排脓散加减方治疗血脉瘀阻型糖尿病足溃疡的疗效观察

吴俊伟， 郭叙喜，2， 叶仁群，2， 熊思明， 陈敏静

（1.广州中医药大学第七临床医学院，广东深圳 518100；2.深圳市宝安区中医院内分泌科，广东深圳 518100）

糖尿病是一组以慢性高血糖为特征的疾病。随着我国城市化进程加快、人口老龄化、人们生活方式的改变，糖尿病的患病率持续上升。截至2017年，我国糖尿病患病率已从1980年的0.67%上升至11.2%[1]。糖尿病足是糖尿病的慢性并发症之一，是糖尿病患者下肢远端神经异常及不同程度的周围血管病变导致的足部溃疡、感染和（或）深层组织破坏[2]。据统计，我国50岁以上的糖尿病患者糖尿病足发病率高达8.1%[3]。糖尿病足溃疡作为糖尿病足最常见的临床表现，若得不到及时的治疗，可进展至坏疽、截肢甚至死亡[3]。目前，糖尿病足溃疡的治疗主要包括控制血糖、抗感染、伤口清创以及清创后对创面进行修复[4]。中医药在治疗糖尿病足溃疡方面疗效确切[5]。本研究主要观察排脓散加减方治疗血脉瘀阻型糖尿病足溃疡的临床疗效，现将研究成果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组收集2020年5月至2021年5月就诊于宝安区中医院内分泌科门诊及住院部的血脉瘀阻型糖尿病足溃疡患者，共40 例。其中，男22例，女18例。根据就诊先后顺序，使用随机数字表将患者随机分为对照组和观察组，每组各20例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 （1）糖尿病诊断依据1999年世界卫生组织（WHO）颁布的糖尿病诊断标准：糖尿病症状（烦渴多饮、多尿和难以解释的体质量下降）加上随机血糖≥11.1 mmol/L 或空腹血糖≥7.0 mmol/L或糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L；对于无症状、仅一次血糖值达到标准者，须在另一天复查核实。（2）糖尿病足诊断依据《中国糖尿病足防治指南（2019版）》[3-4]中对于糖尿病足的定义进行诊断：即糖尿病患者踝关节以远的皮肤及其深层组织破坏，常合并感染和（或）下肢不同程度的动脉闭塞症，严重者累及肌肉和骨组织。糖尿病足Wagner分级标准见表1。

表1 糖尿病足Wagner分级标准Table 1 Wagner grading criteria of diabetic foot ulcer

1.2.2 中医诊断标准 根据《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]，拟定血脉瘀阻证的诊断标准：①下肢麻木、疼痛，痛有定处，状如针刺，夜间更甚；②局部皮色紫黯或有瘀斑；③趺阳脉搏动减弱或消失；④舌暗红或有瘀斑，脉弦涩。满足以上4项者予以诊断。

1. 3纳入标准①符合糖尿病足的西医诊断标准，并且Wagner 分级属2 级；②符合血脉瘀阻证的中医诊断标准；③18 岁＜年龄＜75 岁；④依从性好，能够配合治疗和观察；⑤近3个月未使用过其他可能影响研究结果的药物；⑥自愿参加本研究并签署了知情同意书的患者。

1.4 排除标准①不符合上述纳入标准的患者；②有严重肝、肾功能不全的患者；③其他疾病所导致的足部溃疡患者；④妊娠期及哺乳期妇女；⑤近1个月发生糖尿病急性并发症，如糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等的患者；⑥依从性差，无法配合相关检查或未遵医嘱服药的患者；⑦过敏体质或对本试验药物过敏和不能耐受的患者；⑧合并有心、脑、肝、肾等严重原发性疾病的患者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 给予糖尿病足内科基础治疗及创面治疗。（1）糖尿病足内科基础治疗：①健康宣教：包括指导饮食、戒烟、戒酒等；②严格控制血糖：通过口服药物、皮下注射胰岛素的方式使血糖控制达标；③抗感染：经验性使用抗生素治疗或根据分泌物细菌培养及药敏结果选用敏感抗生素。（2）创面治疗：①首次就诊时，通过物理清创将创面及创面周围所有坏死组织进行清除；②清创完毕后，对伤口进行消毒，使用无菌敷料覆盖并固定；③定期对创面进行评估及换药，必要时重复进行清创术。疗程为4周。

1.5.2 观察组 在对照组的基础上给予排脓散加减方治疗。方药组成：枳实30 g、白芍30 g、桔梗10 g、川芎10 g、牛膝10 g、黄芪10 g、水蛭5 g。上述中药由深圳市宝安区中医院提供并统一使用煎药机煎煮。每日1剂，煎取200 mL，分早晚2次温服，每次100 mL。疗程为4周。

1.6 观察指标①观察2 组患者治疗前后创面面积的变化情况，并根据公式计算创面愈合率。计算公式：创面愈合率=（治疗前创面面积－治疗后创面面积）/治疗前创面面积×100%。②观察2 组患者治疗前后血清C 反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）、肿瘤坏死因子α（TNF-α）水平的变化。③观察2 组患者治疗前后患侧踝肱指数（ABI）的变化情况，若患肢无法配合测量则以健侧代替。④观察2 组患者治疗前后中医证候积分的变化情况，按照症状的有无及程度的轻、中、重分别计为0、2、4、6分，具体评分细则见表2。⑤观察2组患者不良反应发生情况及治疗前后血常规、肝功能、肾功能的变化情况，以评价2组治疗方案的安全性。

表2 血脉瘀阻型糖尿病足溃疡中医证候评分细则Table 2 Scoring criteria of TCM syndromes between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type

1.7 疗效判定标准参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[6]，根据中医证候积分减少率及创面愈合率进行疗效评价。釆用尼莫地平法计算中医证候积分减少率：中医证候积分减少率=（治疗前总积分－治疗后总积分）/治疗前总积分×100%。临床治愈：中医证候积分减少率≥80%且创面愈合率≥90%；显效：中医证候积分减少率和创面愈合率均≥60%；有效：中医证候积分减少率和创面愈合率均≥30%；无效：中医证候积分减少率和（或）创面愈合率＜30%。总有效率=（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%。

1.8 统计方法应用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料（均符合正态分布和方差齐性要求）用均数±标准差（±s）表示，组内治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，等级资料组间比较采用秩和检验。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较观察组20例患者中，男11 例，女9 例；年龄为（58.65 ± 6.60）岁；糖尿病病程为（6.95±2.58）年；糖化血红蛋白（HbA1c）为（7.96±1.12）%；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）为（3.38±0.63）mmol/L。对照组20例患者中，男11例，女9 例；年龄为（62.40 ± 6.68）岁；糖尿病病程为（7.10±1.97）年；HbA1c 为（8.10±1.09）%；LDL-C为（3.46 ± 0.30）mmol/L。2 组患者的性别、年龄、糖尿病病程、HbA1c、LDL-C水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2 组患者治疗前后创面面积和创面愈合率比较表3结果显示：治疗前，2组患者的创面面积比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗4 周后，2 组患者的创面面积均较治疗前明显缩小（P＜0.05），且观察组对创面面积的缩小作用明显优于对照组，同时其创面愈合率明显高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组血脉瘀阻型糖尿病足溃疡患者治疗前后创面面积和创面愈合率比较Table 3 Comparison of pre-and post-treatment wound area and wound healing rate between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type （±s）

表3 2组血脉瘀阻型糖尿病足溃疡患者治疗前后创面面积和创面愈合率比较Table 3 Comparison of pre-and post-treatment wound area and wound healing rate between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type （±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组比较

组别观察组对照组例数/例20 20创面面积/cm2治疗前8.75±1.42 9.59±1.96创面愈合率/%64.90±13.60②53.70±15.02治疗后3.02±1.14①②4.42±1.65①

2. 3 2组患者治疗前后血清CRP、IL-6、TNF-α水平比较表4 结果显示：治疗前，2 组患者血清CRP、IL-6、TNF-α水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗4周后，2组患者血清CRP、IL-6、TNF-α 水平均较治疗前下降（P＜0.05），且观察组对血清CRP、IL-6、TNF-α水平的下降作用均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组血脉瘀阻型糖尿病足溃疡患者治疗前后血清CRP、IL-6、TNF-α水平比较Table 4 Comparison of serum CRP，IL-6 and TNF-α levels between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type before and after treatment （±s）

表4 2组血脉瘀阻型糖尿病足溃疡患者治疗前后血清CRP、IL-6、TNF-α水平比较Table 4 Comparison of serum CRP，IL-6 and TNF-α levels between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

组别观察组对照组例数/例20 20 CRP/（mg·L-1）治疗前22.12±3.50 21.37±3.56治疗后8.20±1.00①②9.20±1.20①治疗后8.32±1.65①②10.73±2.11①IL-6/（pg·mL-1）治疗前16.00±2.70 15.30±3.40治疗后8.40±1.40①②10.0±2.1①TNF-α/（pg·mL-1）治疗前16.10±3.00 17.20±3.20

2.4 2 组患者治疗前后ABI比较表5 结果显示：治疗前，2组患者的ABI比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗4周后，2组患者的ABI 均较治疗前升高（P＜0.05），且观察组对ABI的升高作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表5 2组血脉瘀阻型糖尿病足溃疡患者治疗前后踝肱指数（ABI）比较Table 5 Comparison of ABI between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type before and after treatment （±s）

表5 2组血脉瘀阻型糖尿病足溃疡患者治疗前后踝肱指数（ABI）比较Table 5 Comparison of ABI between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type before and after treatment （±s）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后0.86±0.08①②0.77±0.09①组别观察组对照组例数/例20 20治疗前0.74±0.10 0.74±0.09

2.5 2组患者治疗前后中医证候积分比较表6结果显示：治疗前，2 组患者的中医证候积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗4 周后，2 组患者的中医证候积分均较治疗前下降（P＜0.05），且观察组对中医证候积分的下降作用明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2组血脉瘀阻型糖尿病足溃疡患者治疗前后中医证候积分比较Table 6 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type before and after treatment （±s，分）

表6 2组血脉瘀阻型糖尿病足溃疡患者治疗前后中医证候积分比较Table 6 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type before and after treatment （±s，分）

①P＜0.05，与治疗前比较；②P＜0.05，与对照组治疗后比较

治疗后9.90±2.71①②14.30±3.39①组别观察组对照组例数/例20 20治疗前26.90±3.14 26.50±2.23

2.6 2组患者临床疗效比较表7结果显示：治疗4周后，观察组的总有效率为95.0%（19/20），对照组为85.0%（17/20），组间比较（秩和检验），观察组的疗效明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表7 2组血脉瘀阻型糖尿病足溃疡患者临床疗效比较Table 7 Comparison of clinical efficacy between the two groups of diabetic foot ulcer patients with vessel obstruction of blood stasis type [例（%）]

2.7 安全性评价治疗过程中，2 组患者均无不良反应情况发生，且2组患者治疗前后血常规、肝功能、肾功能等安全性指标均无明显异常变化。

3 讨论

糖尿病足溃疡作为最常见的糖尿病足表现，中位愈合时间长达12周[7]。如何有效促进糖尿病足溃疡愈合是临床上的一大难题。中医药治疗糖尿病足溃疡疗效确切，可通过促进血管新生、改善肢体血流、降低胰岛素抵抗等机制促进糖尿病足溃疡的愈合[5]。根据患者的溃疡、疼痛、坏疽等症状，糖尿病足可归属于中医学的“脱疽”“脉痹”“血痹”等范畴。中医认为，糖尿病足的核心病机在于气血凝滞、经脉痹阻，并且具有“腐肉难去、新肌难生”的特点[8]。排脓散记载于《金匮要略》：“排脓散方，枳实十六枚，芍药六分，桔梗二分，上三味，杵为散。取鸡子黄一枚，以药散与鸡黄相等，揉和令相得，饮和服之，日一服。”排脓散在《金匮要略》中仅记载了其组成而未见其证候，后世医家多以方测证，认为该方具有行气散瘀，养血活血之功[9]。本研究所用方剂选取排脓散中的枳实、白芍、桔梗3味药为主药，方中枳实破气行滞、桔梗行气排脓，两者共行气分之滞；白芍主入血分，配以枳实可行血分之滞；三药合用，共奏行气血、通经络的作用；同时，加用川芎、牛膝、黄芪、水蛭等以加强行气血、通经络和托毒排脓之功效。现代药理证明，枳实、芍药、桔梗的活性成分均有抗炎作用，并且以排脓散的方式组方时抗炎效应最强[10-11]。此外，白芍中的有效成分还具有改善血流、抗血栓的作用[12]。而有效的抗炎、改善下肢动脉病变可促进糖尿病足溃疡愈合[13-14]。

感染、下肢血管病变是影响糖尿病足溃疡预后的主要因素[15]。据统计，至少40%的糖尿病足溃疡患者就诊时已经发生了感染[16]。由于糖尿病患者处于慢性高血糖状态，机体免疫能力失调，一旦足部发生感染，病情将迅速进展，若不及时干预会增加患者截肢的风险，甚至导致死亡[17]。慢性的炎症反应和过多的炎症因子会导致创面延迟愈合甚至不愈合[18-19]。而有效的抗炎、抗感染可有效治疗糖尿病足[13]。除了感染外，下肢血管病变也与糖尿病足溃疡难愈合相关[15]。下肢动脉病变的发病率在糖尿病患者中明显增高[4]，超过一半的糖尿病足溃疡患者存在下肢动脉病变[14]。下肢动脉病变可导致糖尿病足溃疡愈合延迟，甚至导致患者出现下肢缺血、坏死[20]。踝肱指数（ABI）是目前用于评估下肢动脉血流情况客观且简单的手段之一。研究表明，ABI 与糖尿病足溃疡的严重程度密切相关[21]。ABI 越低，表明患者下肢动脉病变越严重，创面愈合能力越差[22]。早期诊断及治疗下肢动脉病变可促进糖尿病足溃疡愈合，减少截肢的发生[14]。

本研究结果显示，观察组的创面愈合率、总有效率均优于对照组（P＜0.05）；同时，观察组在改善患者中医证候积分、ABI及降低血清炎症因子CRP、IL-6、TNF-α 水平方面均明显优于对照组（P＜0.05），且在研究过程中所有患者均未出现明显的不良反应，具有较高的安全性。表明排脓散加减方可有效促进糖尿病足溃疡愈合、改善患者临床症状，其作用机制可能与减轻炎症反应、改善下肢血流相关。但由于本研究的样本量较少，观察时间较短，故其确切的疗效仍有待多中心、大样本、高质量的临床研究加以证实，同时，其具体作用机制也有待进一步的深入研究。