计算法和梯度法测量AC/A在不同眼位中的应用比较

唐 敏，杨士睿，徐宝增，李文华，雷玉琳

0引言

双眼为了能够清晰持久的注视目标，需要眼睛调节和集合的联动效应来发挥作用。调节性集合与调节的比值(accommodation convergence to accommodation ratio, AC/A)能够用来表示这两者之间的关系。Morgan等报告AC/A的正常范围是3～5[1]，是目前公认的用于诊断视功能异常的标准范围。随着临床检测方法不断完善，许多研究发现，同一测试者由于使用检查方法的不同，测得的数值存在统计学差异[2-4]。因此在临床检查过程中，不能仅靠单一的方法做出判断。目前关于AC/A值的研究还比较少，本研究通过最常用的临床方法：梯度法和计算法，回顾分析这两种方法测得的AC/A在不同眼位中的差异，希望能够为眼视光人员在临床工作中提供更加准确的选择。

1对象和方法

1.1对象回顾性研究。收集2020-12/2021-10于我院就诊的近视患者127例。纳入标准：年龄18～25岁；屈光参差<1D。排除眼部有其他器质性病变、显性斜视和弱视的患者。患者均签署知情同意书，本研究通过济南明水眼科医院医学伦理委员会审查。

1.2方法

1.2.1一般检查检查眼前节、眼底、眼球运动，主客观验光检查。

1.2.2视功能检查使用综合验光仪，在被检者屈光不正完全矫正的基础上进行检查：(1)Worth四点，利用综合验光仪上的红绿分视法；(2)立体视检查，随机点立体视锐度检查；(3)隐斜眼位，Von Graefe法测量联合遮盖-去遮盖，遮盖时间3～5s，测量近距40cm和远距5m处的水平隐斜量；(4)计算法AC/A，公式=PD+(Δ近距-Δ远距)/D,PD代表瞳距(电脑验光仪测量),单位cm;D代表看近40cm时需要的调节量2.5D,外隐斜用”-”表示,内隐斜用”+”表示。梯度法AC/A，在近距40cm处测得隐斜眼位Δ1,+1.00D镜片放松调节测得隐斜眼位Δ2,比较两者隐斜的变化量，公式=(Δ2-Δ1)/1，得到梯度法AC/A；(5)正负相对调节，球镜法；(6)调节反应BCC，用融合交叉柱镜测量；(7)集合近点NPC，移近法；(8)单眼调节幅度AMP，移近法。

1.2.3诊断标准根据近距隐斜分组：参考《双眼视觉学》[5]，正视组隐斜度范围-6△～+1△(BI表示为“-”，BO表示为“+”)，<-6△为外隐斜组，>+1△为内隐斜组。

2结果

2.1人群基本特征纳入近视患者127例。其中男73例，女54例，年龄20.58±2.28岁，等效球镜度-5.09±1.86D，视力(LogMAR)0.00±0.01。远距5m的隐斜度为0.00△(-1.00△,1.00△)，近距40cm的隐斜度为-4.00△(-8.00△,-2.00△)。PD为6.30±0.30cm。计算法AC/A为4.61±1.59,梯度法AC/A为3.34±1.01，两者比较差异有统计学意义(P<0.01)，计算法AC/A的值大于梯度法AC/A。

2.2计算法和梯度法AC/A两种方法在相同眼位中的比较内隐斜组38例，正视组48例，外隐斜组41例。对相同眼位组中的两种检查方法比较发现，外隐斜组的计算法和梯度法AC/A比较差异无统计学意义(t=0.51，P=0.61)；内隐斜组和正视组两种方法比较，差异均有统计学意义(t=10.55，P<0.01；t=9.87，P<0.01)，计算法均大于梯度法AC/A，见表1。

2.3同一种方法测得的AC/A在不同眼位中的比较计算法AC/A在不同眼位组中差异有统计学意义(F=111.41,P<0.01)，内隐斜组AC/A值最高且高于标准范围，外隐斜组最低。梯度法AC/A在不同眼位组中差异有统计学意义(F=12.08,P<0.01)，内隐斜组AC/A值最高，但在标准范围内，外隐斜组最低，见表1，图1。

表1 计算法与梯度法在不同眼位中测量AC/A的比较

图1 不同眼位计算法AC/A和梯度法AC/A的比较。

2.4各隐斜组远距和近距及近远距隐斜差与瞳距PD的比较近、远距隐斜度各眼位组比较，差异均有统计学意义(P<0.01)。近远距隐斜差在各眼位组中差异有统计学意义(F=41.56,P<0.01),外隐斜组隐斜差最大，内隐斜组隐斜差最小。瞳距、等效球镜度在各眼位组中差异均无统计学意义(P=0.55、0.14)，见表2。

表2 不同眼位组中近远距隐斜度比较

3讨论

人眼为了能够清晰持久地看清物体，需要调节和集合的协调作用来维持双眼单视。瞳孔缩小、调节和集合的视近三联动反映了调节和集合的关系，在看近时眼睛动用调节看清目标，集合使清晰的物像成像在视网膜对应点上。AC/A指每单位调节引起的调节性集合和调节的比值，是目前最常用的反映两者关系的数值，常用于斜视病因和类型的确定、双眼视功能异常的分析和近视发生发展的预测等[6-9]。

AC/A的测量方法包括刺激性和反应性，因景深和焦深的存在，调节反应量常小于调节刺激量，但受检查仪器的限制，临床工作中通常只检查刺激性AC/A。计算法和梯度法是两种最常用的刺激性AC/A的检查方法。计算法AC/A又叫隐斜法，运用远距注视到近距注视的隐斜变化量来表示，只需要远近距隐斜眼位和瞳距即可。梯度法AC/A通过附加正镜片或负镜片改变调节刺激引起调节性集合的改变而测得的。Jackson等[10]的研究发现无论是通过刺激还是放松调节的方法测得的梯度法AC/A都比计算法AC/A的值低。崔鹏云等[11]对57名大学生采用隐斜法和40cm梯度法+1.00D测量AC/A的均值分别是6.12、3.38，其中梯度法+1.00D与本研究梯度法+1.00D获得的平均值3.34结果相似，而本研究得到的计算法AC/A均值为4.61，更接近标准值。我们推测这可能是由于Von Graefe法联合遮盖去遮盖测量隐斜度时，遮盖时间不一致导致的，本研究遮盖时间约3～5s，相较于其他研究的1～2s，遮盖时间更长，能够充分打破双眼企图融像机制，隐斜度趋向外偏，因此AC/A值较其他研究偏低[12-13]。集合包括张力性集合、调节性集合、近感知性集合和融像性集合，棱镜分离联合遮盖打破了融像性集合的参与，视标由5m处移至近距40cm处诱发近感知性集合参与[14-15]。梯度法在检查过程中距离不发生改变，近感知性集合不变。因此，计算法AC/A普遍大于梯度法AC/A可能是因为近感知性的集合参与导致的。

本研究发现计算法AC/A随着隐斜度向外偏斜的增加呈现降低趋势，内隐斜组的计算法AC/A值最大，外隐斜组计算法AC/A值最小，虽然梯度法AC/A也随向外偏斜的隐斜度增大而降低，但各组之间的变化较计算法波动小。而且通过对不同眼位组中计算法和梯度法AC/A的比较发现，内隐斜和正视组中的计算法AC/A要大于梯度法AC/A。因为计算法AC/A是由近远距隐斜、集合需求和瞳距共同决定的，集合需求相同，不同眼位组瞳距无统计学差异，近远距隐斜差在内隐斜中正值更大负值更小可能是造成计算法AC/A偏高的原因，在外隐斜中负值更大正值更小，AC/A偏低。von Noorden等[16]在24例近远距隐斜差大于10△的内斜视患者研究中发现，计算法AC/A偏高，而梯度法正常。Havertape等[17]认为近距斜视度大于远距可能是因为在内斜患者中近距张力性集合增加导致的。Wright发现散开过度型的间歇性外斜视近远斜视度差别的原因可能是高AC/A或者近感知性集合增加导致[18]。但上述研究均未涉及对不同眼位近远斜视差的比较，我们推测不同眼位中的近远隐斜差异除调节性集合影响外，可能是由于近距张力性集合改变或者近感知性集合不同引起的。本研究中内隐斜组的梯度法AC/A的值没有明显偏高，因此对于近距表现为内隐斜的患者来说，高的计算法AC/A值可能会使他们被错误地诊断为集合过度[19]。对于近距梯度法AC/A来说，由于注视视标的距离不发生改变，近感知性集合和张力性集合不发生改变，只有调节性集合发生变化，且附加正镜使调节放松，调节滞后量减少，调节反应更加准确[20]。

总之，梯度法AC/A与计算法AC/A相比更加准确，尤其是对内隐斜和正视的患者来说，在临床检查过程中更推荐使用梯度法测量AC/A。本研究的局限性：仅比较了两种常用的方法，在未来的研究可以涉及更多临床方法，如同视机法、远距梯度法及附加不同镜片梯度法与计算法AC/A的比较，来探究各方法在不同眼位中的差异。