计93830。2019至2020年北京市区县长处方上涨人次为东城区18067，西城区3822，朝阳区22061，丰台区5611，石景山区303，海淀区10875，房山区55，顺义区149，昌平区4455，大兴区5811，怀柔区990，平谷区2461，密云区322，延庆区1497，总计76107。2019至2020年北京市区县长处方下降人次 为门头沟区23，通州区349 （见表2）。

表2 2019年与2020年北京市16个区县长处方签约人次，北京市长处方签约总人次以及长处方签约上涨人次

三、讨论

自2003年SARS之后，国家对于社区卫生服务的投入增加,社区卫生服务得到了很大的发展，公共卫生体系逐渐下移到基层。近几年，病情稳定的慢性病患者逐渐转移到基层卫生机构就医。北京市社区卫生服务的模式，有效降低三甲医院的诊疗压力，减少人员密集，增加了社区卫生医疗的占比。

本文根据对比2015-2019年与2020年的社区卫生诊疗的各项数据,分析长处方对于社区卫生服务的影响，为今后的社区卫生服务的发展和完善提供建议。

（一）长处方对北京市社区卫生服务的影响

1.长处方对北京市慢性病人群体的影响

2020年，北京市社区卫生服务中心的长处方签约人数显著上升。对比2019年，2020年北京16个区县总增加人数为76107人次。东城区，朝阳区，海淀区年增长均过万。这说明在2020年北京市居民对社区长处方政策的认可和需求量上涨，增加了签约人次，减少了就诊次数，有利于疫情防控。同时要求提升慢性病管理，贯彻执行家庭医生团队服务。

2.长处方对北京市基层医疗机构医师的影响

2020年长处方签约人次上升，使得社区医师所负担的慢性病患者数量增多。社区医师应更加谨慎详尽地了解每位患者用药以及健康情况，做到不误诊漏诊。另一方面，诊疗量的总体下降，使社区医师能够更好更加全面详尽地为每一位社区患者服务。

（二）今后社区长处方工作的思考

1.北京市社区卫生服务的开展有利于避免传染

慢性病长处方的优势：社区卫生服务中心实行慢性病长处方，降低了大医院人群聚集,有利于减少疫情传播。家庭医生式服务，便于社区医师了解其签约病人的疾病史，能够更好地用药，提供更好更便利的医疗服务，尤其是对易感人群，例如老人、小孩、慢性病患者、残疾人等。

2.北京市社区卫生服务的挑战

北京市慢性病长处方政策存在的问题：随着季节和个人身体情况的变化，缺乏医师的指导，使得长处方无法及时调整药量，影响患者的身体健康。另一方面，很多患者存在多种慢性病共存的情况，需要开具多种药物,凸显合理用药的问题。

慢性病长处方服务在各区县发展不均衡。2020年度，北京市长处方签约人次上涨，但各地区涨幅不均衡。例如东城区、朝阳区、海淀区涨幅均过万。但是石景山区、房山区、顺义区、怀柔区、密云区涨幅几十至几百不等。门头沟区和通州区签约人次下降。这说明慢性病长处方服务在北京市各区县发展不均衡。

四、结论

自2015年到2019年,北京市社区卫生总诊疗量逐年增加。与2019年相比，2020年北京市社区卫生总诊疗量下降至6000万人每年/24万人每天。且北京市社区卫生服务门诊量占总诊疗量的大部分，说明社区卫生服务现阶段以门诊为主。另一方面，2020年北京市长处方签约人次同比2019年大幅上涨。东城区、朝阳区、海淀区涨幅均过万。但是，门头沟区和通州区签约人次下降。

本文发现，既有群众对社区长处方政策的认可，也暴露存在的问题。比如服务能力以及长处方政策存在潜在挑战。另一方面，北京市基层卫生服务机构的慢性病长处方政策的签约数增加，进一步说明加强医疗卫生工作下移到基层的重要性。