通督调神针刺结合重复经颅磁刺激对脑梗死患者康复治疗的效果观察

牛玉莲 支颍川 李娟 吴海威 赵昕

摘要 目的：探究通督調神针刺结合重复经颅磁刺激（rTMS）治疗对脑梗死患者血小板、语言及运动能力的影响。方法：选取2019年7月至2021年2月北京市大兴区人民医院神经内科住院治疗的新发脑梗死和复发脑梗死患者112例作为研究对象，按入院顺序奇偶数分为观察组和对照组，每组56例。对照组采用内科常规治疗;观察组在对照组基础上加用通督调神针刺结合重复经颅磁刺激（rTMS）治疗，2组疗程均为4周。比较2组患者治疗后总有效率及治疗前后语言能力、Fugl-Meyer评分及血小板参数。结果：观察组、对照组的总有效率分别为92.86%和75.00%，2组比较差异有统计学意义（ P <0.05）;治疗后2组患者语言能力、Fugl-Meyer评分均显著升高（均 P <0.05），且观察组高于对照组（ P <0.05）;治疗后2组患者的血小板参数均下降（均 P <0.05），且观察者组低于对照组（ P <0.05）。结论：通督调神针刺结合rTMS对脑梗死患者疗效显著，能够有效改善患者生活能力。

关键词 通督调神;针刺;重复经颅磁刺激;脑梗死;Fugl-Meyer评分

Efficacy of Tongdu Tiaoshen Acupuncture Therapy Combined with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Rehabilitation of Patients with Cerebral Infarction

NIU Yulian1，ZHI Yingchuan1，LI Juan1，WU Haiwei1，ZHAO Xin2

（1 Department of Neurology，Beijing Daxing District People′s Hospital，Beijing 102600，China; 2 Department of Neurology，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China）

AbstractObjective： To explore the effects of Tongdu Tiaoshen acupuncture therapy combined with repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） on the platelet parameters，language ability，and movement ability in the patients with cerebral infarction. Methods： A total of 112 patients with cerebral infarction treated at Department of Neurology，Beijing Daxing District People′s Hospital were randomly assigned into an observation group（56 patients） and a control group（56 patients）.On the basis of the routine treatment in the control group，the observation group received Tongdu Tiaoshen acupuncture therapy combined with rTMS.Both treatments lasted for four weeks，and the total effective rate was compared between the two groups.Furthermore，the score of language ability，Fugl-Meyer score，and platelet parameters were compared between before and after treatments and between the two groups. Results： The total effective rate in the observation group was higher than that in the control group（92.86% vs.75.00%， P <0.05）.After treatment，the scores of language ability and Fugl-Meyer in the two groups increased（ P <0.05） and were higher in the observation group than in the control group（ P <0.05）.After treatment，the platelet parameters in the two groups decreased（ P <0.05） and were lower in the observation group than in the control group（ P <0.05）. Conclusion： Tongdu Tiaoshen acupuncture therapy combined with rTMS can improve the living ability of the patients with cerebral infarction，which is worthy of application in clinical practice.

Keywords Tongdu Tiaoshen acupuncture therapy; Repetitive transcranial magnetic stimulation; Cerebral infarction; Fugl-Meyer score

中图分类号：R245.31;R255.2 文献标识码：A  doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2022.09.022

脑梗死（Cerebral Ischemic Stroke，CIS，ICD10：8B11），又称缺血性脑卒中，是指各种脑血管病变所致脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧坏死，而迅速出现相应神经功能缺损的一类综合征，是最常见的卒中类型[1-3]。患者表现为神经功能缺失，包括语言功能障碍，偏瘫，偏盲，感觉异常，共济失调及血液系统异常，具有较高的致残率和致死率，严重危害我国人民身体健康[4-5]。作为中医学的瑰宝，针灸具有操作简单、费用低廉且效果显著的优点，对诸多脑血管病皆有作用，能够有效恢复大脑功能，近年来越来越受到临床工作者重视[6]。本研究采用通督调神针法结合重复经颅磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）治療，在CIS患者中的疗效显著，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2019年7月至2021年2月北京市大兴区人民医院神经内科住院治疗的新发脑梗死和复发脑梗死患者112例作为研究对象，按入院顺序奇偶数分为观察组和对照组，每组56例。2组患者一般资料经统计学分析，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。见表1。在我院医学伦理委员会审批通过后开展本研究（伦理审查号：20190522&24LLKYLX-1-22）。

1.2诊断标准符合中华医学会神经病学分会2015年修订的CIS诊断标准[7]，经头颅CT或MRI检查证实存在CIS病灶;通过《汉语标准失语证检查法》均确诊为布罗卡失语症[8]。

1.3纳入标准1）所有患者均行CT及MRI检查;2）无严重意识障碍和语言障碍，生命体征平稳、患者均为右利手;3）对本研究知情同意并自愿参加。

1.4排除标准1）近期接受其他CIS相关治疗或正在参与其他临床研究的患者;2）恶性肿瘤晚期患者或合并其他心、肝、肺严重系统疾病及口颜面失用的患者;3）合并脑疝或颅内活动性出血尚未良好控制者[9];4）先天智力障碍或CIS前语言功能已经受损者;5）确诊精神疾病或有自杀倾向者;6）颅内肿瘤、脑外伤、脑寄生虫及其他免疫代谢因素所致神经功能缺损者[10]。

1.5脱落与剔除标准1）中途退出研究者;2）自行停药者。

1.6治疗方法

对照组行降压、降糖、降脂、营养神经、纠正电解质紊乱、促进脑部血液循环及维持生命体征、抗血小板药物等常规治疗，疗程4周[11]。观察组在上述常规治疗基础上加用通督调神针刺结合rTMS治疗，具体方案如下：1）通督调神针刺：取穴：百会、神庭、风府、哑门、人中。百会：沿皮下平刺1寸，使局部产生酸麻重胀的感觉或放射到整个头部，捻转200次/min，每10 min行针1次，每次行针1 min。神庭：向百会方向平刺0.5～0.8寸;风府透哑门：从风府进针向下透刺哑门;人中：向上斜刺0.3～0.5寸。各穴位进针得气后留针40 min，1次/d。每周针灸6 d后休息1 d，疗程4周。2）rTMS治疗：采用经颅磁刺激仪器（Dantec Magpro，丹麦，型号：X100），使用仪器配套圆形线圈，患者治疗时调整为舒适半卧位，尽量避免头部活动，将左侧大脑半球布罗卡区对应的头皮区域作为主刺激区，刺激频率1 Hz，静息运动刺激强度阈值80%，每日刺激时间20 min，共1 200脉冲，单日治疗1次，每周治疗5 d后休息2 d，疗程4周。

1.7观察指标

1.7.1治疗前后汉语失语症检查法（Aphasia Battery of China，ABC）语言功能评分评估阅读能力、书写能力、听理解能力及复述能力，每种能力均为100分，得分越高语言功能越好。

1.7.2治疗前后Fugl-Meyer评分评估患者运动能力，各项最高分为2分，上肢33项共66分，下肢17项共34分，上下肢合计100分。评分等级及临床意义：<50分为Ⅰ级，严重运动障碍;50～84分为Ⅱ级，明显运动障碍;85～95分为Ⅲ级，中度运动障碍;96～99分为Ⅳ级，轻度运动障碍;得分越高说明运动能力越好[12]。

1.7.3血小板参数检测治疗前后真空管采集2组患者静脉血2 mL，采用全自动血液分析仪测量血小板计数（PLT）、平均血小板体积（Mean Platelet Volume，MPV）、血小板体积分布宽度（Platelet Distribution Width，PDW）等血小板参数。

1.8疗效判定标准

参照2014年中华医学会神经病学分会诊疗指南并结合文献[13-14]，以疗效指数判定疗效等级：无效为疗效指数小于17%;有效为疗效指数为17% ～46%;显效为疗效指数在46% ～90%;痊愈为疗效指数大于90%。疗效指数=（治疗前Fugl-Meyer评分-治疗后Fugl-Meyer评分）/治疗前Fugl-Meyer评分×100%。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。

1.9统计学方法

采用SPSS 21.0统计软件进行分析。疗效采用频数表示，使用秩和检验进行统计;阅读能力、书写能力、听理解能力、复述能力、运动能力、PLT、MPV、PDW采用均数±标准差（  ±s ）表示，组内比较采用配对样本 t 检验，组间比较采用独立样本 t 检验。以 P <0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1疗效

观察组的总有效率为92.86%，对照组的总有效率为75.00%，差异有统计学意义（ Z =-3.89， P <0.01）。见表2。

2.2语言能力

治疗前，2组患者的阅读能力、书写能力、听理解能力、复述能力差异无统计学意义（均 P >0.05）;治疗后，2组患者的阅读能力、书写能力、听理解能力、复述能力在治疗后均上升，差异有统计学意义（均 P <0.05）;观察组患者的各指标优于对照组，差异有统计学意义（均 P <0.05）。见表3。

2.3Fugl-Meyer评分比较

治疗前，2组患者的Fugl-Meyer评分差异无统计学意义（ P >0.05）;治疗后，2组患者的Fugl-Meyer评分在治疗后均上升，差异有统计学意义（均 P <0.05）;观察组患者的Fugl-Meyer评分明显高于对照组，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表4。

2.4血小板参数比较

治疗前，2组患者的PLT、MPV和PDW差异无统计学意义（均 P >0.05）;治疗后，2组患者的PLT、MPV和PDW在治疗后均下降，差异有统计学意义（均 P <0.05）;观察组血小板参数明显低于对照组，差异有统计学意义（均 P <0.05）。见表5。

3讨论

CIS临床上分为动脉硬化性血栓形成性CIS、脑栓塞及腔隙性CIS。CIS后并发症多，患者自理能力差，生命质量低下。据陈丽娟[15]报道，通督调神针刺对脑卒中疗效显著，本研究在此基础上联合rTMS治疗，进一步探究其对CIS患者语言、运动及血小板参数的影响。

“脑为元神之府”，中医学认为元神被侵犯则百病皆现，故CIS后易发诸多严重并发症。CIS属于“卒中”“中风”“偏枯”“半身不遂”“痴呆”等范畴[16-17]，其病因病机与肾、心等脏腑功能联系紧密，“督脉者”可“贯脊属肾”同时又“入脑络”“上贯心”，故督脉可以通过足太阳膀胱经连于各相关脏腑背俞穴，调节腑脏整体功能，内化阴阳，从而修善元神之府。本研究采用的通督调神针刺法，其行针刺激主要在督脉，通过激发督脉综合调理作用治疗CIS患者，研究结果发现针灸结合rTMS治疗的观察组总有效率显著高于对照组的总有效率，差异有统计学意义。通督调神针通过刺激督脉，醒脑提神，以养藏神之所，纠正脑窍闭阻及神明失用;作用于心肾，调节心气、肾气，加速血气之周流，舒展清阳之气，缓解气虚血滞。另外观察组还采用辨证取穴原则，加入曲泉、膻中、太溪、肝俞、肾俞、丰隆及血海等穴位，对肝郁、肾亏、痰湿及血气损耗的患者对症治疗，调和其阴阳，转化其正邪，平衡其寒热，有针对性地综合作用于CIS的不同辨证分型[18]。通督调神针刺可以通过多个途径，多重作用恢复脑功能，提高治疗有效率[19]。

CIS侵犯大脑语言中枢或相关语言区域后，可导致患者后天获得性语言功能障碍，表现为阅读、书写、理解、听力及复述能力下降或丧失[20]。本研究语言功能评分显示：治疗后2组语言功能都有上升，但观察组明显高于对照组，2组差异有统计学意义。一方面通督调神针根据“病变在脑，首取督脉”为主要治疗方针，调节督脉可以改善脑内气血，促进脑内血液循环，提高语言能力。针刺所选主穴百会、人中及神庭，都是与語言区紧密相关的重穴。百会穴居巅顶，为百脉汇聚之所，贯达全身，穴属阳性，阳中寓阴，刺激该穴具有通督定痫，运化髓海的功效;人中也属督脉，为手、足阳明督脉之会，地部经水为其主要气血物质，具有分流督脉经水，调达脉络通畅的功效;神庭又名发际，是头部重要督脉穴位，穴周有额神经分支及额动、静脉分支，具有醒脑开窍，清头散风之功效。诸穴直接或间接作用于大脑语言中枢，调节大脑功能，改善语言功能障碍，这与周亮等[21]研究结果相似。同时，本研究在患者病情稳定后还加入了rTMS辅助治疗，以线圈产生高磁通量的磁场无衰减穿透颅骨，刺激神经元兴奋，从而促进大脑语言功能的恢复，改善患者多种临床症状。通督调神针刺联合rTMS治疗产生协同作用，有效预防和改善CIS患者语言功能障碍，提高了患者沟通表达能力，减轻了家属及医生的负担。

本研究重点关注CIS后患者运动能力，并采用Fugl-Meyer评分法评估2组患者运动能力差异，结果显示观察组患者Fugl-Meyer评分显著高于对照组，差异有统计意义。分析其原因主要有以下3点：1）通督调神针纠正阳亢化风，修养劳倦内伤，对因食肥甘、饮酒浆而损伤的脾胃功能也有作用，使内腑湿浊化热、通经达脉、调节情志、平乱气血;2）通督调神针纠正肝失调达、顺畅气机，避免气郁化火与阳亢化风向煽，风火共济逆犯元神;3）通督调神针纠正风痰淤血，化解痰浊血瘀，减缓肝风上窜及外风携领内风、风夹瘀痰、侵犯经络、虚损脑脉[22]。rTMS作为脑梗死康复的一种新方法，可以通过刺激脑部神经细胞，调节病变区域的皮质兴奋性，促进神经可塑性蛋白质分泌，改善大脑皮质代谢及病灶局部血流量，提高患者脑部认知功能相关区域的神经活动强度。rTMS方法使用磁能以非侵入性方式诱导底层大脑皮质的兴奋性变化，并可以诱导持久的神经可塑性变化，TMS产生一个时变磁场，该磁场垂直于刺激线圈流动，然后在下面的皮质组织中感应出通常平行于线圈的电流，不同的刺激频率对大脑皮质活动的影响不同，高频（>5 Hz）刺激兴奋局部神经元，低频（<1 Hz）则起抑制作用。研究结果还显示，观察组血小板参数明显低于对照组。通督调神针刺可以刺激大脑皮质，影响造血系统相关递质及细胞因子的表达，使巨核细胞脱落的小块胞质体积减小，数量减少。同时通过调节血小板生成时间，降低其体积分布宽度，减少异形的超大血小板及微小血小板含量[23]。血小板主要参与凝血第一阶段，通督调神针抑制血小板亢进，降低其过强的凝栓作用，减小颅内血栓再发的风险，改善患者CIS预后。

但是，本研究样本量尚少，且评分指标也可能受到主观因素的干扰，对研究结果产生偏差，下一阶段将会扩大样本量，增加仪器检测指标如血清细胞因子等，为通督调神针刺结合重复经颅磁刺激治疗CIS应用于临床提供更多数据支撑。

综上所述，通督调神针刺可以通过多层次、多途径治疗CIS及其并发症，联合运用rTMS可以提高患者语言及运动能力，降低CIS灶扩大风险，减轻患者及家属负担，为治疗CIS提供了新的思路与方法，值得临床进一步细化研究及推广应用。

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（2021-11-29收稿本文編辑：魏庆双）

基金项目：国家自然科学基金青年项目（81701779）作者简介：牛玉莲（1982.10—），女，硕士研究生，主治医师，研究方向：rTMS对脑功能的调控，E-mail：nyl2014@163.com