川骨片联合髓芯减压术治疗早期激素性股骨头坏死的临床疗效观察

周毅，陈日高，江中潮，樊效鸿

激素性股骨头坏死 (Steroid-induced osteonecrosis of the femoral head, SONFH)是骨伤科难治性疾病之一。其病理过程以局部骨细胞变性坏死，终致关节软骨塌陷及股骨头微骨折为特点。SONFH发病病因不明，临床疗效欠佳，且晚期具有很高的致残、致畸率，严重影响患者的生活质量，亦造成极大的社会负担[1,2]。目前，SONFH治疗强调早期干预，通过促进局部血管再生和骨细胞生长，改善坏死部位血供和临床症状[3]。髓芯减压术是治疗早期SONFH常见治疗方式，通过降低股内压缓解骨髓水肿，促进静脉回流，刺激病变区血管形成，同时可促进部分坏死组织排出，达到缓解缺血清除坏死灶的目的，进而延缓病情进展[4]。除现代医学外，近年来亦有学者不断发现SONFH的中医治疗优势，涌现出大量中成药及中医特色治疗[5-8]。

川骨片是成都中医药大学附属医院名老中医数十年临床使用的经验用药处方，具有独特理论优势。方中选用黄芪、白术、茯苓等益气健脾之品，辅以续断、杜仲、骨碎补、补骨脂、淫羊藿等补肾强骨，当归、红花、乳香、没药、丹参活血化瘀，诸药共用，以达益气扶正、补肾壮骨、舒筋活络之功，攻不伐正、补不滋腻，骨络疏通，气血得养而疾病缓解。临床上，川骨片联合髓芯减压术对早期SONFH有显著临床疗效。本文旨在探索川骨片联合髓芯减压术的临床疗效，为临床应用提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽选我院2019年1月至2020年1月收治128例激素性股骨头坏死患者，通过随机数字表分为对照组64例和观察组64例。对照组男性30例，女性34例，年龄60 ~76岁，平均年龄(65.95±4.17)岁，BMI (29.04±2.72)kg/m2，病程2～14个月，平均病程(9.32±0.19)个月；治疗组男性27例，女性37例，年龄62 ~78岁，平均 (66.71±4.28)岁，BMI (28.17+2.69)kg/m2，病程3～18个月，平均病程 (10.12±0.23)个月。 两组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本课题经医院伦理委员会批准，患者均知情同意。

1.2 纳入排除标准

诊断标准参考中国成人股骨头坏死临床诊疗指南（2020）[9]，纳入标准：①激素型股骨头坏死；②ARCO分期系统I、II期；③无髓芯减压术手术禁忌证；④患者签署知情同意书。排除标准：①合并严重心脑血管疾病、肝肾功能不全；②近1年内有SONFH相关手术或中药、中成药治疗；③合并风湿性关节炎、关节肿瘤等其他影响临床观察及随访的疾病；④哺乳期或妊娠期妇女。

1.3 干预方式

对照组：行髓芯减压术治疗。所有患者在麻醉满意后予以常规消毒铺巾，C臂透视下3枚直径3.0mm的克氏针于患侧大转子下方3cm处穿刺至股骨头的坏死区域内，术后3月患者患肢禁止负重。

治疗组：予川骨片联合髓芯减压术治疗。治疗组在对照组的基础上加用川骨片。川骨片为成都中医药大学附属医院院内制剂(批准文号：川药制字Z20070657)。用法：一次4粒，每日3次。药物口服时间为6月。

1.4 观察指标

术前、术后6月、1年分别进行临床随访观察。

（1）VAS评分来评估患髋疼痛程度。VAS评分0～10分，评分越高则疼痛程度越重；

（2）Harris评分评价患髋关节功能，Harris功能评分量表从疼痛、畸形、活动度、功能等方面评估患髋活动，评分越高则髋关节功能越好；

（3）MRI影像学对比观察ARCO分期变化；

（4）两组不良反映。

1.5 统计方法

采用SPSS 21.0统计软件完成统计分析。计量资料服从正态分布者以（x±s）表示，不服从者以中位数及四分位数间距表示；两组比较正态分布资料采用t检验，不服从者采用非参数检验。所有检验均为双侧检验，P＜0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前后VAS评分、Harris评分比较

所有患者均完成随访。两组患者在术前VAS评分、Harris评分差异均无统计学差异(P>0.05)。术后6月、1年随访时，两组患者VAS评分较术前均明显下降(P<0.05)，Harris评分均明显提高(P<0.05)。其中，治疗组末次随访中VAS评分、Harris评分均优于对照组(P <0.05)。

表1 两组患者VAS比较

表2 两组患者Harris评分比较

2.2 治疗前后ARCO分期比较

末次随访时，治疗组患者ARCO分期无进一步加重（见表3），对照组中6名患者ARCO分期进一步加重（见表4）。

表3 治疗组患者ARCO分期

表4 对照组患者ARCO分期

3 讨论

目前SONFH治疗方法并无统一共识，并且治疗疗效不佳。多位学者针对早期SONFH使用髓芯减压术取得一定临床疗效，但仍有很多患者出现髋关节疼痛明显、活动范围较差及远期预后不佳等情况。

中医学认为，激素性股骨头缺血性坏死与“骨痹”、“骨痿”、“骨蚀”、“髋骨痹”症状相似[10]。现代中医学将糖皮质激素归属中医“药邪”的范畴，为“纯阳”之品，易损伤肾阴肾精[11]。大剂量或长期服用糖皮质激素而致肝脾肾等脏器受损，肝肾不足，脾失健运，聚湿生痰，痰湿蕴结，流注关节，胶着粘滞，日久则痰瘀互结，阻于骨骸、经脉，筋骨失荣，骨肉不相亲，乃至骨枯髓空，发为本病。故本病病机为肝脾肾三脏亏虚为本，痰瘀互结为标[12]。治疗原则着眼于逐瘀通络、补肾壮骨，强调通补结合、标本兼顾。纵观古今医家证治理论及临床客观现实，“化痰祛瘀、补肝脾肾”的标本兼治法则已充分得到临床认可。痰瘀阻络得除，肝肾亏虚得补，邪去体安而病痛自除。

川骨片是成都中医药大学附属医院名老中医数十年临床使用的经验用药处方，目前已有大量研究证实其临床疗效确切，优势明显。方中以续断、杜仲、骨碎补补益肝肾强筋骨；以熟地黄、枸杞滋阴养血，滋养筋骨；补骨脂、淫羊霍补肾助阳，强筋骨。以黄芪补益一身之气，充养气血生化之源，推动血脉运行。白术、茯苓补益中焦，以加强水谷精微运化受纳，并布散传输于全身，避免体内水湿聚集生痰饮。三者共用，相互加强药效。以当归有补血活血，加用红花、乳香、没药、丹参共起增强活血化瘀之功效，使祛瘀生新，机体达到阴平阳秘的平衡状态。以独活、威灵仙共用起到祛风湿，舒筋活络之功，减轻临床症状。以甘草调和诸药。综观全方，其针对SONFH中医病机特点，活血化瘀、化痰止痛，补肝肾、益气血攻补兼施，使攻不伐正、补不滋腻，使骨络疏通，股骨头得到气血滋养。作者前期试验研究表明川骨片或可通过上调股骨头p-ERK1/2的表达，下调p-JNK、p-p38的表达，以促进SONFH家兔新骨形成，抑制骨破坏[13]。杨世鹏等研究显示川骨片治疗非创伤性股骨头缺血坏死明显改善患者临床症状，总有效率达到91.6%[14]。谢科等研究亦显示川骨片治疗早期股骨头坏死长期随访临床疗效显著[15]。

本研究通过川骨片联合髓芯减压术治疗早期激素性股骨头坏死，患者在症状和髋关节功能方面均有明显改善，且短期随访未见ARCO分期进一步加重。综上所述，川骨片联合髓芯减压术治疗早期激素性股骨头坏死的临床疗效确切，值得临床广泛推广。